Брой 8/2000
Определение, диагностика и лечение
Национален консенсус
Проф. д-р Милко Милчев
Дефиниция, класификация, форми и стадии на ХОББ
Синдромът хронична обструкция на дихателните пътища представлява сложен комплекс от патофизиологични и клинични прояви, предизвикани от нарушена бронхиална проходимост.
Хроничната обструкция на дихателните пътища се доказва при редица белодробни заболявания. Тя е водещ етиопатогенетичен и клиничен феномен при бронхиолита, хроничния обструктивен бронхит, разпространения деструктивен белодробен емфизем и бронхиалната астма.
Няма общоприето определение на ХОББ. Водеща проява е персистиращата и прогресираща обструкция на дихателните пътища. Най-пълна характеристика на заболяването ни дава следното определение:
Хроничната обструктибна белодробна болест (ХОББ) е клинична изява на хроничен бронхит и/или белодробен емфизем с наличието на хронична обструкция на дихателните пътища. Обструкцията е с малка вариабилност (частично реверсибилна), прогресира и може да бъде придружена с хиперактивност на бронхите. Характерът на патологичния процес определя различните форми на протичане на заболяването. водещи клинични прояви са хроничната продуктивна кашлица, хриптенето и задухът.
Ако в определението на ХОББ се посочи само наличието на обструкция на дихателните пътища, без да се уточни нейния характер, тогава в тази диагноза трябва да включат всички болни с астма. Заболяването е резултат на хронични процеси, ангажирали белодробни структури. Необходимо е определението на болестите хроничен бронхит и белодробен емфизем.
Профилактика
I. Първична профилактика
Цел: Да се предпазят рисковите здрави лица от развитието на болестта. Своевременна интервенция за елиминиране на рисковите фактори:
А. Предпазване да не се започне тютюнопушене.
Б. Прекъсване на тютюнопушенето
Програми за:
а) отказване на пушенето;
б) ограничаване на пушачите за избягване на пасивното пушене.
Възможности: кабинети за борба с тютюнопушенето.
в. Ограничаване на праховите експозиции, оздравяване на трудовата среда.
Г. Профилактика с индивидуална рехабилитационна програма или ежегодни ваксини (противовирусна, пневмококова и др.) при показани рискови групи (вродени аномалии, предшестващи заболявания).
Профилактиката се осъществява под наблюдението на участъковия терапевт или участъковия пневмофтизиатър.
Лечебна схема А
♦ Третиране възможността за друга причина за задуха (сърдечна недостатъчност, мускулна слабост)
♦ Антихолинергици или рг агонисти
♦ Осигуряване на адекватна техника за инхалиране
♦ Спиране на кортикостероидите
♦ Добавя се небулизатор за бронходилататори
♦ Обсъжда се рехабилитация
♦ Преминаване към инхалаторни кортикостероиди
♦ Стъпаловидно намаляване до минимална ефективна доза
♦ Контролни прегледи на всеки 6 месеца
♦ Мониториране на кръвните газове
II. Вторична профилактика
Цел: Да се спре еволюцията на ХОББ в ранна фаза.
Б. N-Acetyl-cystein (NAC), ambroxol u gpysu секретолитици-антиоксиданти: подобряват качеството на живот, намаляват честотата на екзацербациите, подобрява се и белодробната функция за по-дълъг период.
В. Програма за дихателна рехабилитация.
възможности: Контрол в VII група на пневмофтизиатричните диспансери (ПфД).
III. Третична профилактика
Цел: Забавяне на усложненията.
А. Цялата програма от I и II:
Б. фармакологичните средства в следната последователност:
Медикаментите от първа линия са бронходилататори комбинирани препарати (антихолинергини + (32-симпатикомиметици).
– Добавят се ксантини, ако е необходимо
– Добавят се кортикостероиди, ако са ефективни (при съществуване на астматични компоненти).
– Адекватно лечение на екзацербациите (точен избор на антибактериалното средство).
възможности: диспансерно наблюдение в VII група на ПФД.
IV. Профилактика на прогресиращите дихателна и сърдечна недостатъчност
Цел: Подобряване качеството на живот. Удължаване на периодите на ремисия.
Обект на наблюдение: Болните със средно проявен (FEV1 50-69%) и тежък (FEV1 < 50%) ХОББ. Проследяват се динамично 00, КГА, НЬ, Е КГ.
A. Цялата програма от I, II и III.
Б. Ранно включване на домашна 02-терапия (още при средно тежка ХОББ с РаО2<50 тт Нд).
B. фармакологични средства – Антиагреганти, антикоагуланти. – Смесени вазодилататори, диуретици и пр. – Дихателна рехабилитация, допълнителни грижи. Възможност и домашноамбулаторно наблюдение от участъков пневмофтизиатър и патронажна сестра. Етапите на профилактиката при ХОББ са правилно оценени, ако се постигне: I. Добро качество на живот, оценено по скалите на респираторния въпросник. II. Не се налагат повече от две хоспитализации годишно. III. Редуцират се ограниченията в активността през деня и нарушенията в съня през нощта. Медикаментозно лечение Лекарствената терапия се провежда в зависимост от формата и тежестта на заболяването и поносимостта на болния към отделните медикаменти. Стремежът е да се предизвика бронходилатация, да се ограничи възпалителният процес и да се улесни експекторацията. Около 25-50% от болните с ХОББ страдат от смущения в храносмилането и измършавяване. Недохранването води до отслабване на дихателната мускулатура, развитие на дихателна умора; засилване на хипоксемията и хиперкапнията. Болните с ХОББ трябва да поддържат нормално тегло. Не се препоръчва форсирано хранене, а специални диети, включващи чести, неколкократни, малки хранения през деня. Препоръчва се богата на липиди и бедна на въглехидрати диета. Прекомерната употреба на протеини може да засили кислородната консумация. важно значение има доставката на достатъчно електролити, особено при хипофосфатемия и хипомагнезиемия. Основни показатели, които трябва да бъдат проследявани са: телесно тегло; липиден статус; кръвна захар; общ белтък; албумин; преалбумин; трансферин; електролити К, Са, Na, Cl, Ph, Mg.
Поставяне на диагнозата
Оценка на симптомите
♦ Насърчаване за физическо натоварване и здравословен начин на живот
♦ Имунизации
♦ Преценка на отговора на повежданата терапия; >2 хоспитализации или прием по спешност
♦ Тежка симптоматика или намаляване на функционалния капацитет
