Брой 9/2023
Д-р А. Иванов, д.м., Д-р А. Белов, Доц. д-р П. Антонов, д.м.
Катедра урология и обща медицина, Мeдицински университет – Пловдив
Бъбречно каменната болест (БКБ) е заболяване, съпътствало човешката цивилизация от дълбока древност. Първите исторически данни за ендоскопско лечение на БКБ са от началото на 19-ти век. Думата „ендоскопия” има старогръцки корен и означава „да изследваш отвътре”. Използвайки системата от оптични лещи, създадени от Hopkins, Young и Mckay, през 1912 г. е създаден първия цистоскопски литотриптер. Първата уретроскопия е извършена през 1929 г. [1].
През 1964 г. Marshall съобщава за първия флексибилен уретероскоп, използвайки 3mm фиброскоп [1]. С напредъка на технологиите и конструирането на по-малки по калибър ендоскопи през следващите години уретероскопията се превръща в рутинна диагностична и терапевтична процедура. Последните генерации флексибилни ендоскопи с “chip on the tip” дигитални технологии, двустранна активна флексия до 270о и работен канал от 3,5 Fr дават възможност за достигане до всички части на колекторната система на бъбрека. При съвременните ендоскопи на върха има дигитални сензори (т.нар. “chip on the tip” технология), които са 2 типа: CCD (Charge-Coupled Device) и CMOS (Complementary metal–oxide–semiconductor). CCD се състои от няколко стотици хиляди индивидуални пиксели, разположени върху малък чип, като всеки пиксел генерира електрически заряд при попадане на светлина върху него и този заряд се преобразува в дигитален сигнал. CMOS-чипът е полупроводников сензор, преобразуващ попадналите върху повърхността му фотони в дигитален сигнал.
Първият съвременен метод за интракорпорална литотрипсия е електрохидравличният метод, който е въведен от Yutkin през 1954 г. в Киев. Въпреки неодобрението на метода за лечение от Сталинисткото правителство в продължение на 10 години и съобщените перфорации на органи като усложнения, този метод се налага едва през 70-те години на миналия век [2].
Друг метод за интракорпорална дезинтеграция на конкременти е ултазвуковата дезинтеграция, който за първи път е използван за бъбречни конкременти от Кюрт през 1977 г. Безспорно, най-използваният метод в наши дни е лазерната литотрипсия. Въведена за първи път през 1986 г., тя се е превърнала в революционен метод за лечение на уролитиазата. Напредъкът в разработването на лазерни влакна улеснява транспорта на огромни количества енергия, използвани за дезинтеграцията на много големи по размери конкременти с минимални усложнения.
По рядко използван в наши дни и понастоящем метод с историческа стойност е пневматичната литотрипсия. Първото пневматично устройство „Lithoclast“ e създадено и патентовано от швейцарска фирма през 1992 г. [1,2].
По отношение на екстракорпоралните неоперативни методи за лечение безспорно революционен метод за лечение е откритата през 1980 г. екстракорпорална литотрипсия с шокови вълни (ESWL). Първият литотриптер с ударна вълна, одобрен за човешка употреба, е Dornier HM3 (човешки модел 3), получен от устройство, използвано за тестване на аерокосмически части. Устройствата от второ поколение използват генератори на пиезоелектричество или електромагнетизъм [3].
Перкутанната нефролитотомия (PNL) е вторият интракорпорален метод за лечение на бъбречни конкременти, използван понастоящем при размери >20 mm. Тя е минимално инвазивна хирургична интервенция, при която през кожен разрез, преминаващ през лумбалната мускулатура, се достига до бъбрека и се прониква в неговата кухинна система, осигурявайки директен достъп до конкремента. Използвайки вълна от лазерен или ултразвуков произход, камъкът се дезинтегрира на парчета, които се аспирират. След приключване на операцията се поставя нефростомна тръба за деривация на урината и евакуация на остатъчни фрагменти.
Прилагането на отделните методи самостоятелно или в комбинация един с друг зависи от характеристиките на камъка: размер, химичен състав и локализация.
Класификация на камъните. Уринарните камъни могат да бъдат класифицирани според размера, местоположението, рентгеновите характеристики, етиологията на образуване, състава и риска от рецидив. [6]
1. Размер на камъка. Размерът на камъка обикновено се дава в едно или две измерения и се разделя на тези с размери до 5, 5-10, 10-20 и > 20 mm в най-голям диаметър. [6]
2. Местоположение на камъка. Камъните могат да бъдат класифицирани според анатомичното им положение: горна, средна или долна чашка; бъбречно легенче; горен, среден или дистален уретер; пикочен мехур. [6]
3. Рентгенови характеристики. Камъните могат да бъдат класифицирани според обикновения рентгенов вид при обзорна графия на отделителната система, който варира в зависимост от минералния състав. Компютърната томография без контраст може да се използва за класифициране на камъните според плътност, вътрешна структура и състав, което може да повлияе на решенията за лечение. [6]
Клинична изява. Уролитиазата се проявява по различни начини в зависимост от местоположението на камъка. Уретерните камъни обикновено се появяват внезапно, мъчително с внезапна болка, ирадиираща от лумбалната област до слабините, с появата на вегетативни симптоми като гадене и повръщане. Болката по характер не зависи от положението на тялото в пространството и често може да имитира остър хирургичен корем, което налага ясното диференциране от други хирургични, неврологични и гинекологични заболявания. Болката може да се излъчва в тестиса при мъжете и срамните устни при жените. Ако камък се заклещи в дисталната част на уретера, това може да се прояви с уринарни симптоми като полакиурия и неотложност за уриниране, а също и с хематурия [4].
Бъбречните камъни могат да бъдат асимптоматични и случайно открити по време на образни изследвания, проведени с друга цел или профилактично. Някои може да се проявят с дискомфорт или тъпа болка в гърба на ипсилатерална страна. Повтарящата се инфекция на пикочните пътища е друга проява и се наблюдава при пациенти с камъни в бъбреците, особено ако подлежащият тип камък е струвит. Други неспецифични симптоми като общо неразположение, слабост и загуба на апетит могат да се появят при по-големи камъни в бъбреците, особено при възрастни хора. По-рядко инфекциозните камъни могат да се проявят с животозастрашаващи усложнения като перинефрален абсцес, ксантогрануломатозен пиелонефрит или септицемия [4,5].
Персонализиране на минимално-инвазивното лечение на уролитиазата
Камъни в бъбреците. Показания за лечение на камъни в бъбреците са:
• Симптоматични камъни.
• Увеличаване размера на камъка, в сравнение с предишни образни изследвания при липса на симптоми.
• Рецидивиращи уроинфекции.
• По предпочитание на пациента [5].
Уретерни камъни. По-голямата част от уретерните камъни могат да се лекуват консервативно, позволявайки на камъка да премине спонтанно, следвайки естествения анатомичен път на уринарния тракт. Индикация за интервенции при уретерните камъни са:
• Продължаваща болка, неповлияваща се от аналгезия.
• Треска и сепсис.
• Нарушена бъбречна функция.
• Единствен бъбрек.
• Неуспех на консервативното лечение [4].
Основната цел на интервенцията е да се осигури дренаж на бъбрека при наличие на обструкция и признаци на инфекция с последващо лечение на конкремента. Двата основни метода за дренаж на урината са поставяне на JJ-стент ретроградно и поставянето на перкутанна нефростома.
Екстракорпорална литотрипсия с ударна вълна (ESWL). Успехът зависи от ефикасността на литотриптера и следните фактори:
• Размер, местоположение (уретер, тазово или чашково) и състав (твърдост) на камъните.
• Хабитус на пациента.
• Изпълнение на процедурата.
Всеки от тези фактори значително влияе върху честотата на повторно лечение и крайния резултат от нея. Най-добрият резултат на ESWL по отношение размера на конкреметна са при конкременти между 5 – 10 mm [3].
При конкременти с размери над 10 mm двата най-добри методи за лечението им са ретроградната интраренална хирургия (RIRS) и перкутанната нефролитотомия (PNL).[8]
Ретроградната интраренална хирургия. Ретроградната интраренална хирургия (RIRS), известна още като флексибилна уретерореноскопия (fURS), е ефективен и безопасен метод за лечение на бъбречни конкременти. Употребата му се е увеличила през последните две десетилетия, като редица публикации представят данни за по-голямата ефективност и ниския процент пери- и постоперативни усложнения, в сравнение с ЕSWL при камъни в бъбрека. Това подобрение в ефикасността на RIRS е свързано с технологичния напредък и подобренията в ендоскопските техники. Основното предимство на RIRS в сравнение с отворената оперативна или перкутанна интервенция е намаляването на оперативната заболеваемост за пациента, както и по-бързото възстановяване и намаляване на пери- и постоперативните усложнения.
Индикациите за лечение чрез RIRS бяха значително разширени. Насоките на Европейската асоциация по урология (EAU) относно уролитиазата гласят, че RIRS обикновено може да се прилага при пациенти без специфични противопоказания, като например нелекувана инфекция на пикочните пътища. Насоките също предполагат, че показанията за RIRS включват:
Бъбречни камъни <20 mm, които не са подходящи за ЕSWL. • Неблагоприятна анатомия за ЕSWL като остър инфундибуларно-пелвичен ъгъл, дълга чашка на долния полюс и тесен инфундибулум. • Камъни в долния полюс от >15 mm не са приложими за ЕSWL.
• Предпочитанията на пациента за лечение на камъни в бъбреците. [7,8]
Първата препоръчана възможност за лечение на камъни в бъбреците >20 mm е перкутанна нефролитотомия (PNL). Въпреки това, настоящите хирургични техники на RIRS и лазерна литотрипсия правят възможно извършването на минимално инвазивно лечение на камъни в бъбреците >20 mm. [9]
В скорошен систематичен преглед и мета-анализ успехът при камъни в бъбреците от 20 до 35 mm, лекувани с RIRS, е 71% до 95%. Въпреки че е възможно висококвалифицирани хирурзи да извършат успешно единични процедури за по-големи камъни в бъбреците, обикновено са необходими няколко поетапни процедури за постигане на състояние без камъни. Освен това може да е необходима мултисесийна RIRS, за да се избегнат тежки усложнения като сепсис, септичен шок и по-дълго време на операция при високорискови пациенти с много съпътстващи заболявания, инфектиран камък, както и по-голям камък >20 mm [8,9].
Показания на PNL. Обичайните индикации за PNL са камъни по-големи от 20 mm, кораловидни или отливъчни корменти. Противопоказанията за PNL включват бременност, нарушения на кръвосъсирването, неконтролирани инфекции на пикочните пътища [9].
Усложнения
Най-общо усложненията могат да се разделят на две големи групи: интраоперативни и постоперативни [8]. Първата група включва кървене от бъбреците, среща се при между 4 – 7% от пациентите, перфорация на бъбреци или други органи (черва, плевра, черен дроб или слезка) между 2 – 3%. Следоперативните усложнения са свързани пряко или косвено с увеличаване на налягането в бъбрека посредством иригационни системи. Инфекциозните усложнения като повишаване на температурата и развитие на пиелонефрит са най-чести. Повишеното налягане на течностите в бъбречното легенче може да доведе по навлизането на течност в кръвоносен съд и увеличаване обема на вътресъдовото русло, водещо до сърдечносъдови, хематологични и метаболитни нарушения [7,8,9].
Заключение
Минимално-инвазивното лечение на уролитиазата се развива с бързи темпове. Навлизат множество методи, инструменти и енергийни източници за фрагментация. Никой от методите не трябва обаче се фаворизира, защото всеки метод е ефективен само ако се спазват показанията и противопоказанията за неговото прилагане. Ето защо е важно всяка модерна урологична структура да прилага всички методи, по този начин може да се прилага т.нар. персонализиран подход в лечението на пациентите.
Книгопис:
1. López M, Hoppe B. History, epidemiology and regional diversities of urolithiasis. Pediatr Nephrol. 2010 Jan;25(1):49-59.
2. Tefekli A, Cezayirli F. The history of urinary stones: in parallel with civilization. ScientificWorldJournal. 2013 Nov 20;2013:423964
3. Malinaric R, Mantica G, Martini M, Balzarini F, et al. The Lifetime History of the First Italian Public Extra-Corporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) Lithotripter as a Mirror of the Evolution of Endourology over the Last Decade. Int J Environ Res Public Health. 2023 Feb 25;20(5):4127.
4. Arumuham, Vimoshan & Brodie, Andrew & Bycroft, John. (2019). The management of urolithiasis. Surgery (Oxford).
5. Ibifuro I Dokubo. Oliver Wiseman Management of urolithiasis. Surgery (Oxford)
6.EAU Guidelines on Urolithiasis A. Skolarikos (Chair), H. Jung, A. Neisius, A. Petřík, B. Somani, T. Tailly, G. Gambaro (Consultant nephrologist) Guidelines Associates: N.F. Davis, R. Geraghty, R. Lombardo, L. Tzelves Guidelines Office: R. Shepherd
7. Inoue T, Okada S, Hamamoto S, Fujisawa M. Retrograde intrarenal surgery: Past, present, and future. Investig Clin Urol. 2021 Mar;62(2):121-135.
8. Rodríguez-Monsalve Herrero M, Doizi S, Keller EX, De Coninck V, Traxer O. Retrograde intrarenal surgery: An expanding role in treatment of urolithiasis. Asian J Urol. 2018 Oct;5(4):264-273.
9. Ganpule AP, Vijayakumar M, Malpani A, Desai MR. Percutaneous nephrolithotomy (PCNL) a critical review. Int J Surg. 2016 Dec;36(Pt D):660-664.
Адрес за кореспонденция:
Д-р Атанас Иванов, д.м.
УМБАЛ „Св. Георги“, ет. 9, Клиника по Урология
Бул. „Пещерско шосе“ 66
4000, Пловдив
Тел.: 0886 740 407;
e-mail: atanasivanovmd@yahoo.com
