Брой 10/2021
Д-р Е. Попов, Д-р Р. Георгиева, Д-р Д. Дмитренко, Д-р Б. Божков, Проф. д-р Ч. Славов, д.м.н., чл. кор. на БАН
Клиника по Урология, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“ – София
Въведение:
Цистоскопията е изключително важна част от ежедневната дейност в Урологията. Произходът на цистоскопа следва концепцията на ендоскопията, където основния принцип е чрез специализирани инструменти да може да се проникне и да се огледат вътрешните органи на човешкото тяло. Philip Bozzini, млад немски хирург, се счита за основоположник на ендоскопията. През годините неговата концепция и дизайн е подложена на постоянно развитие и техническо усъвършенстване. Следващата значима следа в развитието на цистоскопията е работата на Maximilian Nitze, германски уролог и майстора на инструменти от Виена Joseph Leiter. Цистоскопът на Nitze–Leiter е значителен успех за времето си и е първия дизайн, носещ основните черти на съвременния цистоскоп. Модификациите на модела на Nitze продължават непрестанно с използването на различни оптични системи, инкорпорирането на работни канали, нови оперативни модули, модули за диатермия и множество други според разнообразните нужди на оператора. Въвеждането на фиброоптичната визуална система и флексибилните цистоскопи революционизира цистоскопията, позволяваща отлично качество на образа, при липса на болка при процедурата, която се извършва под локална анестезия в амбулаторни условия. Флексибилната амбулаторна цистоскопия драстично улесни логистиката на цистоскопията и оттам значително увеличи достъпността й.
Цистоскопията понастоящем се извършва с ригиден или флексибилен цистоскоп и се използва за извършването на диагностични или терапевтични процедури. Цистоскопията е идеално пригодена да бъде извършена в амбулаторни условия в повечето случаи.
Флексибилните цистоскопи имат фиброоптична система или интегрирана камера на върха, иригационен/работен канал и осветление интегрирани в един инструмент. Едно от основните предимства на флексибилния цистоскоп е че той има възможността да визуализира всеки аспект на долните пикочни пътища, тъй като върха му позволява флексия на до 220° в двете посоки. Външният диаметър на флексибилните цистоскопи най-често е между 15 и 18 Fr.
Най-ранните предложения за използване на фиброоптична система при цистоскопия са дело на Marshall през 1964 (1). Първата реална употреба на флексибилен цистоскоп е дело на Tsuchida и Sugawara през 1973 (2) за оглед на мехурната шийка (3–5). Флексибилната цистоскопия се утвърждава като рутинна процедура в началото на 80-те (6,7). Много малко автори по това време са си представяли до каква степен флексибилната цистоскопия ще замести ригидната; следва да се има предвид че флексибилният цистоскоп има своите ограничения, особено при значима хематурия, тъй като иригацията не е достатъчна за добра визуализация (8,9).
Когато се прави сравнение на ригидните и флексибилните цистоскопи, ригидният цистоскоп има предимството на значително по-добрата иригация, което позволява да бъде използван и в случаи на значителна хематурия, както и по-широки работни канали, позволяващи използването на по-богат арсенал от инструменти. Ригидната цистоскопия може да се изпълнява в амбулаторни условия под локална анестезия само при жени и то само като диагностична процедура. Поради по-големия диаметър и ригидността на инструмента, най-често тя налага обща анестезия. Флексибилният цистоскоп от друга страна поради по-малкия си диаметър и гъвкавостта си не причинява дискомфорт и болка на пациентите и се толерира изключително добре под локална анестезия с инстилация на лидокаинов гел. Това прави флексибилната цистоскопия перфектно пригодена за изпълнение в амбулаторни условия. При използването на флексибилен цистоскоп чрез използване флексията на върха му е възможно да се огледат от всеки ъгъл мехурната шийка, мехурната стена и субвезикалния сегмент. Флексибилната цистоскопия налага допълнително обучение, тъй като нейната техника и принципи значително се различават от ригидната цистоскопия.
Основни индикации за флексибилна цистоскопия
Флексибилната цистоскопия се използва основно за диагностично уточняване на пациенти с микроскопска или макроскопска хематурия, рецидивиращи уринарни инфекции, иритативни симптоми от страна на долните пикочни пътища и за проследяване след лечение на карцином на пикочния мехур(10). Други индикации за амбулаторна цистоскопия са снемане на уретерални JJ стентове като помощен маньовър при затруднена уретрална катетеризация за въвеждане на хидрофилен водач, за вземане на биопсии от мехурната лигавица, лечение на малки тумори на пикочния мехур с нисък грейд чрез вапоризация. В последно време флексибилната цистоскопия се използва и за инжектиране на ботулинов токсин в детрузора под локална анестезия. Най-честата индикация на амбулаторната цистоскопия обаче продължава да бъде нейната роля в проследяването на карциномите на пикочния мехур (11–13).
Пре-оперативна подготовка
Химически анализ и изследване на седимент на урина следва да бъде проведен няколко дни преди процедурата, с оглед да се изключи активна уринарна инфекция. Не се налага антибиотична профилактика при рутинна диагностична цистоскопия при липса на рискови фактори. При определени рискови групи пациенти – такива в напреднала възраст, имунокомпроментирани, на дългосрочна терапия с кортикостероиди, при налични аномалии на пикочната система или зле контролиран диабет, се препоръчва еднократна доза аминогликозид или трета генерация цефалоспорин. Краткосрочен антибиотичен курс с хинолон или цефалоспорин се препоръчва при извършването на терапевтични процедури при флексибилната цистоскопия.
Усложнения
Флексибилната цистоскопия се смята за изключително безопасна процедура. Наблюдаваните усложнения включват болка при уриниране (dysuria) (50%), хематурия (19%) и неотложност (37%), като всички те са леки по интензитет, краткотрайни и самоограничаващи се. Рискът от клинично значима уринарна инфекция след амбулаторна цистоскопия е приблизително 2.7%. (14)
За да се намали нивото на постоперативния дискомфорт и риска от усложнения на пациентите се препоръчва да увеличат приема на течности в първите няколко дни след процедурата и да потърсят лекарска помощ при общо неразположение, фебрилитет, нарастващи оплаквания от страна на долните пикочни пътища или втрисане.
Заключение
Флексибилната цистоскопия дава изключително важна и прецизна диагностична информация, както и позволява извършването на различни терапевтични процедури в амбулаторни условия под локална анестезия, поради което революционализира ежедневната урологична практика.
Библиография:
1. Marshall VF. Fibreoptics in urology. J Urol. 1964;91:110–114.
2. Tsuchida S, Sugawara H. A new flexible fibercystoscope for visualization of the bladder neck. J Urol. 1973;109:830–831.
3. Snyder JA, Smith AD. Supine flexible cystoscopy. J Urol. 1986;135:251–253.
4. Fowler OG, Badenoch DF, Thakar DR. Practical experience with flexible fibrescope cystoscopy in outpatients. Br J Urol. 1984;56:618–621.
5. Wilbur HJ. The flexible choledochoscope, a welcome addition to the urologic armamentarium. J Urol. 1981;126:380–381.
6. Fowler CG. Fibrescope urethrocystoscopy. Br J Uro. 1984;56: 304–307.
7. Fowler CG. Fibrescopes in urology. Br J Hosp Med. 1984;32: 202–205.
8. Dayman RV, Reddy P, Lange PH. Flexible fiberoptic and rigidrod lens endoscopy of the lower urinary tract: a prospective controlled comparison. J Urol. 1984;131:715.
9. Webb DR, Butler MR, Fitzpatrick JM. Flexible cystourethroscopy: advantages and limitations. Eur Urol. 1984;10:336–337.
10. Grasso M, Beaghler M, Bagley DH, Strup S. Actively deflectable, flexible cystoscopes: no longer solely a diagnostic instrument. J Endourol. 1993;7(6):527–530.
11. Beaghler M, Grasso M 3rd. Flexible cystoscopic bladder biopsies: a technique for outpatient evaluation of the lower urinary tract urothelium. Urology. 1994;44(5):756–759.
12. Wedderburn AW, Ratan P, Birch BR. A prospective trial of flexible cystodiathermy for recurrent transitional cell carcinoma of the bladder. J Urol. 1999;161(3):812–814.
13. Cohen BL, Rivera R, Barboglio P, Gousse A. Safety and tolerability of sedation-free flexible cystoscopy for intradetrusor botulinum toxin-A injection. J Urol. 2007;177(3):1006–1010; discussion 1010.
14. Burke DM, Shackley DC, O’Reilly PH. The community-based morbidity of flexible cystoscopy. BJU Int. 2002;89(4):347–349.
