Консервативно лечение и профилактика на остро възпаление на средно ухо

Брой 1/2010

Проф. Кунчо Кунев,
началник УНГ клиника в УМбАЛ „Царица Иоанна“ ИСУЛ
проф. Румен Бенчев
началник УНГ клиника в МВР болница

Острите възпалителни заболя­вания на средното ухо (ОВСУ) засягат предимно детската възраст, породи което проблемът с тяхното лечение е особено актуа­лен. По този повод в редица страни в Америка и Европа бяха създадени препоръки за онтибоктериолнато терапия и профилактика на ост­рите средни отити. На базата на тези препоръки и съобразяване с актуалната за България микробиологична обстановка е направен кон­сенсус за лечение и профилактика на тово заболяване, които има за цел да уеднакви подхода кьм острия отит на розличните етапи от неговото лечение.
Препоръките за лечение се отнасят за неусло>кнени случаи но ОВСУ при деца на възраст от 2 месеца до 12 години без признаци или симптоми на системно заболяване, което не е свързано със средното ухо. Те би трябвало да се прилагат само при деца без съпътстващи заболявания, които могат да променят естествения ход на ОВСУ. При съставяне на настоящите препоръки за лечение на ОВСУ като базисен документ са използвани препоръките за диагноза и лечение на ОВСУ на Американската Академия на педиотрите и Амери­канската Академия на семейните лекари (AAP/AAFP) от 2004 година.

Препоръки за лечение на ОВСУ

Няколко са основните препоръки за лечение на ОВСУ:
♦ диагностициране на ОВСУ;
♦ повлияване на болката;
♦ антимикробно лечение незабавно или отложено във времето (до 48-72 часа) начало на антибиотичната терапия;
♦ преоценка на диагнозата на ОВСУ и назначеното лечение при липса на повлияване от антимикробна началната терапия;
♦ превенция на ОВСУ чрез намаление на рисковите фактори.

Антимикробно лечение на ОВСУ подходи

Съществуват два подхода за ле­чение на ОВСУ:
♦ наблюдение без антимикробна терапия за 48 до 72 часа подход „наблюдение и изчакване“ (watch and wait option);
♦ незабавно начало на антимикробната терапия.
Подходът „наблюдение и изчаква­не“ при ОВСУ бе въведен през 2004 г. от Американската академия на педиатрите и Американската ака­демия на семейните лекари (ААР/ AAFP). Основната цел бе да се ограничи свръхупотребата на антибиотици при ОВСУ чрез насърчаване на рационалната им употреба в условията на увеличаваща се антибиотична резистентност и разходи за лечение. Основания за този подход даваха данните, че при 61% от слу­чайте на ОВСУ симптомите намаляват през първите 24 часа и при около 75 % напълно отзвучават в рамките на 7 дни бе антибиотично лечение1.

Решението кой от двата подхо­да да бъде приложен се основава на комбинация от няколко фактора:
♦ възраст на детето децата се разделят на три групи:
1) до 6-месечна възраст;
2) от 6-месечна до 2-годишна въз­раст;
3) на и над 2-годишна възраст;
♦ сигурност на диагнозата диа­гнозата ОВСУ се приема за сигурна при наличието на следните три критерии:
1) внезапно начало;
2) признаци за наличие на течност в средно ухо;
3) признаци и симптоми на възпа­ление на средното ухо.
♦ тежест на протичане на забо­ляването протичането на заболяването е тежко при наличие на средна до силно изразена болка в ухото и/или температура 39°С;
♦ възможност за проследяване хода на заболяването.

При деца под 6-месечна възраст, дори при липса на сигурна диагноза, се препоръчва незабавно започване на антимикробна терапия поради наличието на увеличен риск от тежко протичане на заболяването.
При деца на възраст между 6 ме­сеца и 2 години начална антимик­робна терапия се започва само при сигурна диагноза или тежко проти­чане на заболяването. А при деца над 2-годишна възраст началната антимикробна терапия е показана само в случаите на сигурна диагноза в комбинация с тежко протичане на заболяването. Прилагането на под­хода „наблюдение и изчакване“ се ограничава само до здрави деца на възраст между 6 месеца и 2 години с нетежко протичане на заболява­нето и несигурна диагноза, както и до деца над 2-годишна възраст без тежко протичане на заболяването или несигурна диагноза.
Препоръките за избор на подход при лечение на ОВСУ на база на възрастово разделение и отчитащи тежестта на заболяването и сигурността на диагнозата:
Подходът „нападение и из­чакване“, дори когато е съобразен с възрастта на детето, сигурността на диагнозата и тежестта на протичане на заболяването, е приложим само в случаите, когато е възможно проследяване състоянието на детето и започване на антимикробна терапия при персистиране на симптоматиката или нейното влошаване. Съдействието от страна на родителя/настойника е основен фактор за осъществяване на начална терапия без анти­биотик.

Препоръчват се няколко варианта на поведение:
♦ провокирано от родителя посе­щение и/или телефонно обаждане
– место срещани заболявания
– възраст
Сигурна диагноза
Несигурна диагноза
6 месеца Антимикробна терапия Антимикробна терапия 6 месеца до 2 годины I Антимикробна терапия – Антимикробна терапия при тежко протичане; – Подход „наблюдение и изчакване“ при нетежко протичане; 2 години
– Антымикробна терапыя пры тежко протичане;
– Подход „наблюдение и изчакване“ при нетежко протичане
Подход „наблюдение и изчакване“ при нетежко протичане

ПРЕПОРЪКИ ЗА НАЧАЛНА АНТИМИКРОбНА ТЕРАПИЯ ИЛИ „НАБЛЮДЕНИЕ И ПРИ ДЕЦА С ОВСУ

на лекуващия лекар при влошаване иди липса на подобрение на състоянието на детето след 48 до 72 часа;
♦ предварително уговорено посе­щение при лекуващия лекар 48 до 72 часа след първичното посещение;
♦ рутинно телефонно обаждане с цел проследяване на състоянието на детето 48 до 72 часа след пър­вичното посещение;
♦ предписване на антибиотик при първичното посещение, кат о неговото приложение е ограничено само в случай, че заболяването не се подобри в рамките на 48 до 72 часа.
Една от изброените по-горе стра­тегии на поведение трябва да бъде избрана от лекуващия лекар въз ос­нова на:
♦ наличие/и надеждност на родител/настойник, който да осъществи обективно проследяване състо­янието на детето и своевременно да направи обратна връзка с лекаря;
♦ специфичността на лекарската практика (работно време, натовареност);
♦ икономическите разходи за здравната система и семейството на детето;
♦ предпочитания от семейство­то на детето подход.
При взето решение за начална антибиотична терапия видът на прилагания антибиотик се определя на база най-вероятен причинител на възпалението, клиничната картина и тежестта на протичане на забо­ляването.

Причинители на ОВСУ

Микробиологичното изследване на течност от средно ухо, взета чрез тимпаноцентеза, представлява златният стандарт за определяне на етиологичния причинител на ОВСУ.
Около 20% от случаите на ОВСУ се причиняват само от вируси
като Respiratory Syncytial Virus е най-честият изолат, следван от Parainfluenza, Rhinovirus, Influenza, Enteroviruses и Adenovirus.
в 65 % от случаите инфекцията е смесена освен вируси се изолират и бактерии.
От бактериалните причинители на ОВСУ най-чести са S.pneumoniae, нетипизируем Н. influenzae (NTHi), М. catarrholis и pyogenes в 25 % до 50 %, в 15 % до 30 %, в 3% до 20 % и в 1% до 5% от случаите, съответно2’3. Честотата на изолиране на тези микроорганизми варира в различните проучвания, но може да се обобщи, че най-честите причи­нители на ОВСУ са pneumoniae и NTHi, които са отговорни за близо 80 % от всички случаи на бактериално участие в патогенезата на за­боляването.
NTHi е основният причинител на персистиращо и неповлияващо се от терапията ОВСУ. видът на при­чинителя на ОВСУ оказва влияние върху протичането на заболяване­то, степента на самоизлекуване, избора на антибиотик и съответно успеха на антибиотичната тера­пия. Данни от проучвания показват, че най-висока степен на бактериологично излекуване в рамките на 2 до 7 дни без прилагане на антибиотици има при /И. catarrholis (75 %), като при Н. influenzae (48%) и 5. pneumoniae (18 %) тя е значително по-ниска.

Антибиотична резистентност на най-честите причинители на ОВСУ

Тревожна тенденция през последните две десетилетия е увеличението на бета-лактамаза продуциращите Н. influenzae и пеницилин-нечувствителните 5. pneumoniae, както и предизвиканите от тях инфекции, вЫочително ОВСУ. Данни от САЩ показват, че приблизително 50% от изолираните от горни дихателни пътища Н. influenzae и 100% от М. catarrholis продуцират бета-лактамази, което ги прави резистентни на Amoxicillin и някои перорални цефалоспорини като Cefprozil и Cefaclor.
Между 15 % и 50 % от изолатите на 5. pneumoniae от горни дихател­ни пътища не са чувствителни на пеницилин. От тях половината са с высока резистентност към пени­цилин (минимална инхибираща кон­центрация >2.0 mg/L), а другата половина с интермидиерна (ми­нимална инхибираща концентрация между 0.1 и 1 mg/L). Механизмът на пеницилинова резистентност при pneumoniae е различен от този при NTHi и М. catarrholis дължи се на промени в пеницилин-свързващите протеини, а не на бета-лактамазна продукция. Като една от основните причини за увеличение на антибио­тичната резистентност се посочва нерационалното и необосновано използване на антибиотици.

Данните от 2006 г. на системата за Националния надзор на етиологичната структура на инфекциите, антибиотичната резистентност и антибиотичната консумация в Ре­публика българия BulSTAR показват, че резистентните на Amoxicillin и/или Ampicillin Н. influenzae и М. catarrholis, изолирани от горни диха­телни пътища (гърлен секрет) при амбулатории пациенти от всички възрастови групи, са приблизително съответно 28% и 66%, като при хоспитализирани пациенти дости­гали съответно 44 % и 80 %.

Препоръки за емпирично антимикробно лечение на ОВСУ. Рискови фактори за ОВСУ, причинено от резистентни микроорганизми
При взимане на решение за анти­микробно лечение на ОВСУ препоръката за започване на терапията е висока доза Amoxicillin (80-90 тд/кд на ден, разделена в два приема) или висока доза Amoxicillin с клавуланова киселина (90 тд/кд на ден Amoxicillin с 6.4 тд/кд на ден клавуланова кисе­лина, разделен в два приема). Решението кой от двата антибиотика да бъде приложен се взема след ком­плексна оценка на:
♦ тежестта на протичане на за­боляването;
♦ най-вероятния причинител на ОВСУ;
♦ наличието на рискови фактору за ОВСУ, причинено от резистентна микроорганизма
Високите дози Amoxicillin (80-90 тд/кд на ден) достигат концен­трации в течността в средното ухо, достатъчни за ерадикация на чувствителните, интермедиерните и част от резистентните кьм пеницилин пневмокока Но при те>кко протичане на заболяването и при инфекция, причинена от бета-лактамаза продуциращ патоген /И. cotorrholis и преди всичко NTHi, значително се увеличава рискьт от бактериологичен неуспех на началната антибиотичната терапия с Amoxicillin, персистиране на инфекцията и нейното последващо рецидивиране. в тези случаи предпочитаният антибиотик е Amoxicillin с клавуланова киселина, висока доза (90 тд/кд на ден Amoxicillin с 6.4 тд/кд на ден клавуланова кисели­на, разделен в два приема). Тази доза Amoxicillin/клавуланова киселина сьдър>ка достатъчно количество клавуланова киселина за разширяване на бактериалния спектър на Amoxicillin-a, при което се потиска расте>кьт на всички бета-лактамаза продуциращи Н. influenzae и М. catarrhalis.
Друг препарат с подобен на Amoxicillin с клавулонова киселина спектър на действие е Ampicillin със сулбактам. Той се прилага в посочените по-горе дозировки от 80-90 тд/кд на ден за Ampicillin при случаите, когато се подозира бета-лактамаза продуцираща флора.
Независимо от разликите в биологичния профил на различните патогени при ОВСУ тяхното точ­но диагностициране не е възмо>кно единствено на база особености на клиничната картина. Микробиологичното изследване на материал от средно ухо остава златният стандарт за идентифициране на причинителя, но поради наложения емпиричен подход на антимикроб­но лечение на ОВСУ бяха проведени множество клинични изпитвания с цел установяване на характерно особености в протичането на за­боляването, които да подпомогнат лекуващия лекар в идентифицирането с по-голяма вероятност на ин­фекции причинено от NTHi.
Такива рискови фактору, насочващи за ОВСУ, причинено от NTHi са4:
♦ анамнеза за рецидивиращо ОВСУ 3 епизода за последните 6 месеца или 4 епизода за една година;
♦ инфекция, при която се засягат и двете уши. билатералното про­тичане на ОВСУ е рисков фактор и за по-тежкия ход на заболяването, както и за липсата на терапевтично повлияване;
♦ инфекция през зимните месеци;
♦ антимикробно лечение в последния един месец преди заболяването.
Към така посочените анамнестични и клинични данни, насочващи за причинено от NTHi ОВСУ, трябва да се добавят и допълнителни фактори, при наличието на които се увеличава значително рискьт от резистентен на Amoxicillin пато­ген:
♦ възраст на детето под 2 години
♦ посещение на детска градина или ясла;
♦ антимикробно лечение в последния един месец преди заболяването.

Оптималната продължителност на терапията с Amoxicillin, Amoxicillin/клавуланова кисели­на, Cefuroxime axetil, Cefprozil, Clarithromycin и Clindamycin e 10 дни при деца до 5-годишна възраст, както и при всички деца с тежко протичащо заболяване независимо от възрастта. При деца на 6 години и по-големи, както и при леко до уме­рено протичане на заболяването, препоръчваната продължителност на антимикробната терапия е 5 до 7 дни.

Превенция/профилактика на ОВСУ

Основен подход за превенция на ОВСУ е намаляване на рисковите фактори за неговото развитие. Това включва:
♦ намаляване случаите на респираторни инфекции чрез преустановяване посещението на детска градина/ясла;
♦ кьрмене поне през първите 6 месеца от живота на детето;
♦ избягване храненето с биберон на дете, легнало по гръб;
Температура > 39 °С и/или силно изразена болка в ухото
Начална антими­кробна терапия, започната веднага след диаг­ностициране на заболяването
При клиничен неуспех на 48-72 час след прилагане на подхода „наблюдение и изчакване“
При клиничен неуспех на 48-72 час след прилагане на начална антимикробна терапия
* При съмнение за ОВСУ, причинена от NTHi (рискови фактори: рецидивиращо заболява­не, билатерално протичане и/или разбитие през зимните месеци) или М. cotorrholis, които са бета-лактамаза продуциращи (рискови фактори възраст под 2 години, предшестваща до 30 дни антибиотична терапия и/или посещение на детска ясла/градина), за начална терапия да се предпочете висока доза Amoxicillin/клавуланова киселина (90 тд/кд на ден Amoxicillin с 6.4 тд/кд на ден Clavulanic acid, разделен в два приема).

о намаляване иди спиране използването на биберон-залъгалка през вторите 6 месеца от живота на детето;
♦ избягване пасивното излагането на цигарен дим.

Ваксинопрофилактика

Всички посочени по-горе мерки за профилактика на ОВСУ са препоръчителни, но с недоказана катего­рично полза.
Във връзка с превенцията ваксинирането срещу най-честите причинители на заболяването е с най-големи възможности за ограничаване на случаите на ОВСУ. Имунопрофилактиката със сезонни грипни ваксини може да намали до 30% слу­чаите на ОВСУ през грипния сезон.
Прилагането на конюгирани вак­сини срещу най-честия бактериа­лен причинител на инфекцията pneumoniae е друга многообещаваща стъпка в тази посока.
В българия са лицензирани 2 конюгирани пневмококови ваксини с индикации за превенция на ОВСУ при кърмачета и деца до 2-годишна възраст:
♦ 7-валентна, PCV7 (PrevenarTM, Wyeth-Lederle), срещу серотипове 4, 6в, 9V, 14, 18С, 19F и 23F на pneumoniae, конюгирана с CRM197 (нетоксичен дифтерией токсоид);
♦ 10-валентна, PHiD-CV (Synflorix™, GlaxoSmithKline), срещу cepomunoBe 1, 4, 5, 6в, 7F, 9V, 14, 18С, 19F и 23F на
5. pneumoniae, конюгирана с проте­ин D на NTHi (nontypable Haemophilus influenzae).
Първоначалните данни за възможността да се намалят случаите на ОВСУ чрез прилагане на пневмокова конкэгирана ваксина бяха основани на резултатите от проучванията с PCV7 и бяха обезкуражаващи намалението на всички случаи на ОВСУ бяха само 6 %6. Същевременно бе отчетена обезпокоителна тенденция за увеличаване с 11 % на случаите на ОВСУ, причинено от NTHi при ваксиниране с PCV7. Но през 2006 г. бяха публикувани резултати от проучването РОЕТ (Pneumococcal Otitis Media Efficacy Trial), при кoeтo бе използвана изследователската ваксина 11 РпPD, която съдържа 10-те cepomuno­Be, вклк)чени в PHiD-CV (Synflorix™). Резултатите показаха значително намаление на всички епизоди на ОВСУ с над 33 %, като ефикасността бе не само срещу 5. pneumoniae (над 57 % намаление на pneumoniae епизодите), но и срещу другия основен патоген NTHi (nontypable
Haemophilus influenzae) намаление на NTHi епизодите с над 35 %7.
Препоръките на СЗО относно пневмококовите ваксини като основна профилактична мярка срещу най-честата ваксинопредотвратима причина за детска смъртност в света пневмококовите инфек­ции съдържат изисквания конкюгираните пневмококови ваксини да вклкиват cepomunoBe 1, 5 и 14 на 5. pneumoniae и да осигуряват поне 60 % покритие на инвазивните пневмококови типове за дадения ге­ографски район.
СЗО определя първичната имунизация с 3 дози през първата година от живота на детето с последваща реимунизация (схема 3 + 1) като схема с доказан клиничен ефект, на която са базирани клиничните проучвания за имуногенност и ефикасност на конюгираните пневмококо­ви ваксини8.
Относно профилактиката на ОВСУ чрез ваксинация най-добър ефект на защита има при ранна ваксинация под 6-месечна възраст. Препоръчва се прилагането на конкэгирана пневмококова ваксина, която да осигурява достатъчно напрегнат имунитет, вклкючително мукозен, и клинична ефикасност срещу всички епизоди ОВСУ най-малко 30 %. Това би довело както до значително намаляване на епизодите на ОВСУ, така и до значително намаляване на разходите за лечение и ограничаване на антибиотичната употреба и свързаната с нея антибиотична резистентност.

Използвана литература:

1. Diagnosis and management of acute oti­tis media, Pediatrics, 113 (2004) 1451-1465.
2. J. 0. Klein, Otitis media, Clin. Infect. Dis., 19 (1994) 823-833.
3. N. Segal, E. Leibovitz, R. Dagan, and A. Leiberman, Acute otitis media-diagnosis and treatment in the era of antibiotic resistant or­ganisms: updated clinical practice guidelines, Int. j. Pediatr. Otorhinolaryngol., 69 (2005) 1311-1319.
4. G. Barkai, E. Leibovitz, N. Givon-Lavi, and R. Dagan, Potential contribution by nontypable haemophilus influenzae in protracted and re­current acute otitis media, Pediatr. Infect. Dis. J., 28 (2009) 466-471.
5. Clinical Approach to Initial Choice of Antimicribial Therapy, in: D. N. Gilbert, G. M. Eliopoulos, R. C. Moellering, H. F. Chambers, and M. S. Saag (Eds.), The Sanford Guide to Anti­microbial Therapy, 39th Edition, Antimicrobial Therapy, Inc. USA, 2009, pp. 5-60.
6. J. Eskola, T. Kilpi, A. Palmu, J. Jokinen, j. Haapakoski, E. Herva, A. Takala, H. Kayhty, P. Karma, R. Kohberger, G. Siber, and P. H. Makela, Efficacy of a pneumococcal conjugate vaccine against acute otitis media, N. Engl. J. Med., 344 (2001) 403-409.
7. R. Prymula, P. Peeters, V. Chrobok, P. Kriz, E. Novakova, E. Kaliskova, I. Kohl, P. Lommel, J. Poolman, J. P. Prieels, and L. Schuerman, Pneu­mococcal capsular polysaccharides conjugated to protein D for prevention of acute otitis me­dia caused by both Streptococcus pneumoniae and non-typable Haemophilus influenzae: a randomised double-blind efficacy study, Lan­cet, 367 (2006) 740-748.
8. Weekly Epidemiological Record No. 1, 2008, 83, 1-16. WHO. https://www.who.int/ wer