Брой 11/2019
Доц. д-р Ц. Цолов, д.м., Проф. д-р П. Переновска, д.м.н., Д-р Т. Аврамов, д.м. Катедра по ушни, носни и гърлени болести, МУ – София, УМБАЛ „Царица Иоанна – ИСУЛ” ЕАД
Детска клиника, МУ – София, УМБАЛ „Александровска” – София
Резюме:
Авторите разглеждат въпроса за рисковете и усложненията, които могат да бъдат предизвикани от неправилното и колебливо поведение на домашни лекари, от продължителните, без особен успех, консервативни терапии, проточили лечението на деца с две разнородни чужди тела или такива двустранно. Само настойчивостта и последователността в действията на педиатри и оториноларинголози-ендоскописти довеждат до трайно излекуване на деца с две различни чужди тела или двустранни такива – зърно от леща и орехова черупка в десния главен бронх или случай със слънчогледови семки, запушили двата главни бронха. Авторите още веднъж наблягат на изпитаната в практиката доктрина, че при всяко оправдано съмнение за чуждо тяло задължително се прибягва към бронхоскопия с обща анестезия и че за това няма противопоказания. Всяко чуждо тяло може да крие друго такова.
Клиничната картина при аспирация на чужди тела при децата понякога наподобява инфекциите на дихателната система или проявите на бронхиална астма. В някои случаи това е причина за грешна или закъсняла диагноза [1,2,3,4,1112,14], излагаща на рискове живота на детето.
Попадането на чуждо тяло в дихателните пътища често се съпровожда от т.н. “респираторна драма”.
При наше проучване, обхващащо 1179 бронхоскопии с диагноза чуждо тяло в дихателните пътища, такива бяха открити при 717 пациента /60.8%/. В 51.25% те бяха локализирани в десния главен бронх, в 35.30% – в левия главен бронх, в 9,25% – в трахеята и при 3,20% – двустранни. Аспирацията на чужди тела е най-честа във възрастта от 1 до 3 години – 78.4%, следвани от групата на 6 мес. – 1 година – 11,4%, групата на 4-7 годишните – 7.0% и 8-14 годишните – 3,2 %, като превалират момичетата – 54,25%. Най-честите аспирирани чужди тела са растителните. Слънчогледовите семки и фъстъците са приблизително 50% от всички чужди тела [1,5,6,8,9,12,13,17].
Проблем в педиатричната и оториноларингологичната практика представляват множествените разнородни чужди тела и двустранните чужди тела. Разнородните чужди тела често са случайна, неразпозната находка. Подобно е и положението при някои двустранни чужди тела, когато физикалната и рентгенологичната находка двустранно е еднаква и това заблуждава лекуващите лекари. Това е и една от причините непрекъснато да се напомня на лекарското съсловие, че оправданото съмнение за чуждо тяло вече е достатъчно основание за извършването на трахеобронхоскопия под обща анестезия и че противопоказания за тази манипулация не съществуват.
Патогенеза и клинична картина: Физикалната находка след аспирацията е вариабилна и зависи от вида, размера, локализацията и степента на обтурация на лумена на бронха. При пълно запушване на просвета на дихателните пътища се развива ателектаза със скъсен перкуторен тон, отслабено везикуларно дишане. Само за няколко дни могат да се развият възпалителни промени (пневмония, ендобронхиални гранулации), което променя физикалната белодробна находка. Описаните изменения са локализирани най-често в 8-10 сегмент в долните лобове, или в средния и долен лоб вдясно. Рядко се среща ателектаза на горните белодробни дялове.
Непълната обтурация на бронхите е най-честата находка при аспирирани чужди тела. Възникналият клапен механизъм води до свръхраздуване на съответния бял дроб. При физикалното изследване се установява хиперсонорен перкуторен тон, отслабено везикуларно дишане и свиркащи хрипове от страната на поражението. През следващите дни бронхиалната обструкция може да бъде двустранна и да заблуди лекуващия лекар, че се касае за бронхиолит или пристъп на бронхиална астма.
Описаната клинична картина и неповлияването от лечението дават основания детето да бъде насочено за диагностична бронхоскопия, даже без анамнеза за аспирация. Трябва дебело да се подчертае и да се напомня непрекъснато на лекарското съсловие, че оправданото съмнение за чуждо тяло вече е достатъчно основание за извършването на бронхоскопия под обща анестезия и че противопоказания за това не съществуват. При продължително пребиваване на чуждото тяло в бронха, вентилният механизъм може да бъде сменен от ателектаза и развитие на значителни усложнения.
Незначителното нарушение на проходимостта на бронха, (най-често интермедиерен и лобарен) обикновено не предизвиква значими нарушения на вентилацията или изразени възпалителни промени на бронхиалната лигавица. Понякога единствена клинична проява може да бъде едностранната “бронхитна “ физикална находка с различно изразен бронхообструктивен синдром [2,3,6,10,13,14,15,16,18].
Аспирацията на разнородни чужди тела едновременно или последователно при едно и също дете е рядко явление.
Клиничен случай I:
Представяме случай на пациент с аспирация на две различни чужди тела, екстрахирани от бронхопулмоналната система при неколкократни бронхоскопии. Отнася се за дете на 2 г. и 11 месеца, Б.М.Т., от мъжки пол. Фамилна анамнеза – необременена. Нормално физическо и нервно-психическо развитие. Минали заболявания – на 1 г. и 2 мес. преболедувало от двустранна пневмония. Проведено е лечение с перорални и венозни антибиотици.
От анамнезата:
Отбелязана “респираторна драма“ – след консумация на варена леща детето се задавило, появил се мъчителен пристъп на кашлица, завършил с повръщане. На следващия ден от дясната гръдна половина на детето се чувало „свирене”.
При извършена бронхоскопия в Благоевград е извадена от десния главен бронх обвивка от лещено зърно. След екстракцията е проведено лечение с антибиотик и метилпреднизолон с временен ефект. Проведено и лечение с оспексин – без ефект.
Поради задържаща се бронхиална обструкция, по-изразена в дясната гръдна половина, неповлияваща се от обичайното лечение, с рядка дразнеща кашлица, удължен експириум, детето се насочва за хоспитализация към Детска клиника на Александровска болница.
На направената рентгенография на белите дробове – данни за пневмония вдясно.
Рентгенография на белите дробове – бронхит с обструкция.
При извършената бронхоскопия под обща анестезия в УНГ клиника на УМБАЛ “Царица Йоана-ИСУЛ” в десния главен бронх в областта на бифуркацията и B8 се видяха гранулации, лигавицата на бронхиалното дърво бе зачервена, с оскъдно количество слузест секрет, гранулации. В десния главен бронх, зад бифуркацията на B8, сред гранулациите се визуализира чуждо тяло – парченце от черупка на орех/!!/, което се екстрахира. След екстракцията консервативното лечение бе продължено с бърз благоприятен ефект както по отношение на оплакванията, така и по отношение на физикалната белодробна находка.
Клиничен случай II:
Дете на 2 г., Д.Б. И., мъжки пол, докарано в Детска УНГ клиника на ИСУЛ „по спешност” с линейка от РБ Пирдоп в увредено общо състояние. Анамнезата, характерна за хора с ниска битова и обща култура – детето хранено със слънчогледови семки от бабата, задавило се, закашляло, посиняло, след това се „оправило”. Майката – 15-годишна ромка, завела все пак детето на дежурен лекар , но премълчала съзнателно за инцидента със слънчогледовите семки. Детето било хоспитализирано в ДО с диагноза остър ринофарингит. Малко по-късно майката избягала с детето от болницата и се явила чак на третия ден, като детето било в силно увредено общо състояние, синеело от време на време. Прието по спешност, консултирано с педиатър и рентгенолог без категорично становище за чуждо тяло – аускултаторно отслабено дишане двустранно, еднакво, леко отслабено вляво върхово. Рентгенологично – двете белодробни половини се просветляват еднакво, без промяна и сърдечната сянка.
Поради дадени по-късно вече сведения от майката, че детето е било хранено със слънчогледови семки, основателното съмнение, че се касае за чуждо тяло в долните дихателни пътища, се взе решение и се извърши ТБС по спешност. Установиха се множество чужди тела в двата главни бронха. Благодарение на професионализма на екипа се извади една почти цяла слънчогледова семка от левия главен бронх, което позволи детето да се обдиша и вече в по-спокойна обстановка да се извадят останалите чужди тела от левия и десния главни бронхи – средно по четири парчета от всяка страна. Лаваж с физиологичен р-р. Поради наличието на обилно количество гноевиден секрет под чуждите тела, който се аспирира, наличната пневмония, детето се реинтубира и се насочи с реанимобил към Детска реанимация в Трета градска болница, откъдето след няколко дена е било изписано.
Обсъждане:
Диагнозата на аспирираните чужди тела не е трудна при анамнеза за респираторна драма, с последващи епизоди на пристъпна кашлица и/или „свиркащо дишане”. Не трябва да се забравя, че често близките на детето или околните не съобщават за наблюдавания от тях момент на аспирация. Персистиращата кашлица, едностранната бронхиална обструкция, неповлияването на пневмоничните промени при адекватно лечение, дават основание да се предполага наличие на чуждо тяло в дихателните пътища. За съжаление, диагнозата твърде често закъснява.
Продължителното консервативно лечение по повод на круп-синдром, трахеобронхит, бронхиална астма, белодробна туберкулоза, протрахирана и рецидивираща пневмония водят до загуба на ценно време за адекватно лечение, прогресиране на възпалителните изменения и риск от усложнения.
И при наблюдаваните от нас случаи, екстракцията на чуждите тела е извършена след продължителен период на пристъпна мъчителна кашлица, персистираща бронхиална обструкция и пневмонична находка, укриване от родителите на важни моменти от заболяването. Рядко е съчетанието на две съвсем различни по характеристика чужди тела – леща и парче от черупка на орех. Трудно е да се определят моментите на аспирация на двете чужди тела. Моментът на аспирация на слънчогледови семки при втория цитиран случай е ясен, но той съзнателно е премълчан от майката на детето първите три дни. Поради факта, че двете белодробни половини са били в еднаква степен засегнати от попадналите чужди тела, педиатрите и рентгенолозите са били в еднаква степен затруднени при поставянето на точна диагноза. Благодарение на спазването на принципа, че при всяко оправдано съмнение за чуждо тяло в дихателните пътища то следва да се провери чрез бронхоскопия с обща анестезия, при двете деца развитието на болестта беше напълно благоприятно.
При персистиране на някои от патологичните моменти трябва без колебание да се прибегне към контролна трахеобронхоскопия след няколко дена, което е напълно в интерес на детето. Екстракцията на второ чуждо тяло е още едно потвърждение на правилото, че при клиника, съмнителна за аспирирано чуждо тяло, е необходимо провеждане на бронхоскопии от опитен екип до изваждане на чуждото тяло. Бронхоскопското изследване с ригиден бронхоскоп и под обща анестезия трябва да се извърши от опитен бронхоскопист с лиценз за тази дейност, анестезиолог със специалност и опит с деца, при материални условия, гарантиращи минимален риск от компликации, защото самата тази манипулация е със значителна степен на риск за пациента. Според чужди автори, усложненията се срещат в 11.6%, а смъртността е 2% [10,13,15,16,18,19,20].
Родителите на детето задължително трябва да бъдат информирани за възможни усложнения, понякога с фатален край. За разлика от другите видове ендоскопични манипулации, в тези случаи не е възможно да се изчаква някакъв период от време и да се подбере подходящия момента за бронхоскопията, пациентът да е в добро общо състояние, афебрилен и пр. и пр. Нищо не пречи на едно дете, болно от грип или пневмония напр. да аспирира парче фъстък – нали на болните деца им носят лакомства. Да се изчака една седмица да премине грипът е невъзможно и не се прави – за това време детето ще загине от чуждото тяло. Тук се работи в условията на неотложна спешност, без противопоказания, разчита се на опита на доказали се специалисти – бронхоскописти, педиатри, анестезиолози. Предшестващото и последващо консервативно лечение е задължителна част от лечението на пациента. Използването на флексибилен фибробронхоскоп, с цел откриване на чужди тела при децата в университетските клиники и големите болници не се препоръчва – тук предимствата на ригидната бронхоскопия под обща анестезия са очевидни и са световна практика.
Заключение:
Трябва за пореден път да подчертаем двете основни максими в практиката на педиатъра и УНГ специалиста – бронхоскопист, а именно, че при всяко оправдано съмнение за чуждо тяло в дихателните пътища се отива към бронхоскопия под обща анестезия и затова няма противопоказания и че всяко чуждо тяло може да крие под себе си и друго чуждо тяло. Продължителната, с неубедителни резултати, консервативна терапия говори за колебание в лекуващите лекари и не е от полза за пациента. Търсенето и намирането на второто чуждо тяло при контролната бронхоскопия не трябва да се възприема като неудача, а това е един успех от добрата колаборация между опитни педиатри, оториноларинголози-бронхоскописти и анестезиолози.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Георгиев Г., Ц. Цолов, М. Мелничаров: Динамика на бронхоскопиите по повод чужди тела в детската възраст за периода 1980-1985 г.Оториноларингология, ХХIV, 1987,2,43-45.
2. Кабакчиев Г. и кол.: В “Детска оториноларингология”, С, МФ, 1980, 270-273.
3. Павлов Вл. и кол.: В “Учебник по УНГ болести”, С, МФ, 1988,207-210.
4. Переновска П., Ц. Цолов, М. Томова, Р. Кабакчиева: Разнородни чужди тела в дихателните пътища при децата. Оториноларингология, София, IX, 2005,1,51-54.
5. Цолов Ц., М. Мелничаров: Динамика на бронхоскопиите по повод чужди тела в дихателните пътища за периода 1986-1990 г.Сборник резюмета На V Национален конгрес по оториноларинглогия, 30-31. Х. 1992, стр. 87.
6. Цолов Ц.: В “Ушно-носно-гърлени болести”, С, Знание ЕООД, 1998, стр. 295-301.
7. Babin E. et col.: Extraction du corps etranger bronchique de l’enfant. 105 Congres ORLF, Resumes des séances, Paris, Oct. 1998, p.143.
8. Black R.E. et al.: Bronchoscopic removal of aspirated foreign bodies in children. J. Pediatr.Surg., 1994, May, 29(5), 682 –684.
9. Burton E.M. et al.: Tracheobronchial foreign body aspiration in children. South. Med. J., 1996, Feb., 89(2), 195-198.
10. Deskin R.W.: Bronchoscopy for a Foreign Body. In: Bailey B.J. et al eds. Atlas of Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Philadelphia: J.B.Llippincott, 1996, pp.800-803.
11. Ernst K.D., F. Mahmud: Reversible cystic dilatation of distal airways due to foreign body. South. Med. J., 1994, Mar., 87(3),404-406.
12. Hughes C.A. et al.: Pediatric tracheobronchial foreign bodies: historical reviewfrom the Iohus Hopkins Hospital. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1996, Iuly, 105(7), 555-61.
13. Jackson C., Jackson C.L.: Diseases of the Air and Food Passage of Foreign Body Origin. Philadelphia, W.B. Saundersq 1936.
14. Le Pajolec C., Bobin S.: Corps etrangers laryngotracheobronchiques. Dans “ORL de l’enfant”, Flamarion, 1996, 229-232.
15. McGill T.J.I., Ohlms L.: Foreign Bodies in the Upper Aerodigestive Tract. In: Cummings C.W. et al eds. Otolaryngology – Head and Neck Surgery, 2nd ed. St.Louis: Mosby – Year Book, 1993, pp. 2396-2400.
16. Mohr R.M. Endoscopy and Foreign Body Removal. In: Paparella M.M. and al. eds. Otolaryngology 3rd ed., Philadelphia, W.B. Saunders, pp. 2399-2427.
17. Perez Prado M.G. et al.: Aspiration de cuerpos extranos. An. Esp. Ped., 1996, May, 44(5), 453 – 455.
18. Ployet M., Capelier Y.: Corps etrangers des voies aeriennes superieures de l’enfant. Rev. Prat., Paris, 1990, 40, 8, 777-780.
19. Pogorzelski A. et al.: Bronchopulmonary complications due to aspiration of foreign bodies by children. Ped. Pol., 1995, Apr., 70(4), 325-331.
20. Senkaya I., K. Sagdic et al.: Menagement of foreign body aspiration in infancy and childhood. A life threatening problem. Turk. J. Pediatr., 1997, Jul.-Sept., 39(3), 353-362.
