Брой 5/2012
Проф. Румен Бенчев – председател на Българското национално сдружение по оториноларингология, хирургия на глава и шия
Въведение
Лазерите – съкращение от Light Amplification Stimulated Emission of Radiation – са въведени за първи път в медицината от Maiman през 1960 г. Година по-късно Campbel и Koester започват приложение на рубинов лазер в офталмологията. Аргоновият и СО2 лазер са първите клинично използвани лазери в оториноларингологията. Jako и Strong в началото на седемдесетте години въвеждат за първи път СО2 лазера при ларингеалната микрохирургия.
През последните години напредъкът на компютрите и електрониката позволи на лазерите да станат по-компактни и акуратни хирургически инструменти. Много от по-продължителните хирургически интервенции сега може да се извършват по-лесно и по-бързо с помощта на лазерния лъч. Това важи за всички области на оториноларингологията: устната кухина, фаринкса, мекото небце, ларинкса, онкологични заболявания на главата и шията, фоно-хирургия, детска ларингеална хирургия, хипертрофия на носните конхи, хирургия на средното ухо и др. Лазерите сега са неразделна част от оборудването на операционните зали на УНГ клиниките в света.
Приложение на лазерхирургията в оториноларингологията
От многото видове лазери най-използван в оториноларингологията е СО2 лазер – при около 90% от случаите. Употребата му в УНГ хирургията се дължи на неговите фототермални свойства. Лазерният лъч се абсорбира напълно от повърхностите на тъканите и се превръща в топлина. Пенетрацията на лазерния лъч в тъканите зависи от настройките на мощността. При навлизането в тъканите лъчът предизвиква изпаряването им с оформяне на кратер в стените, на който се очертават 3 зони на травма: зона на карбонизация, зона на некроза и зона на преходен колатерален оток. Трите зони заедно са с ширина от 0.5 до 0.8 мм. При това малките съдове с диаметър до 0.5 мм се коагулират, което осигурява безкръвно хирургично поле. В повечето случаи СО2 лазерът се използва за рязане, докато изпаряването на тъкани е с по-ограничени индикации.
Предимствата на съвременните лазерни системи са в усъвършенстването на микроманипулаторите и прецизното фокусиране на лъча. Въвеждането на скениращи устройства в лазерхирургията позволява извършване на оперативните интервенции с минимална травма. В момента съвременните микроманипулатори позволяват извършването на разрез с мощност, по-малка от 2 вата, за разлика от традиционните микроманипулатори, които изискват 10-13 вата за същия разрез. Това ясно показва тенденцията за намаляване на страничния термален ефект върху тъканите. Въпреки това трябва да се отбележи, че заздравяването на тъканите трае по-дълго в сравнение с използването на скалпел.
Най-честото приложение на лазерите в оториноларингологията е в областта на ларинкса, фаринкса и устната кухина. В ларингеалната хирургия СО2 лазерът се счита като средство на избор при оперативното лечение на рецидивиращата ларингеална папиломатоза. Тя се предизвиква от HPV типове 6 и 11 и е логично хирургическата интервенция да не може да излекува напълно заболяването. Все пак прецизното премахване на папиломатозните участъци в ларинкса с лазер позволява възстановяване на фонаторната и дихателната му функция. Ларингеалната папиломатоза е един от малкото случаи, при които лазерният лъч се използва за изпаряване. Използва се ниска мощност 1-2 вата и големина на диаметъра на лъча 0.25 мм, което осигурява стъпаловидно изпаряване на папиломите с минимален риск от засягане на мускулите на гласните гънки. Когато предната комисура е ангажирана от папиломатозата, се оперира само едната й страна, а другата се оставя за повторна операция след няколко седмици. Целта е да не се получат срещуположни раневи повърхности, които да създадат условия за сраствания.
Лечението на ларинго-трахеалните стенози е друга основна индикация за употреба на СО2 лазер. Най-удобни за лазер терапия са синехии на гласните гънки и субглотисните мембранозни стенози. В тези случаи е важно да се ексцизира стенозата звездовидно, за да се даде възможност за реепителизация. Стенози, при които е засегнат скелетът на ларинкса или трахеята, не са подходящи за лазерхирургия.
СО2 лазерът се смята като средство на избор при лечението на двустранната парализа на гласните гънки, която предизвиква сериозни дихателни проблеми. При извършване на аритеноидектомия лазерният лъч значително намалява кървенето и следоперативния оток в сравнение с конвенционалните инструменти, поради което операцията може да се извърши и без предварителна трахеотомия. Напоследък все повече се извършва т. нар. задна хордектомия, въведена от Kashima. При този метод се изрязва триъгълен сегмент от гласната гънка непосредствено пред вокалния израстък, без да се премахва аритеноидният хрущял. Предимствата на тази операция пред аритеноидектомията са, че мускулът на ларингеалния сфинктер се оставя интактен и няма постоперативна аспирация на храна и слюнка.
Доброкачествени лезии на ларинкса като кисти, полипи, оток на Райнке, нодули, хемангиомир кератозни образувания и др. може да се премахнат изключително прецизно и без увреждане на подлежащите структури. При използване на мощност от 0.5-1 ват и суперпулс се постига атравматична и безкръвна резекция. В тези случаи предимствата на лазерхирургията пред традиционния инструментариум са: възможност да се оперира без механични движения намалява до минимум риска от нараняване на деликатните структури на гласните гънки; съчетават се микроскопската точност с минимална термална увреда на околните тъкани; подобрен контрол на кървенето, което създава чисто и сухо оперативно поле; намаляват се времетраенето на операцията и престоят в болницата; цялата операция е безконтактна, което от своя страна води до по-малка травма на тъканите, по-малко болка; хирургията е напълно стерилна и без следоперативна инфекция. За недостатък се смята по-бавното зарастване на разрезите в сравнение с традиционните „студени техники”, но това е доста относително, като се има предвид по-малката травма при лазерхирургията.
Безспорно най-значимото приложение на СО2 лазера е при ендоскопичното лечение на ларингеалния карцином, въпреки че тази индикация все още не се приема от всички ларинголози. Ендоскопичната ларингеална лазерхирургия е с доказана ефективност в първи и втори стадий на рак на ларинкса. Тогава е възможна цялостна резекция на засегнатите части на ларинкса – най-често гласните гънки, без нужда от трахеостома. Това осигурява кратък болничен престой и по-бързо следоперативно възстановяване. Резултатите по отношение на гласа са добри. При късните стадии лазерхирургията може да се използва като палиативна мярка за намаляване на размерите на тумора.
Добрият достъп се счита много важен за честата употреба на лазерите при лечение на доброкачествени и злокачествени лезии на устната кухина и фаринкса. Тук лазерният лъч се използва за рязане на лигавицата и девитализиране на тъкани. Най-честите индикации за лазерхирургия в тази област са операции на сливиците и мекото небце при синдрома на повишена резистентност на горните дихателни пътища. Освен тонзилектомия с СО2 лазер се извършва и тонзилотомия с цел да се намалят до минимум интраоперативното и следоперативното кървене и болката при хипертрофия на небните тонзили. Като недостатък на лазерната тонзилектомия се счита нейната по-висока цена и продължителност. За сметка на това при запазване на дъгите и капсулата на тонзилите болката е по-малка и трае 3-4 дни. Операциите на мекото небце при хъркане и леки форми на сънна апнея се извършват амбулаторно с лазер и имат по-кратък следоперативен период в сравнение с конвенционалната увулопалатофарингопластика, която задължително изисква обща анестезия и болничен престой. Лазерите може да се използват за ексцизия на малки тумори, левкоплакия, съдови лезии и др.
Приложението на лазерите в ухото е насочено към перфориране на плочката на стремето при стапедиалната хирургия за отосклероза, перфорация на тъпанчевата мембрана при хроничен серозен отит, където бавното зарастване позволява да се спести поставянето на вентилационни тръбички при определени случаи. Някои автори използват лазерите и при хирургия на холестеатом и съдови лезии в средното ухо като гломусни тумори. С СО2 лазер може да се премахват и костни, кожни, съдови и хрущялни образувания във външния слухов проход като остеоми, стенози, грануломи, полипи, тумори.
В носната хирургия СО2 лазерите се използват главно за коагулация на хипертрофични долни носни конхи, като по-физиологична е субмукозната коагулация след разрез и обръщане на мукозата за разлика от директната коагулация на лигавицата на долните носни конхи, при която се получава в редица случаи сух ринит с образуване на кори. Чрез лазерхирургия може да се изпаряват костни и хрущялни кристи на носната преграда, често без употреба на обща анестезия, както и полипи в носа, но при последното показание употребата им е много ограничена поради потенциална опасност от засягане на черепната основа и мозъка.
Заключение
Лазерите имат все по-нарастващо приложение в оториноларингологията и с усъвършенстването им техните предимства като безкръвно оперативно поле, голяма прецизност при микроскопската хирургия, минимална травма, по-кратък следоперативен период и по-бързо възстановяване на пациентите все повече нарастват. Недостатъците им са свързани най-вече с по-голямата финансова стойност на операцията поради високата цена на лазерните системи. Независимо от това те са ценен хирургически инструментариум и са неразделна част от операционното оборудване на водещите оториноларингологични клиники в света и у нас.
Библиография
1. Hoff J., Hoff M. Functional endoscopic end nasal laser surgery. Endo-Press, Tuttlingen, 2004.
2. Hutten brink KB. et al. Lasers in otorhinolaryngology. Thieme 2004.
3. Remacle M., Eckles H. Surgery of larynx and trachea. Springer 2010.
4. Rudert H. CO2 laser surgery in otorhinolaryngology head and neck surgery. Endo-Press, Tuttlingen, 2002.
5. Steiner W., Werner J. Lasers in otorhinoldryngology head and neck surgery. Endo-Press, Tuttlingen, 2002.
6. Werner J. Transorale Kelkopfchirurgie. Endo-Press, Tuttlingen, 2004.
