Брой 9/2016
Д-р Р. Колева, А. Желязкова
Педиатър, детски ендокринолог, ДКЦ I – Ст. Загора
Магистърска програма „Публично здравеопазване”, Лудвиг – Максимилиан Университет – Мюнхен
Затлъстяването е най-честото хранително заболяване и 2-то по разпространение хронично заболяване в детска възраст. В 80% от случаите затлъстяването при деца преминава и в зряла възраст. Дори и след нормализиране на теглото, рискът у възрастни от захарен диабет, артериална хипертония, дислипидемия и атеросклероза остава повишен. Връзката между детското затлъстяване и заболеваемостта/ смъртността у възрастни е трудна за интерпретация, но факт е, че при все повече деца се налага медикаментозно лечение на усложненията. Представеният тук клиничен случай на високостепенно затлъстяване от ранна детска възраст подчертава тази асоциация и поставя въпроса за алтернативни превантивни методи за контрол на затлъстяването и следващите от него усложнения.
Основните остри компликации на детското затлъстяване са захарен диабет 2 тип (ЗД2Т), артериална хипертония, дислипидемия, акцелерация на растежа и костното съзряване, овариална хиперандрогенемия и гинекомастия, холецистит, панкреатит, сънна апнея и псевдотумор церебри. Хроничните усложнения в детска, юношеска и зряла възраст (с по-висока честота при мъжкия пол) са най-често ЗД2Т, кардиоваскуларни заболявания, подагра, колоректален карцином и психосоциални дисфункции.
Наблюдаваният пациент е на 15-годишна възраст, от женски пол с нормално психосоциално развитие. Детето е родено от 1-ва патологична бременност (майка с артериална хипертония), завършила с нормално раждане: Тр 3 450 г, Рр 51 см. Пациентката се отглежда в непълно семейство с утежнена фамилна анамнеза за затлъстяване, артериална хипертония и ЗД2Т. В хода на интеркурентна инфекция са установени хипогликемии със стойности на кръвна захар от 1.9-2.8 ммол/л и централен тип затлъстяване с ИТМ 26 (за посочената възраст 95ти р = 18.8 кг/м2), както и акантозис нигриканс. Отхвърлени са метаболитно заболяване, ендокринен тип и синдромно затлъстяване. При проследяването са обективизирани артериална хипертония, бронхиална астма и първичен хипотиреоидизъм. На 12 г.в. пациентката преживява черепно-мозъчна травма, наложила имплантирането на клапна система с периодични смени, поради инфекции. Оттогава съобщава за често главоболие, лош сън и силно влошено зрение. Анамнезата е допълнена от съпътстващи минали заболявания и травми: фрактура на китка, остър гастрит и панкреатит, многократни рецидиви на пиелонефрит, 2-кратно флегмона регио аксиларис, пневмония, апендектомия с последващ флегмон и паралитичен илеус и суициден опит. От лабораторните изследвания не са обективизирани данни за намален глюкозен толеранс, инсулинова резистентност, дислипидемия, диселектролитемия и чернодробни нарушения. Данните от последния преглед на 14 г 9 м.в. сочат: ИТМ 48 кг/м2, талия 113.5 см, АН 110/80. Съотношение Ръст/Талия е 1.4 при норма до 0.48 – категоричен показател за усложнено затлъстяване със сърдечно-съдов риск.
Пациентът приема Сиофор, Микардис и Еутирокс, допълнена от съвети за регулиране на съня, редуциран енергиен прием на фона на затруднена двигателна активност, поради намалено зрение. Проведена е консултация с психолог, с цел оценка на семейната среда, мотивиране и поведенческа терапия на близките чрез рисунка на детето на тема „Аз и моето семейство” (фиг.2). Детето показва готовност за изпълнение, което е знак за позитивно отношение към семейството. Започва рисунката от „Аз-фигурата”, което говори за добра себеоценка, егоцентризъм и немалка доза претенциозност към околните. Към точно нарисуваните дрехи са прибавени бижута и аксесоари, подсилващи позитивните усещания. При всички фигури правят впечатление добре нарисуваните очи – израз на любознателност и интерес към околния свят. Отворените уста показват добра вербална активност, добре изобразената шия – контрол на импулсивните реакции, а правилно прикрепените ръце са белег на интелектуална зрялост.
Поради утежненото състояние на пациента, медикаментозното лечение е допълнение към поведенческа терапия. В следващия сегмент се представят и дискутират алтернативни възможности за превенция и терапия на затлъстяването в детска възраст в различните му степени на интензивност.
Допълнителни механизми за въздействие чрез хидратация
Аргументът за оптимизирания прием на вода като протективен фактор срещу затлъстяване се основава на ограничен брой изследвания и проучвания, проведени предимно сред ученици. Въпреки това, въпросът е често поставян в разговорите между лекар и пациент, както и в медиите.
В зависимост от поведенческия модел на пациента, оптимизацията може да се изрази в увеличение приема на вода или в замяната на консумирано количество подсладени напитки с вода и неподсладени напитки на базата на вода (например неподсладен чай).
Необходимостта от подобна интервенция е изведена от асоциацията между неадекватната хидратация и влошенo ментално, психично и емоционално здраве, респективно влиянието върху вниманието, бързата памет, умората, главоболието и лошото настроение. В интервенционни проучвания у деца и възрастни е налице сигнификантна връзка между неадекватната хидратация и повишаването на ИТМ, съответно и затлъстяване. Друго проучване при ученици в Германия доказва намаляване риска от наднормено тегло с 31% при прием на 1 чаша вода допълнително дневно в училище. Интервенционно проучване с над 1 млн деца в начални и средни училища в Ню Йорк доказва сигнификантно намаление на ИТМ, при осигуряване на свободен достъп до вода по време на обяд.
В рамките на рандомизираното контролирано проучване Agua para Niños (Water for Kids) в посока оптимизиране приема на вода се доказват и притежанието на бутилки за вода за многократна употреба, раздаването на вода по време на обяд, класните и обучителни дейности във връзка с хидратацията.
Критична точка в този аргумент е, че деца, юноши и възрастни със затлъстяване имат повишени нужди от вода, поради повишената метаболитна скорост, телесна площ и тегло. Рисковете и шансовете на дискутираната интервенция трябва да бъдат индивидуално преценени за съответния пациент.
Възможни връзки между недостатъчния прием на вода и затлъстяването:
• Приемът на вода вместо захар-съдържащи напитки, сокове и мляко намалява с 10-13% енергийния прием. Допълнителен ефект е влиянието върху денталното здраве, както и предпазване от обстипация, нефролитиаза и бъбречни инфекции.
• Приемът на вода може да повиши енергийната обмяна директно, независимо от усещането глад/ситост. Последното може да възникне в следствие на жажда, вместо на нуждата от енергиен прием.
• При нисък плазмен осмоларитет (286-265 mOsm/kg), т.е. добра хидратация, се повишава белтъчната обмяна, а след нея липолизата, кетогенезата и липидната оксигенация. Това води до подобряване на инсулиновата чувствителност и намаляване на телесната мазнина.
• Проучване при възрастни доказва сигнификантно намаление на хранителния прием, респ. на теглото, ако се приема около 300 мл вода 30 мин преди основните хранения, както и по време на хранене.
Въпреки че приемът на вода е широко обсъждана тема в контекста на поддържане на здравословно тегло, официални препоръки за превенция чрез този метод не са издадени. Препоръките за количество на вода, което трябва да бъде приемано дневно, както и методите на изчисляване на тази стойност варират измежду националните и интернационалните здравни органи. Водата е есенциал нутриент и важен модификатор на телесното тегло. Редица изследователи препоръчват бъдещите изследвания да се насочат към ефекта от прием на вода и неподсладени течности върху общото здраве и специално върху затлъстяването и ЗД2Т.
Оптимизирането на приема на вода е част от бихевиоралната терапия. Интервенцията е подходяща като първична и третична превенция, насочена към контрол на теглото и метаболитните функции. Методът е неинвазивен, лесно приложим и финансово ефективен и подкрепя традиционните методи както за здравословен начин на живот, така за лечение на затлъстяването.
