Брой 5/2009
Доц. Здравко Каменов, доц. Владимир Христов
Клиника по ендокринология, УМБАЛ „Александровска“ – София
Еректилната функция и нейните нарушения са проблем, за който рядко става дума във всекидневната амбулаторна практика. Пациентите обикновено нямат достатъчно смелост да говорят за това с лекаря, а той от своя страна, тъй като не става дума за животозастрашаващо състояние, много рядко намира време за тази тема в консултациите си. Когато лекарят е жена, вероятността да се дискутират въпроси от тази област още повече намалява. Допълнителни фактори за неглижирането на проблема са и неангажираността на системата за здравно реимбурсиране към него, а така също и повсеместната достъпност на средствата от първи ред за лечение на еректилната дисфункция – инхибиторите на фосфодиестераза 5.
Възприемана от лекари и пациенти като елемент от качеството на живот, еректилната дисфункция (ЕД) остава недиагностицирана, но емпирично лекувана. Такъв подход води до загуба на значително количество ранна информация за здравето на мъжа, тъй като зад баналната дефиниция – неспособност да се постигне и поддържа ерекция, достатъчна за осъществяването на удовлетворяващ полов контакт, могат да се крият сериозни здравни проблеми. Ерекцията е сложен физиологичен процес. В него участват психични, социални, ендокринни, паракринни, неврални, съдови и други фактори.
Пенисът е хидравличен орган, чието състояние – от релаксация до различна степен на ерекция – се определя от степента на напълненост с кръв на пещеристите тела. Техният обем се детерминира от две променливи – артериален внос и венозен отток.
Дебитът на терминалните спирални артерии, които пълнят кавернозните пространства, се обуславя от
гладкомускулната релаксация, която е азотен окис (NO)-зависима. Под влияние на различни стимули – психогенни (образни, слухови, обонятелни, паметови, фантазни) или рефлекторни (тактилни) се активират централни и/или периферни невронални вериги и се стига до синтез и секреция на NO от терминалите на неадренергичните-нехолинергични неврони и от ендотелните клетки в кавернозните тела.
Процесът започва с активирането на невроналната конститутивна NO-синтетаза (nNOS). Освободеното количество NO води до инициална лека дилатация. Увеличеното разтягане на съдовата стена (shear stress) и други, изучени в последно време вериги от вторични посредници и ензими 1 , активират и ендотелната конститутивна NO-синтетаза (еNOS) и количеството на наличния NO значително нараства, с което се дава нов тласък на процеса на ерекцията.
NO стимулира гуанилатциклазата в гладкомускулните клетки, с което се повишава концентрацията на 3’, 5’-цикличния гуанозин монофосфат (cGMP), а той повлиява зависимата от него протеинкиназа G (PKG). Стига се до намаление на вътреклетъчния калций и гладкомускулна релаксация. Увеличеният артериален кръвен поток води до увеличаване на обема на пещеристите тела и последваща компресия на отводящите венозни съдове към ригидната обвивка, както и до рязко намаляване на оттока, с
което интракавернозното налягане допълнително се повишава.
Дисфункцията на всеки един от описаните последователни етапи от еротичния стимул до венозния
дренаж може да компроментира процеса, предизвиквайки ЕД.
Нарушенията в ендотелната функция, иницииращи ранните етапи на неадекватна съдова реактивност
и последващите структурни съдови промени, свързани с атеросклеротичния процес, се реализират и в артериите на кавернозните тела. Поради по-малкия калибър на спиралните артерии в пениса клиничната проява на съдовата дисфункция е по-ранна, отколкото аналогичните промени в по-големите коронарни и мозъчни съдове. В едно проучване при 300 мъже, постъпили с остър коронарен синдром в интензивно отделение, се установява, че в 67 % от случаите ЕД се е изявила значително по-рано, отколкото исхемичната болест на сърцето, като това „изпреварване” е било средно с 38.8 месеца (1-168) 2 . Метаболитният синдром и захарният диабет са водещи риско-
ви фактори за разгръщането на сърдечносъдовата патология.
Метаболитният синдром представлява не толкова краен етап на заболяване, колкото един път на
разболяване. Едно клинично проучване, анализиращо 11 проспективни европейски студии от 6156 мъже, проследени средно за 8,6 години, установява, че недиабетиците с метаболитен синдром имат значително увеличен риск за смърт както от сърдечносъдово заболяване, така и от всякаква друга причина 3 .
Най-честото трасе, по което продължава развитието на висцералното затлъстяване и метаболитния
синдром, е захарният диабет тип 2. Комплексът от тези заболявания в около половината от случаите е асоцииран с друг проблем, за който през последната декада се заговори много активно – хипогонадизмът с късно начало при мъжа. Метаболитното и хормоналното разстройство са толкова тясно свързани, че някои учени препоръчват хипогонадизмът да бъде включен като диагностичен
критерий на метаболитния синдром. Все още няма яснота по въпроса дали затлъстяването, метаболитният синдром и захарният диабет са първопричина или следствие в двустранната им връзка с хипогонадизма. Епидемиологичните проучвания показаха, че ниските нива на тестостерона и глобулина, свързващ половите хормони, са предиктивни по отношение както за метаболитния синдром за всички стойности на индекса на телесна маса 4,5,6 , така и за захарния диабет тип 2 7,8,9 .
Патогенетичните механизми на връзката между ниския тестостерон и комплекса на метаболитния синдром са многообразни. От една страна, дефицитът на тестостерон води до инсулинова ре-
зистентност, която е два пъти по-изразена, отколкото при еугонадните мъже 10 . Особено демонстративен в това отношение е примерът при нередките случаи на простатен карцином, в които се налага химична или хирургична кастрация. Така например приложението на агонист на гонадотропния освобождаващ хормон води до сигнификантно увеличаване на риска от развитие на захарен диабет, коронарна болест, миокарден инфаркт или внезапна сърдечна смърт 11 .
От друга страна, лептинът, който се отделя от адипоцитите, свързвайки се с рецепторите си върху Лайдиговите клитки в тестисите, инхибира тестостероновата им продукция 12,13 . При обезни мъже
амплитудата на пулсатилната секреция на лутеинизиращия хормон е намалена, без да е променена честотата на пулсовете 14,15 . За компрометирането на хипоталамо-хипофизния стимулиращ тестисите ефект допринася и по-голямото количество естрогени, генерирано от ароматизацията на тестостерона в увеличения обем мастна тъкан. По този начин затлъстяването инхибира мъжката гонадна ос на всички нейни нива, а дефицитът на тестостерон стимулира по-нататъшното затлъстяване.
Еректилната функция е зависима от тестостерона в цялата си йерархична структура.
По-рано се смяташе, че значението на тестостерона се изчерпва в потенциране на либидото 16 . В класификацията на терапевтичните възможности той фигурираше като централен кондиционер. Изследванията през последните години, обаче, показаха, че тестостеронът има съществена роля както в спиналните ретранслиращи механизми, така и в реализацията на невралния стимул в кавернозните структури. Синтетазата на азотния окис също е зависима от него. Приложението на
тестостерон при хипогонадни мъже с ЕД води до подобряване на нощните тумесценции, спонтанните и
сексуално-свързани ерекции 17 . Само три дни след кастрация на плъхове се активизира апоптозата в кавернозните гладко-мускулни клетки 17 , намаляват еластиновите влакна в tunica albuginea и гладкомускулните структури на корпус кавернозум 18 .
Заместителното лечение с тестостерон води до обратно развитие на тези неблагоприятни промени в зависимост от срока и тежестта на пораженията.
От всичко казано дотук се очертават стабилни патогенетични връзки между хормоналните (хипо-
гонадизъм), метаболитните (затлъстяване, метаболитен синдром, захарен диабет), нервно-съдовите
механизми на еректилната функция. Най-красноречив пример за комплексното действие на тези фактори е ЕД при захарен диабет. Тук се намесват както функционалните промени,
свързани с ендотелната десфункция и намалената съдова реактивност, така и структурните изменения, свързани с неензимното гликиране и атеросклеротичните промени в артериите, кръвоснабдяващи пениса. В едно проучване установихме, че невропатните промени имат по-съществено значение за развитието на ЕД отколкото макросъдовите 19 .
Следователно може да се направи изводът, че ЕД следва да се възприема като алармиращ сигнал за
здравно неблагополучие в мъжкия организъм.
Тя трябва активно да се търси при снемането на анамнезата и установяването й следва да включи
скринингов механизъм за диагностициране на неустановени дотогава метаболитен синдрим, захарен диабет, хипогонадизъм, дислипидемия, артериална хипертония и депресия, която сама по себе си е рисков фактор за развитие на ЗД. Рефлекторното назначаване на фосфодиестеразни инхибитори е признак за лимитиран клиничен подход. Комплексното лечение на ЕД следва да бъде ориентирано към целия спектър от рисковите, предразполагащи и задълбочаващи патологичния процес фактори.
Използваната литература е наразположение в редакцията.
