Брой 4/2013
Д-р М. Гайдарова
Клиника по детска нефрология и диализа, катедра по педиатрия – МУ, София
Въведение: Bright за първи път описва острия гломерулонефрит ( ГН) през 1927 г. Острият постстрептококов гломерулонефрит (ОПСГН) е архетип на острия ГН. Острият нефритен синдром се характеризира с поява на хематурия и протеинурия, често съчетани с азотемия ( нарушена гломерулна филтрация (ГФ) и задръжка на соли и вода). Характеристиките на острия ГН са отразени на фиг.1.( електронна микроскопия, демонстрираща пролиферация на ендотелните и мезангиалните клетки и левкоцитна инфилтрация, свързана с наличието на големи, субепителиални плътни отлагания ( „ гърбици” ) – вж. стрелката.
Патофизиология: Острият ГН има два компонента: структурни и функционални изменения.
1. Структурни изменения:
Клетъчна пролиферация: води до увеличаване на броя на клетките в гломерулния сак, поради пролиферация на ендотелни, мезангиални и епителни клетки. Пролиферацията може да бъде ендокапилярна или екстракапилярна. При екстракапилярна пролиферация се образуват „полулуния” , характерни за бързопрогресиращия гломерулонефрит.
Левкоцитна пролиферация: наличие на неутрофили и моноцити в гломерулния капилярен лумен.
Задебеляване на гломерулната базална мембрана: електронномикроскопски се визуализира задебеляване на lamina propria или депозиране на електронно-плътен материал субендотелно или субепително.
Хиалинизация и склероза: показват сериозно увреждане.
Електронно-плътни отлагания: субендотени, субепителни, интрамембранозни или мезангиални и съответстват на отлаганията на имунни комплекси.
Тези структурни изменения могат да бъдат фокални, дифузни или сегментни и глобални.
2. Функционални изменения: включват протеинурия, хематурия, намаляване на ГФ ( олигурия) и промени в уринния седимент с наличие на еритроцити и еритроцитни цилиндри. Намалената ГФ води до задръжка на течности, отоци и често артериална хипертония.
Постстрептококов гломерулонефрит: М-протеинът е бил смятан като отговорен за ОПСГН. Идентифицирани са нефрит-асоциирана стрептококова катион-протеаза и нейния зимогенен прекурсор ( NAPR) като глицералардехид-3-фосфат дехидрогеназа, функционираща като плазминогенен рецептор. Той се свързва с плазмина и води до активиране на комплемента по алтернативния път. Нивата на NAPR са повишени при стрептококови инфекции с последващ гломерулонефрит и норманли при такива без ГН, докато АСТ е увеличен и в двата случая. Тези антитела персистират с години и най-вероятно са свързани с протективния имунитет за рецидиви на ОПСГН.
Честота: ГН е причина за 25-30 % от терминалната бъбречна недостатъчност в САЩ. Асимптомните ОПСГН надвишават симптомните в съотношеие 3-4:1. Географските различия в честотата на ОПСГН са по- значими при фарингит-асоциирания ГН, отколкото при импетиго-нефрита.
Расова предиспозиция: липсва.
Полова предиспозиция: По-често засегнати са момчетата в отношение 2:1.
Възраст: ОПСГН може да се появи във всяка възраст, но по-често се засягат даца на 6-10 години.
Етиология:
Инфекциозна:
= Стрептококова: Постстептококов гломерулонефрит- след преболедувана инфекция, , причинена от β-хемолитичен стрептокок- гупа А. Честотата е 5-10 % от децата с фарингит и 25 % от тези с импетиго ( импетиго-нефрит);
= Нестрептококов постинфекциозен гломерулонефрит: бактериален ( инфекциозен ендокардит, шънт-нефрит, сепсис, пневмококова пневмония, тиф, вторичен сифилис, менингококцемия, инфекция от метицилин-резистентни Staphylococcus aureus ( MRSA);
= Вирусна- Хепатит В, инфекциозна мононуклеоза, VZV ( Varicella- Zoster virus), морбили, рубеола, постваксинално, еховируси, парвовируси и коксакивируси;
= Паразити- малария, токсоплазмоза;
Неинфекциозна:
= Мултисистемно заболяване – системен лупус еритематозус, васкулити вкл. пурпура на Henoch-Shὅnlein, синдром на Goodpasture, грануломатоза на Wegener;
= Първично гломерулно увреждане-мембранопролиферативен гломерулонефрит ( МПГН), болест на Berger ( IgA нефропатия), „чист” мезангиопролиферативен ГН;
= Разни- синдром на Guillain- Barre, лъчетерапия след тумор на Wilms, ваксинация срещу дифтерия- тетанус- коклюш, серумна болест;
Клинична картина:
Анамнеза:
– Начало на заболяването;
– Установяване на потенциалната причина- стрептококова ангина ( фарингит) или импетиго, фебрилитет, ставни болки, хепатит, сърдечно клапно протезиране и др.
– Наличие на системно заболяване;
– Липса на апетит, генерализиран сърбеж, лесна уморяемост, гадене, кървене от носа, отоци, задух и др.
– Олигурия, арттериална хипертония, макроскопска хематурия, лумбална болка ( всл. на нефромегалията- рядко).
Статус:
– Белези на хиперхидратация: периорбитални и /или претибиални отоци, артериална хипертония, влажни хрипове ( в случай на белодробен оток), високо централно венозно налягане, асцит и/или плеврит;
– Обрив ( при васкулит, пурпура на Henoch-Shὅnlein и др.);
– Бледа кожа и видими лигавици;
– Лумбална болка или тежест, оток на ставите и др.
Лабораторни изследвания:
– Анализ на урината: протеинурия, хематурия, еритроцитни и левкоцитни цилиндри, дисморфични еритроцити, акантоцити и др. В някои случаи- стерилна пиурия;
ПКК и СУЕ;
– Биохимични изследвания- уреа, креатинин, електролити- азотна задръжка и диселектролитемия при бъбречна недостатъчност;
– Креатининов клирънс- често понижен;
– Фракции на комплемента- С 3, С 4 и СН 50: ниски нива на С 3 фракцията на комплемента се установяват при почти всички деца с ОПСГН. Нивата на С 4 могат да бъдат леко понижени;
24-часов анализа за количество на протеинурията- умерена протеинурия;
– Антистептолизинов титър (АСТ) или стрептозимов титър- увеличени. Анти DN-ase B-е по-чувствителен маркер от АСТ при стрептококови инфекции;
– Антитела спрямо NAPR- увеличени при стрептококова инфекция с ГН и нормални при стрептококова инфекция без ГН;
– При данни за MRSA – индуциран ГН не се установява хипокомплементемия, но плазмените имуноглобулини, особено от клас IgA са чувствително увеличени;
Образни изследвания:
Абдоминална ехография -бъбреци- с увеличени размери, повишена ехогенност на бъбречния паренхим, както и проминиращи пирамиди. Понякога наличие на асцит;
Рентгенография на белите дробове- може да се установят белодробна конгестия или оток, плеврален излив;
Функционални изследвания:
– ЕКГ- с данни за хиперкалиемия при бъбречна недостатъчност;
– Бъбречна биопсия: не се провежда за диагностициране на ОПСГН. Изключение правят случаите, в които има съмнение за друг вид гломерулонефрит.
Диференциална диагноза на ОПСГН:
– IgA- нефрит- „синфарингитен” или с латентният период от 1-2 дни след началото на инфекцията ( в ДД отношение- 1- 3 седмици при „постфарингитния” ОПСГН);
– МПГН ( тип I или II)- хронично заболяване, но е възможно да започне като остър нефритен синдром с хипокомплементемия;
– Лупусен нефрит- макроскопската хематурия е необичайна при лупусния нефрит, при съмнение- имунологични изследвания;
– ГН при хронична инфекция- за разлика от ОПСГН има данни за активна инфекция по време на ГН;
– Васкулити- при нефрит , вследствие на MRSA могат да се наблюдават васкулини лезии на долните крайници, при наличие на палпируема пурпура и „ активен седимент”- съмнение за нефритен синдром в рамките на Henoch- Shὅnlein;
– Предшестващо негломерулно заболяване- тромбоцина тромбоцитопенична пурпура ( ТТП), хемолитично-уремичен синдром (ХУС), атероемболична бъбречна болест, остър хиперсензитивен интерстициален нефрит могат да протекат с белези на остър нефритен синдром.
Лечение: Лечението при ОПСГН е основно симптоматично и поддържащо.
Диета- ограничаване на приема на течности и сол за профилактика на хиперхидратацията. При пациенти с азотемия- ограничаване на белтъчините и калия в храната;
При данни за артериална хипертония и хиперхидратация-бримкови диуретици, АСЕ- инхибитори ( при креатининов клирънс > 30 мл/мин) и Са- антагонисти.
Усложнения:
– Белодробен оток;
– Генерализирани отоци ( аназарка);
– Бъбречна недостатъчност;
– Хипертензивна енцефалопатия.
Проследяване и прогноза:
Прогнозата при ОПСГН като цяло е благоприятна;
В рамките на седмица от началото на заболяването децата преодоляват хиперхидратацията, артериалната хипертензия и олигурията;
С 3 фракцията на комплемента се нормализира в рамките на 8 седмици;
Протеинурията може да персистира до 6месеца, а микрохематурията- до 1 година;
Малък процент от децата с ОПСГН достигат до бъбречна недостатъчност;
Нефритът, асоцииран с MRSA или с хронична инфекция се овладява след лечение на инфекцията;
Имунитетът спрямо М-протеина е специфичен, протективен и дългодействащ. Ето защо ОПСГН не рецидивира;
Около 15 % от пациентите на 3 години и 2 % от тези на 7-10 години могат да имат персистираща нискостепенна протеинурия, при което прогнозта не винаги е добра. При някои деца се развива бъбречна недостатъчност в рамките на 10-40 години след първоначалната изява.;
Възможно е бързопрогресиращият гломерулонефрит да започне с клиника на остър нефритен синдром, но при нормален комплемент и задържане на анемичния синдром и прогресиране на азотемията, както и поява на тубулопатия.
Библиография:
1. Wong et al. Outcome of severe acute poststreptococcal glomerulonephritis. Pediatr Nephrol May 2009;24(5):1021-6.
2. Nebuloni M et al. Glomerular lesions in HIV positive patients : a 20-year biopsy experience from Northern Italy. Clin Nephrol Jul 2009;72(1):38-45.
3. Wen YK et al. The significance of atypical morphology in the changes of spectrum of postinfectious glomerulonephritis. Clin Nephrol May 2010;73 (3):173-9.
4. Arze RS et al . Shunt nephritis:report of 2 cases and review of the literature. Clin Nephrol Jan 1983;19(1):48-53.
5. Dodge WF et al. Poststreptococcal glomerulonephritis. A prospective study in children. N Engl J Med; Feb 10, 1972;286 (6):273-8.
6. Oda T et al. Glomerular plasmin-lika activity in relation to nephritis associated plasmin receptor in acute poststreptococcal glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol, Jan 2005;16(1):247-54.
7. Rodriguez- Iturbe B. Nephritis associated sterpococcal antigens: where are we now? J Am Soc Nephrol , Jul 2004;15(7):1961-2.
