Брой 11/2021
Д-р Д. Тодорова Едрева, д.м., гл. ас. по оториноларингология
МФ при СУ ,, Св. Кл. Охридски”, МБАЛ ,,Лозенец” – София
Въведение
Риносинуитите са заболявания на горни дихателни пътища. Възпалението обхваща първо лигавицата на носа, а по-късно и тази на околоносните кухини. Болните съобщават за носна обструкция, носна секреция, лицева болка и тежест в засегната половина на главата, намаление на обонянието.
Анатомични особености
Околоносните кухини са чифтни – челен, етмоидален, максиларен и сфеноидален синуси. Анатомично се делят на предна група синуси – челен, максиларен и предни етмоидални клетки и задна – сфеноидален и задни етмоидални клетки. Предната група синуси се отваря в средния носов ход, а задната – в горния носов ход. Лигавицата, която покрива носната кухина, синусите и носоглътката, е изградена от респираторен ресничест епител. Неговите тънки реснички изтласкват секрета от жлезите към отвора на синуса.
Риносинуитът се проявява с възпаление на лигавицата и субмукозата. Натрупва се ексудат в синуса, който не може да се дренира.
Класификация
Риносинуитите се делят на остри и хронични.
Острият риносинуит се развива след респираторни инфекции от вирусен произход. Най-честите вируси са риновируси, грипни вируси, вируси тип А, парагрипни вируси.
След 2 – 3 дни върху увредените от вирусите клетки се прибавя бактериална инфекция – най-често Streptococcus pneumonie и се развива гнойна колекция в синуса.
Особено място заема синузитът от одонтогенен произход. В резултат на не добре проведено кореново лечение, периодонтити, екстракция на горни кътници, анатомични особености, при които коренът на зъба проминира в синусите, се развива одонтогенния синзуит.
Анатомично подът на максиларния синус е разположен в близост с горните кътници – от 5 до 8 горен зъб. Когато тази граница бъде нарушена в синуса прониква анаеробна инфекция, която се намира във венечните джобове. Развива се одонтогенен синузит. Той се характеризира с гъста гнойна секреция от носа, едностранна, с неприятна миризма. Пациентът се оплаква от болка, тежест и оток на засегнатия максиларен синус. Тази форма на риносинуитите се лекува трудно. Много често хронифицира и се стига до пункции на максиларния синус и хирургична намеса. Необходимо е продължителен прием на широкоспектърни антибиотици, промивки на носните кухини, съчетани със съответното лечение на засегнатия горен кътник от стоматолог.
Най-често засегнати при възрастните пациенти са максиларните синуси, а при децата – етмоидалните клетки. Фронталните и сфеноидалните синуси се засягат по-рядко.
В детската възраст максиларните синуси придобиват своето пълно развитие към 10-12-годишна възраст. При малките деца най-често се касае за възпаление на предните етмоидални клетки – остър етмоидит.
Алергията би могла да предизвика появата на алергичен риносинуит. Алергичното възпаление обхваща освен носната лигавица и тази на околоносните кухини и долните дихателни пътища. Огромна роля имат имунокомпетентните клетки и техните медиатори.
Клиника
Основните симптоми при риносинуитите са: на първо място – затрудненото носно дишане. Ринореята (изтичане на секрет от носа) има продължителност от една до няколко седмици. Цветът на секрета може да бъде жълтеникав (при бактериална инфекция) или бистър, прозрачен, когато се касае за алергичен риносинуит. Понякога може да има примеси на кръв в носния секрет. Това се наблюдава при вирусни инфекции, механично дразнене на носната преграда в предната част, най-често при деца. Следи от кръв в носния секрет продължително време, едностранно се наблюдава и при туморни процеси, поради костна деструкция.
Лицевата болка е особено характерна. Тя се локализира в основата на носа, горната челюст, челото, рядко в тила. Главоболието се появява по-късно през деня, към обяд. Причината за това е анатомичното разположение на отвора на максиларния синус. В средния носов ход, под средната носна конха се отварят челният синус, предните етмоидални клетки и най-назад – максиларният синус. Тези отвори се разполагат в hiatus semilunaris, който се отграничава отдолу от proc. uncinatus, а отгоре от bulla ethmoidalis (голяма клетка в решетъчната кост). В легнало положение, особено нощем, синусът се дренира по-лесно. При изправено положение дренажът на синуса е по-трудно осъществим. Това води през деня до натрупване на ексудат в синуса и появата на разпъващо главоболие.
Друг важен симптом е загубата на обоняние, поради отока и възпалението на лигавицата в областта на средна носна конха и над нея. Появява се стичане на секрет от носоглътката към гърлото, кашлица, леко повишена температура за по-дълъг период от време, неразположение отпадналост.
Риносинуитът може да бъде остър вирусен или бактериален. Той продължава обикновено 14 дни. Хроничният риносинуит е с продължителност повече от 3 седмици. Съществуват три вида хроничен риносинуит: катарален, хипертрофичен и гноен. Той може да бъде съчетан с развитието на носна полипоза, като понякога в максиларните синуси може да се установи полипозно дегенерирала литавица.
Среща се рецидивиращ риносинуит. Той се проявява с чести пристъпи на обостряне. Обикновено в тези случаи се касае за нелекувана алергия със суперпонирана бактериална инфекция.
Диагнозата се поставя след оториноларингологичен преглед. Извършва се предна и задна риноскопия, ехография на околоносните кухини, рентгенография, ендоскопия с ендоназална оптика, синусоскопия с биопсия на синуса, компютърна томография на глава, микробиологично изследване на носен секрет, лабораторни изследвания.
Усложненията при риносинуитите могат да възникнат в анатомичните граници на синуса (мукоцеле, пиоцеле, кисти). В други случаи се развиват в детска възраст периорбитални усложнения, поради анатомичната особеност, че очницата граничи с околоносните кухини. Това са оток на клепачите, орбитален периостит, субпериостален абсцес, флегмон на орбитата, ретробулбарен абсцес. От страна на долните дихателни пътища се развиват рецидивиращи бронхити, бронхиална астма. При запуснати случаи, без лечение би могло да се развие и вътречерепно усложнение – риногенен менингит, епидурален, субдурален абсцес.
Лечението на риносинуитите цели да се възстанови носното дишане, да се евакуира ексудатът от околоносните кухини. Използват се вазоконстриктори локално в носа – за 5 дни, промивки на носа с физиологичен разтвор или хипертонични солеви разтвори, лечение с широкоспектърни антибиотици, не по-малко от 14 дни, антихистамини. Локално след пункция на синуса или синусоскопия се прилагат противовъзпалителни средства. Физиотерапевтичните процедури са с добър лечебен ефект. Препоръчително е да се прилагат извън острия стадий, поради опасността от възникване на реактивен оток на лигавицата и затруднен дренаж на синуса.
КНИГОПИС
1. Консервативно лечение на хроничния риносинуит. Българско ринологично сдружение, 2012/www.bulgarianrhinologicsociety.org.
2. Национален консенсус за диагностика и лечение на ОБРС, Българско ринологично сдружение, 2007/www.bulgarianrhinologicsociety.org.
3. Вичева Д, Акустична ринометрия, монография, 2003 г.
4. Димов, Д., Г. Георгиев. Ушни, Носни, Гърлени Болести. София, 1998 г.
5. Stammberger H.Endoscopic endonasal surgery – concepts in the treatment of recurring rhinosinusitis: part I. Anatomic and pathophysiologic considerations. Otolaryngol Head Neck Surg 1986:94:143-7.
6. Stammberger H. Functional endoscopic sinus surgery. Philadelphia: Decker, 1991:217-32.
