Стридор

Брой 4/2003

Д-р Ю. Русев

ДЕФИНИЦИЯ
Стридорът е шум, който се произвежда механично при час­тично затваряне на дихателните пътища. Сам по себе си той не е диагноза, а симптом на определена патология. Стридо­рът може да се дефинира като тоново променлив респираторен звук, предизвикан от тъканна вибрация в пространство с намаляващ размер. въздушната обструкция на ниво носна кухина също произвежда инспираторен нискотонален звук, наречен stertor или хъркане, докато при супраглотична лезия се продуцира високотонален звук. Субглотичната патология се маркира с двуфазен високотонален стридорен звук. При увреда на долните дихателни пътища се произвежда характерен експираторен хриптящ звук.

Принципът на Venturi е основен за интерпретиране на патологичните шумове, произведени в дихателните пътища:
♦ Движението на газ през час­тично затворена флексибилна тръба се подчинява на законите на физиката.
♦ С линеарното движение на газа, латералното налягане намалява, което води до стесняване на тръбата (принцип на Venturi).

Податливите въздушни пъти­ща на детето са подложени на такова въздействие, като моделът на прекъсващ поток създава пример за вибрации на стените с резултат доловим звук под формата на стридор. Повечето от тези звуци са музикални, траят повече от 200 мсек, и обикновено са инспираторни и хармонични. Супраглотисът, езикът и фаринксът участват във формирането им и са класически пример за потвърждаване принципа на Venturi: те често проминират във въздушните пъ­тища по време на инспириум. Енергичните инспираторни уси­лия, особено при дихателна недостатъчност, създават релативно намаляване на фарингеалното налягане. Така създаденият стридор е инспираторен и високотонален.

Пациентите с глотична и субглотична обструкция, обикновено първоначално имат инспираторен стридор, който, с увеличаване на обструкцията, става експираторен. Глотисът и субглотисът са „по-малко засегнати” от принципа на Venturi, благодарение на здравите поддържащи вокални лигаменти. Въздушния поток е ограничен от абсолютния луменален раз­мер, поради фиксацията на въз­душния път. Когато в такова място се създаде стридор, това означава значително стеснение на дихателния път.

Понякога времето, необходимо за поставяне на диагнозата е много кратко, например, ако стридорът се появи внезапно и е тежък с намалена вентилация. При липса на респираторен дистрес преди медикаментозното и/или хирургическото ле­чение, трябва да се проведе прецизно изследване.

АНАМНЕЗА И ИЗСЛЕДВАНЕ
Най-често ОПЛ трябва пръв да установи продължителността на стридора, дали е налице сму­щение в дишането, отношението му към храненето и положението на тялото, при което се получава. Трябва да се изключат и други причини за дихателна обструкция, като интракраниална хеморагия, голяма абдоминална туморна маса, невромускулно заболяване и различни интраторакални процеси.

Щателната анамнеза включва времето на започване на стри­дора, инициираща трабма (ако такава съществува), характе­ристика на плача на детето и наличие на вродени аномалии. Трябва да се установи вариабилността на симптомите. Други свързани белези, като дрезгавост на гласа, затруднения в храненето и смущения на съня (като например stertor), също се отбелязват. Уточнява се респираторната фаза на стридора. Важни са и данните за евентуално проведена ендотрахеална интубация.

Първоначалният физикален преглед дава оценка за тежестта на дихателната недостатъчност и при нужда се осигурява спешна хоспитализация. Провежда се внимателна неин­вазивна инспекция с цел да не се обостри затрудненото дишане. Важно е да се оценят респираторната честота и нивото на съзнателност, тъй като тези показатели определят тежестта на състоянието. Тахипнеята се манифестира първа, а със задълбочаване на обструкцията се появяват повърхностно дишане и промени в съзнанието. Наличието на тираж в югулума и супраклавикуларно не изключва провеждането на обстоен преглед. Детето трябва да се кара да говори (ако е в състояние). Отчитат се интензитетът, тоналността и респираторната фаза на стридора, за да се очертае диференциалната диагноза. Стетоскопът също може да се използва за характеризиране на стридора, ка­то се държи на няколко санти­метра от носа, устата, ларинкса и трахеята, без да се докосва до пациента. Ако болният не е заплашен от дихателна недостатъчност, може да се осъществи и назофарингоскопия с флексибилен ендоскоп, като то­ва е достатъчно за установяване на назофарингеални и супраглотични лезии.

В резултат от физикалния преглед могат да се направят някои общи изводи. При супраглотична ларингеална обструк­ция, стридорът е инспираторен и при него няма тираж (с изключение в много тежки случаи). Някои пациенти имат затрудне­ния при хранене. Глотичната обструкция води до дрезгав глас или афония, докато храненето и кашлицата са нормални. Субглотичната обструкция може да причини лаеща кашлица и да имитира глотична обструкция.

Рентгенологичното изследване подпомага оценката на стри­дора. Нативните графии във фас и профил на шията, свидетелстват за колапс или обст­рукция. високоволтажните тех­ники са също полезни при фасграфия на ларинкса по време на инспириум. По този начин се откриват анатомични детайли, разкриващи субглотична стено­за, кисти или хемангиоми. Графията на гръдния кош е полезна при ателектази и „радиопозитивни чужди тела“. КТ и ЯМР могат да бъдат в помощ при ретрофарингеални абсцеси и съдови аномалии, причиняващи компресия на въздушния път.

Единствено ендоскопското изследване може да установи истинската причина за стридора. След като флексибилната назо­фарингоскопия (най-добра за диагноза на подвижността на гласните връзки) се извърши, може да се използва и ригиден ендоскоп. Под маскова инхалационна анестезия, след като де­тето се хипервентилира, в началото се използва ларингоскоп за оглед на валекулите и входа на ларинкса, а после бронхос­коп, даващ възможност за адек­ватно обдишване. Ендоскопията визуализира най-напред супраглотиса, после последователно глотиса, субглотиса, измерва въздушния пасаж и лигавичния контур.

Към края на анестезията, когато нивото на анестетика намалее, може да се оцени и под­вижността на гласните връзки, но с известна доза риск от настъпване на ларингоспазъм. Както бе отбелязано, най-добрият начин за изследване под­вижността на гласните връзки е флексибилната назофаринго­скопия.

ЛАРИНГОТРАХЕОБРОНХИТ
Острият круп, причинен от парагрипния вирус обикновено през пролетта или есента, е най-честата причина за стридор при децата. Като правило, състоянието протича доброкачествено и се манифестира със субфебрилна температура, лае­ща кашлица и понякога с двуфазен стридор, който не се появява още в самото начало. Обикно­вено стридорът отзвучава след няколко дни и само при част от пациентите се налага хоспита­лизация. в болнична обстановка се прилага овлажняване на въздуха, кислород, епинефрин и в някои случаи стероидни препарати. При много тежко състояние се налага интубация (за 4-5 дни).

ЕПИГЛОТИТ
Епиглотитът е заболяване с бактериален произход, като доминиращ микроорганизъм е Н. Influenzae. Децата се засягат обикновено във възрастта меж­ду две и шест години. Болестта се развива внезапно с висока температура, обилно слюноотделяне, принудително положе­ние на тялото и силна болка при преглъщане. При оглед на входа на ларинкса (след местна или об­ща анестезия), се вижда силно оточен, малиноподобен епиглотис. От епиглотиса се взема материал за микробиологични проби, а детето се интубира ендоназално (за два-три дни, до­като отокът премине). Антибиотиците са насочени срещу |3-лактамаза-продуциращ Н. In­fluenzae. След въвеждането на ваксина против този причинител, случайте на епиглотит са намалели значително. Диагнозата трябва да се предполага при деца с анамнеза за възпаление на горните дихателни пътища, което е попречило на ваксинирането.

ЛАРИНГОМАЛАЦИЯ
Това е най-честата причина за хроничен стридор в детската възраст и за около 60% от слу­чайте на стридор при новородените. Състоянието обикновено се открива кратко време след раждането, като се влошава през следващите месеци и отминава до 18-ия месец. Като предполагаемо причини за „слабостта“ на супраглотиса при тези деца се считат локални неврологични фактори. флекси­билната назофарингоскопия показва насочен навътре колапс на ариепиглотичните гънки и хрущялите. Стридорът се задълбочава при плач или при възбуда, а също и в позиция по гръб, когато супраглотичните структури колабират към лумена. При тези деца понякога се наблюдава pectus excavatum, но връзката му с ларингомалацията не е установена. Дебатите относно истинската причина за това състояние продължават: според преобладаващите мне­ния за колапса допринася „незрелият невромускулен контрол на хрущялите11. Невромускулната теория се подкрепя и от факта, че ГЕРБ често придружава това състояние. Ако са налице зат­руднения в храненето, апнея, цианоза и лоша адаптация, се налага и хирургическа корекция. С помощта на лазер се провежда ариепиглотидопластика, при която се премахва лигавицата над аритеноидните и кунеиформените хрущяли. Интераритеноидната мукоза се запазва, поради възможност за развитие на цикатрициална тъкан между хрущялите. Ако тази интервен­ция не помогне, се налага извършване на трахеотомия.

СУБГЛОТИЧНА СТЕНОЗА
Патолозичното състояние е налице при стеснение на въздушния път на нибото на крикоидния хрущял (под 3,5 мм). Най-често това състояние се развива при интубация, при недоносени деца или е вродено. Симптомите включват рецидивиращ круп, двуфазен стридор, тираж, дихателна недостатъчност и затруднение в храненето, но при нормален плач. Ендоскопичното изследване е от значение за поставяне на диазнозата. Необходимо е също да се раззраничи вродената от придобитата стеноза. Вродена­та стеноза е следствие на непълно канализиране на субзлотиса и обикновено не се представя с много тежко състояние. Тризомия 21 участва в етиопатогенезата на тази стеноза. Повечето вродени стенози се подобряват с растежа и развитието на детския ларинкс и се свързват с чести инфекции на горните дихателни пътища.

Субглотичната стеноза може да бъде дефинирана като сте­ноза с диаметър no-малък от 4 мм при нормално износено дете и no-малък от 3 мм при недоносените, като стенозата е посизнификантна при локализация на 2-3 см под гласните връзки. Стенозата може да бъде мембранозна или картилагинозна. Операция, при която крикоидният хрущял се разделя в предната му част, е уместна при вродената картилагинозна стеноза, при която в предната част съществува издатина на arcus cricoidei, а трахеята в задната част (хрущялните структури) е „отворена”. Както бе споменато по-горе, придобитата стеноза като прави­ло е по-тежка от вродената.

Съществува въпрос за корелацията стеноза продължителност на интубацията. Рискът от субзлотична стеноза нараства пропорционално през първата седмица с интубация. След тази седмица обаче, шансът за развитие на стеноза намалява.
Критериите за извършване на хирургическо разделяне на крикоидния хрущял включват: два неуспешни опита за екстубация, тегло на детето над 1500 гр., самостоятелно дишане минимум 10 дни преди преценката, нормална подвижност на гласните връзки, по-малко от 35% нужда от кислород, липса на респираторна инфекция.
Операцията включва предварителна ендоскопия с ригиден ларингоскоп, за да се изключи субзлотична хемангиома, киста или друга ларингеална патология.

СУБГЛОТИЧНА ХЕМАНГИОМА
Субглотичната хемангиома е рядка причина за стридор при децата. 50% от тези деца имат и съпровождащи кржни проблеми. Туморът обикновено не се проявява до три или шестмесечната възраст. Стридорът може да е двуфазен, но плачът и дрезгавостта на гласа не са засегнати. Латералната рентгенография показва разположена в задната част, субглотична туморна маса, но за окончателната диагноза е необходима ен­доскопия. Поради това, че този тумор обикновено спонтанно търпи обратно разбвитие, намесата се налага при случайте, свързани с чести пристъпи на дихателна недостатъчност. Субглотичната хемангиома засяга повече момичетата, в сравнение с момчетата. Мултипленото лечение включва стероидни препарати, лазер-аб­лация и а-интерферон при резистентни случаи. Стероидите най-вероятно блокират ангиогенезата. Лазерът следва да се използва много внимателно на етапи, тъй като е по-подходящ за въздействие при изолирани, а не при циркумскриптни лезии. Тези видове терапия са ефективни при 60 до 80% от случай­те.

ПАРАЛИЗА НА ГЛАСНИТЕ ВРЪЗКИ
Слабостта и парализата на гласните връзки е втората по честота причина за неонаталния стридор. Конгенитални малформации, които оказват влия­ние върху ЦНС, могат да предизвикат двустранна парализа на гласните връзки, изискваща спешно осигуряване на дихателен път. Билатералната пара­лиза на гласните връзки се характеризира с нормален плач на детето, но при налични респираторен стридор и тежка диха­телна недостатъчност. Това е следствие на засягането на п. vagus (например при интракраниално кървене).

Най-често едностранната па­рализа на гласна връзка се представя с дрезгавост, която понякога се подобрява (ако де­тето лежи на страната на засегнатата връзка). Плачът е слаб, но не се наблюдава диха­телна недостатъчност. Другата гласна връзка след време „компенсира”. Повечето случаи са идиопатични и флексибилната назофарингоскопия е необхо­дима за поставяне на диагнозата. Това е втората по честота причина за стридор, особено в случаи след протрахирано раждане или след хирургическа намеса върху сърцето и/или големите съдове.

СЪДОВИ АНОМАЛИИ
Вродените аномалии на големите съдове представляват 5% от случайте на стридор при де­цата. Симптомите от страна на въздушния път са свързани с компресията. Аномалиите включват безименна артерия на атипично място, двойна аортна дъга и др. Клиничните прояви са разнообразни и могат да включват двуфазен звук (със сумтене и влошаване на състоянието) и възбуда. Апнеята е характерна проява на компресия от страна на безименната артерия и може да бъде животозастрашаващо състояние. Диагнозата се поставя с КТ, но може да се проведе ендоскопично изследване за документиране на стеснението на лумена. ЯМР прави по-добра оценка на съдовите аномалии, в сравнение с КТ.

ЛАРИНГЕАЛНИ МЕМБРАНИ
Това са рядко срещани анома­лии, които се получават от непълното канализиране на ларинкса. Симптомите са налице при раждането: слаб плач, афо­ния и понякога дихателна недос­татъчност. Не са чести случай­те, при които се налага трахео­томия или интубация. Тънките мембрани могат да се отстра­нят ендоскопски с ножица или лазер, докато по-дебелите по­някога изискват оперативна намеса (ларингофисура и omcmpaняване).

ААРИНГО-ТРАХЕАДНИ ЦЕПКИ
Това е рядка вродена аномалия, която е свързана с висок про­цент смъртност, поради забавяне на диаенозата. Пациентите страдат от кашлица и проблеми с храненето (задабяне и аспирация). Състоянието е следствие на незатворена задна плочка на крикоидния хрущял по време на вътреутробното развитие. За поставяне на диагнозата е необходимо ендоскопско изследване. Лечението включва хирургическа пластич­на корекция, която обаче може да има за усложнение глотична стеноза и „отделяне” на пласти­ката.

ЧУЖДИТЕЛА
„Чуждите тела“ могат да бъдат причина за стридор при новородените и подрастваиците деца и за тази диагноза винаги трябва да се мисли. При внезапен стридор, съпроводен от задавяне, вероятността за „чуж­до тяло“ е много голяма. Необхо­дима е прецизна диагностика, защото „чужди тела” в хранопровода също могат да предизвикат стридор или прибавени шумове. „Чуждите тела” в долните дихателни пътища могат да доведат до ателектаза или (чрез вентилей механизъм) да предизвикат емфизематозно раздуване на участъци от белия дроб. Необходимо е прецизно съгласуване на действията на анестезиолога и оториноларин­голога при операцията за отстраняване на чуждото тяло, както и наличие на специализиран набор от инструменти. Усложненията включват ларингеален оток и/или спазъм, а съ­що е възможно да се развие травматичен ларингит.

В заключение ще обобщим, че ранната поява на стридор обикновено говори за парализа на гласните връзки, ларингеална мембрана или ларингеална цеп­ка, докато стридор, появил се след определен период от вре­ме, насочва вниманието към ларингомалация, субглотична стеноза, съдови аномалии или субглотична хемангиома.