Брой 4/2013
Д-р В. Марияновски, д-р E. Доросиев, доц д-р Сл. Кънчев, д-р Ст. Пеев
Клиника по спешна и детска урология, МБАЛСМ ”Пирогов”
Цел
Да обърнем внимание на началните оплаквания и симптоми, с които ракът на пикочния мехур се проявява, както и да потърсим причините за забавянето на първоначалната диагноза. Анализирахме и влиянието на стреса и вредностите от работната среда за появата му.
Въведение
Мехурните карциноми представляват 90-95% от уротелните карциноми (1) и вторият по честота рак на урогениталния тракт след рака на простатата (2, 3).
В Северна и Западна Европа все пак страданието е по-често, докато в Източна Европа се среща относително по-рядко (1). При мъжете мехурният карцином е четвърта по честота форма на рак. Той води до 4.1% от раково обусловената смъртност при мъжете и 1.8% от рака при жените.
Установено е, че към момента на диагнозата 70% от случаите са в повърхностна форма, а останалите са в инфилтративен стадий (1). За съжаление 1/3 от пациентите, диагностицирани с мускулоинфилтративно заболяване, имат скрити метастази в момента на лечението на тумора (1). Съществуват литературни данни, че преживяемостта при болните от рак на пикочния мехур с нисък социално-икономически статус е значително по-малка в сравнение с пациентите с висок стандарт (1).
Работейки в клиника за спешна помощ, имаме усещането, че в доболничната помощ диагнозата рак на пикочния мехур е подценена и по най-различни причини не се поставя навреме. Решихме да проверим това, както и да потърсим най-честите доводи за забавяне на лечението.
Материал и методика
Обект на настоящото проучване са болни с диагноза рак на пикочния мехур, оперирани през периода януари 2006 – декември 2007 г. Обект на наблюдение са били 190 души. От тях сме анкетирали 50 човека.
Проучването се проведе в Областен диспансер за онкологични заболявания със стационар, София-град (ОДОЗС).
Използвани са данните от текущите амбулаторни прегледи.
Болните са оперирани в различни софийски болници и по-късно диспансеризирани и проследявани в столичния онкодиспансер.
Болните бяха анкетирани по метода на стандартизираното интервю и наблюдавани в динамика.
60 болни бяха поканени да участват в проучването и интервюто. От тях съгласие дадоха 50, от които З0 жени и 20 мъже, 10 отказаха – 8 мъже и 2 жени, под различни предлози.
Жените бяха по-словоохотливи и имаха желание да разкриват вътрешния си мир и проблемите, свързани със заболяването.
Мъжете отговаряха конкретно и по-лаконично на задаваните им въпроси, без да разкриват своите тревоги.
Беше предвидено проучването да се проведе чрез попълване на анкетни карти от болните, но имайки предвид възрастта на по-голямата част от тях и отказа на някои от тях да ги попълнят сами, избрахме метода на стандартизираното интервю.
За обработка на статистическата информация, получена от ОДОЗС-София, са използвани следните методи:
– Общонаучни – анализ, синтез, групиране, синтезиране.
– Икономико-статистически сравнения.
– Резултати и обсъждане
Интервюираните бяха пациенти от ОДОЗС с рак на пикочния мехур, както следва:
– само с операция – 17 мъже и 13 жени,
– с операция и адювантна инстилационна терапия – 10 жени,
– с операция и лъчетерапия – 6 жени,
– с операция и химиотерапия – 6 жени.
Интервюираните пациенти бяха на възраст от 32 до 80 години (средна възраст 60 години), от тях жените – от 32 до 80 години (средна възраст 61.6 години), мъжете – от 34 до 71 години (средна възраст 60.5 години). Средната възраст при мъжете е с 1.1 години по-ниска от тази при жените. И при рака на пикочния мехур, както при сърдечносъдовите заболявания, се запазва тенденцията за снижаване на възрастта на заболеваемостта и смъртността при мъжете в сравнение с тази при жените.
Относно професионалните вредности съотношението между жените и мъжете е следното:
Жените, работили с химикали по-продължително време, са 13, а мъжете – 10.
Жените, работили с пестициди, са 1, а мъже – 0.
Останалите болни – 16 жени и 10 мъже, отричат да са имали професионални вредности.
Като вредни навици интервюираните пациенти са посочили тютюнопушенето и нездравословното хранене (повече мазнини, солено, лютива храна, пържени ястия и др.).
Съотношението между пушачите жени:мъже е 2:15 души, а при посочилите нездравословно хранене жените са 9 и мъжете са 9.
От жените 19 смятат, че нямат вредни навици, а при мъжете – 9 души.
Разпределението на пациентите по първоначалната симптоматика, с която се е проявил ракът на мехура.
При интервюираните пациенти преобладават тези с първоначална симптоматика от хематурия, рецидивиращи цистити и затруднено уриниране.
Безболковата хематурия е била най-честият инициален симптом при анкетираните болни. Била е с различна интензивност, но все пак макроскопска. Това, че е отзвучавала спонтанно, е успокоявало част от пациентите и не ги е карало да търсят лекарска помощ веднага и на всяка цена. Освен това липсата на болка при всички пациенти е била подвеждащата причина за успокоение.
Виждаме, че при голяма част от болните туморът на мехура се е проявил с циститна симптоматика. При 9 жени оплакването е било съпроводено и с температура, но ги е карало да мислят, че става въпрос за банален цистит или грипоподобно състояние. На трето място са оплакванията от тежест над симфизата. Следват няколко подобни по своята характеристика оплаквания – често уриниране, уриниране на пресекулки и уриниране с напън.
Всички тези оплаквания съвсем не са специфични и ако пациентът може да ги неглижира, за всеки лекар трябва да е ясно, че маските на заболяванията са много и разнообразни. Бихме се съгласили, че тежестта над симфизата е несериозно оплакване и като начално оплакване може да бъде подминато, но не можем да разберем как най-алармиращият симптом – хематурията, може да бъде подценяван от общопрактикуващите лекари и немалък процент болни биват лекувани медикаментозно и консервативно, без дори да се направи опит за уточняване на етиологията. Като уролози бихме си позволили да кажем, че при всяка хематурия трябва да се допуска онкологично заболяване до доказване на противното. Една ехография на уринарния тракт би превърнала прегледа в наистина професионален.
От направеното проучване се установи, че хората, потърсили лекарска помощ веднага след първите симптоми на заболяването и първите оплаквания, са само трима души – двама мъже и една жена.
Ето защо тук възниква въпросът за здравната култура на болния, здравната му просветеност, психологичната нагласа и ролята на профилактичните прегледи за ранната диагностика. От огромно значение за противораковата борба е първична профилактика.
Нашите данни показаха, че до един месец след първите симптоми на заболяването лекарска помощ са потърсили 14 жени и 6 мъже. До два месеца от първите симптоми – 7 жени и 9 мъже. Отчайващи са следните факти: до 1 година от първите симптоми на заболяването са потърсили лекарска помощ 5 жени и 1 мъж; до 2 години – 1 жена и до 3-4 години – двама мъже и три жени.
Това означава, че все още част от хората имат ниска здравна просвета и култура и разчитат повече на народната медицина и народните лечители, което забавя поставянето на точната диагноза и провеждането на своевременно, агресивно, целенасочено и комплексно лечение.
Проучаването показа, че един от болните бе потърсил лекарска помощ в резултат на натиск от страна на децата си, а един не е потърсил лекарска помощ навреме поради страх от „лошата“ диагноза, един болен не бе потърсил квалифицирана медицинска помощ поради финансови проблеми.
Голям процент от пациентите не са обърнали първоначално внимание на неразположението си и появилите се симптоми, а след това и страхът от диагнозата ги е възпирал да потърсят медицинска помощ. Всички бяха категорични по отношение на страха. Изпитвали са ужас, че са заболели от рак. Лекарят не трябва да забравя и за тези парадоксални реакции на хората. Парализирани от мисълта за неизлечима болест, пациентите не действат адекватно. Вместо да потърсят незабавно мнението на специалист, те са склонни да отлагат и забвят научаването на истината за състоянието си.
Канцерофобията е широко разпространена в съвременния свят. А и в общи линии българинът, и то предимно в активна трудоспособна възраст, е доста небрежен/а към здравето си. Много от болните споделят, че не ходят на профилактични прегледи.
Ето защо тук възниква остро въпросът за културата на болния, здравната му просветеност, психологичната нагласа и ролята на профилактичните прегледи за ранната диагностика.
Отново ще споменем, че съществено значение за навременната диагноза имат и подготовката и отговорното отношение от страна на общопрактикуващите лекари. От интервюираните пациенти мъж на 67 години с карцином на мехура е потърсил лекарска помощ по повод на интермитентно изхождане на кръв в урината. Лекуван е с антибиотици в продължение на 3 месеца с периоди на прекъсване, без да се направи необходимият минимум от изследвания, който да изясни диагнозата. Жена на 62 години с тумор на мехура и затруднено уриниране е лекувана продължително време с диуретик и спазмолитици от личния си лекар. Въпреки че не е имало резултат от лечението, и двете страни – и личният лекар, и пациентите – не са били насочени към специалист и не са потърсили сами друга помощ.
Особено голяма роля играе компетентността на личните лекари, тяхната добра квалификация и онкологичната им насоченост. Разбира се, при съмнение за злокачествено заболяване не трябва веднага да се казва на болния, за да не се стресира, а да се насочи към съответния специалист за консултация и по-нататъшно лечение. Трябва да се съхрани психическото му състояние, необходимо за бъдещия успех на лечението.
Навременното и правилно лечение при много пациенти постига значително повлияване на процеса, а в някои случаи се постига и пълно унищожаване на злокачествените тумори. С нарастване на големината на първичния тумор преживяемостта бързо спада, както е видно от графиката.
Изводи
От гореизложеното е видно, че първоначалните оплакванията в голям процент от случаите са неспецифични и подвеждащи. Сериозни онкологични заболявания може да се крият под маската на незначителни и банални симптоми. Лечението е адекватно само след провеждане поне на задължителен минимум от изследвания.
В борбата със злокачествените заболявания ранната диагностика заема второ място след профилактиката. Голяма роля в развитието на туморния процес играят биологичните особености, обуславящи темпа на растеж на новообразуванията, особено при рака на мехура. Приема се, че факторите на растеж варират в широк диапазон – от няколко дни до няколко месеца. Гореизложените данни говорят за огромното значение на ранната диагностика, а тя има две страни – болният, от една страна, и лекарят – от друга.
Високата здравна култура и адекватното поведение и на двете страни е базата за ранно поставяне на диагнозата и правилната тактика на лечение.
Днес съвременната медицинска наука смята комплексния мултидисциплинарен подход за основен и водещ при лечението на злокачествените тумори на пикочния мехур.
Особено значима е разликата между болните, започнали лечението в първите 40 дни от откриването на заболяването, и тези след 2-3 и повече месеци (Й. Тодоров, 1995 г.).
Библиография
