Брой 7/2013
Д-р М. Гайдарова
СБАЛДБ, Клиника по нефрология и хемодиализа, София
Въведение: Уринарната инконтиненция (енуреза, напикаване) е чест проблем, срещащ се при около 15 % от децата на 5-годишна възраст. Повечето от тях имат изолирана нощна енуреза ( напикаване) – моносимптомна нощна енуреза.
Терминология: ICCS (The International Children’s Continence Society) е приело дефиниция на енурезата като дискретни епизоди на незадържане на урина по време на сън при деца над 5 годишна възраст.
– моносимптомна енуреза – енуреза при деца без други симптоми от страна на долните отдели на уринарния тракт и без анамнеза за дисфункция на пикочния мехур;
– първична енуреза – деца, които никога не са имали продължителен период на „сухи“ нощи;
– вторична енуреза – деца, които са с енуреза, след като са имали „сух“ период за повече от 6 месеца;
– немоносимптомна енуреза – енуреза при деца със симптоми от страна на долните отдели на уринарния тракт (дизурични оплаквания – парене, болка при уриниране, често уриниране), дневна инконтиненция, невъзможност за задържане на урината и др.
Изследвания: Преди започване на лечение на деца с нощна енуреза, е необходимо да се изключат други подлежащи заболявания (захарен диабет, обструктивна сънна апнеа, енконпреза, констипация, дисфункционални нарушения на пикочния мехур и гастроинтестиналния тракт и др.).
Лечение: ICCN и NICE (The National Institute for Health and Clinical Excellence) препоръчват лечението на първичната нощна енуреза да включва една или комбинация от следните мерки:
– обучение и убеждаване ( детето трябва да бъде стимулирано да уринира редовно през деня, непосредствено преди лягане, да се отбелязват „сухите“ и „мокрите“ нощи на календар, както и преустановяване на приема на течности 2 часа преди лягане);
– мотивационна терапия (напр. стикери и звездички);
– аларми;
– desmopressin (антидиуретичен хормон).
Лечението на вторичната нощна енуреза представлява лечение на подлежащото заболяване.
Когато родителите и детето са заинтересовани, първоначално се опитва с обучение и мотивационната терапия. По-активно поведение се налага при по-големи деца, при проблеми със социалната интеграция и самочувствието.
Педиатрите трябва да уверят семейството, че нощното напикаване не е по вина на детето и то не бива да е наказвано за това. Проучвания показват, че между 1/4 и 1/3 от децата биват наказвани по този повод, което включва и физическа саморазправа.
Възрастта, на която се започва лечение, е дискутабилна и до голяма степен зависи от семейството. Например: родители може да са притеснени от 4-годишно дете, което се напикава нощем при наличие на друго 3-годишно, което не се напикава. За детето това се превръща в проблем, когато му пречи да се социализира (почивка на море, ски, зелено училище). Ето защо възрастта не трябва да е водещ критерий при започване на лечение. Енуреза 1 път месечно обикновено е свързана с ниско самочувствие.
Мотивационната терапия е добро начало за деца между 5 и 7-годишна възраст с непостоянна нощна енуреза. Тя е успешна при 25% от случаите (намаляване на енурезата с 80%). Рецидивира в 5% (над 2 напикавания/седмично).
При липса на ефект от мотивационната терапия за период от 3 до 6 месеца, е необходимо да се предприеме друго лечение.
Нощни аларми: Представляват сензор, свързан с леглото на детето, който се активира при поява на влага и регира със звук или вибрация.
Индикации и контраиндикации: Използват се като първоначално лечение при деца, неподдаващи се на ограничаване на течностите преди лягане. Имат ефект при високо мотивирани семейства и деца с нощна енуреза над 2 пъти седмично.
Ефикасност: В метаанализ на 56 рандомизирани проучвания се установява, че 66% от децата имат 14 последователни „сухи“ нощи в сравнение с 4% от нелекуваните контроли. Лечението с нощни аларми е по-ефективно от използването на трициклични антидепресанти по време и след лечението.
Продължителност на лечението: До постигане на 14 последователни „ сухи“ нощи, за което обикновено се изисква период от 12 до 16 седмици. Ако в продължение на 3 месеца детето не постигне пълен контрол на енурезата (14 последователни „сухи“ нощи), се препоръчва друг вид лечение.
Desmopressin: Синтетичният аналаог на вазопресина е лечение от първа линия при деца с енуреза над 5-годишна възраст, неотговарящи на режим, свързан с ограничаване на течности, редовна микция и предупредителните системи.
Индикации за започване на лечението: Показан е за деца с нощна полиурия и нормален капацитет на пикочния мехур. Нощната полиурия се дефинира като уринна продукция през нощта, надхвърляща 130% от капацитета на пикочния мехур за съответната възраст. Очакваният капацитет на пикочния мехур (в мл.) се изчислява по формулата: 30 х (възрастта в години +1). В сравнение с други видове терапия, лечението с desmopressin е сравнително скъпо. Не трябва де се прилага при деца с хипонатремия.
Ефикасност: Около 30% от децата под терапия с desmopressin постигат пълен успех. Други 40% имат съществено намаляване на „мокрите“ нощи. За съжаление, честотата на рецидив след преустановяване на лечението, е висока (60-70%). В метаанализ на 41 рандомизирани клинични проучвания, сравняващи лечението с desmopressin с други лекарства или аларми при лечение на нощната енуреза, е установено следното:
В сравнение с плацебо, desmopressin намалява нощните напикавания с 1,34 нощи/седмично;
В сравнение с палцебо, децата, лекувани с desmopressin, е по-вероятно да имат „ сухи „ нощи (повече от 14 последователни дни) – 81 спрямо 98 %;
Desmopressin и трицикличните антидепресанти имат сходен ефект.
Приложение и странични ефекти: Desmopressin се прилага късно вечер, за да намали продукцията на урина по време на сън. Обикновено се дава през устата, поради установен по-висок риск от хипонатремични гърчове при назално приложение. Дозата се титрира според ефекта. Първоначалната доза е 0,2 мг/един час преди сън за период от 10-14 дни, след което, при липса на ефект, може да се увеличи до максимална доза от 0,4 мг. Страничните ефекти в резултат на лечние с desmopressin са редки. Основният е дилуционна хипонатремия и се наблюдава при прекомерен прием на течности във вечерните часове. Профилактиката се изразява в ограничаване на приема на течности 1-2 часа преди приложението на desmopressin. Лечението с desmopressin трябва да бъде преустановено в случаи на водно-електролитни нарушения (фебрилитет, продължително повръщане или диария и др.).
Резултат от лечението: Очакваният отговор на терапията с desmopressin е след 7-14 дни. Лечението трябва да продължи 3 месеца при наличие на ефект (по-малко „мокри“ епизоди на нощ и седмично) .
Липсата на ефект от терапията с desmopressin може да се дължи на намален обем на пикочния мехур (най-четата причина) или продължаваща нощна полиурия, дължаща се на голям прием на течности преди лягане или намален фармакодинамичен ефект на desmopressin.
Рефрактерна енуреза: Липса на отговор към лечението се дефинира като < 50% подобрение на симптомите. Когато мотивирани деца и семейства не отговарят на стандартното лечение с desmopressin в максимална доза от 0,4 мг. се пренасочват към здравни специалисти или детски уролози.
