Брой 3/2024
Д-р Т. Попмарков, Д-р Е. Стоянова
ПСАГБАЛ „Света София“ – София
Кървенето в менопауза е един от най-честите гинекологични проблеми в този период от живота на една жена. Като кървене в менопауза се означава всяко кървене при менопаузалните пациентки, с изключение на очакваното кървене при жени, приемащи циклична хормонозаместителна терапия. Близо 5% от всички гинекологични прегледи се дължат на това оплакване [1], като то се проявява при 4 – 11% от постменопаузалните пациентки [2-5]. Проучвания показват, че честотата на поява на менопаузалното кървене намалява с времето от настъпване на менопауза – от 409/1000 в периода за първите 12 месеца от аменореята, на 42/1000 за периода след 3 години от настъпване на менопаузата [2].
Кървенето в менопауза е симптом, който налага обстойно изследване на пациентките, тъй като, макар и по-често да се дължи на доброкачествени заболявания (полипи, атрофия и др.) , е основен и първи симптом на ендометриалната хиперплазия и рака на еднометриума.
Според проучване, обхващащо 454 пациентки с кървене в менопауза, етиологията му е разнообразна, като най-честите причини са : полипи на ендометриума (37,7%), атрофия или хипотрофия (30,8%), пролиферативни или секреторни промени (14,5%), рак на ендометриума (6,6%), лейомиоми (6,25), хиперплазия на ендометриума без атипия (2%) и атипична хиперплазия (0,2%) (фиг.1) [6]. Макар и по-рядко, кървенето в менопауза може да не бъде симптом на маточна патология. Приемът на циклична ХЗТ, прием на антикоагуланти, антиагреганти, билкови препарати и хранителни добавки с високи дози фитоестрогени, прекарана лъчетерапия и инфекции на гениталния тракт и съседните му органи също могат да бъдат посочени като причина. Появата на карциноми на горния генитален тракт също може да се прояви с кървене в менопауза, например при първичен карцином на маточните тръби – в 75% от случаите[7].
В хода на изследването на пациентките с генитално кървене в менопауза от първостепенно значение е оценката на ендометриума. Основните методи за това са трансвагиналната ултрасонография (TVUS), ендометриалната биопсия, кюретажа на маточната кухина и хистероскопията.
Трансвагиналната ултрасонография е лесен, достъпен и достоверен метод за първична оценка на пациентките с постменопаузално кървене. Редица проучвания сочат, че дебелина на ендометриума под 4 мм при лонгитудинално сканиране на маточната кухина има негативна предиктивна стойност за рак на ендометриума от 99% [8,9,10,11]. Въпреки това, измерената чрез TVUS тънка лигавица не може да изключи някои по-редки форми на рак на матката (папиларно-сeрозен, муцинозен и светлоклетъчен рак ) [12]. При наличие на кървене в менопаузата, дори при негативна ултразвукова находка (ендометриум под 4мм), се препоръчва хистопатологично изследване на ендометриума [26]. При наличие на ендометриум с дебелина над 5-6 мм при TVUS е показано хистологичното му изследване, дори и без проявено кървене [13,14], като съществуват проучвания, които показват, че при дебелина на ендометриума над 11,5 мм диагностичната стойност за откриване на премалигнени и малигнени полипи на ендометриума на трансвагиналната ултрасонография достига до 83,2% при негативна предиктивна стойност от 95,6% и позитивна предиктивна стойност от 24,6%[15]. Същото проучване показва по-съществена корелация между размер на полипите и тяхната малигненост при хистероскопия, като при размер на полипа над 19,5 мм диагностичната стойност достига 94,8%, с позитивна предиктивна стойност от 65,1% и негативна предиктивна стойност от 99,3%. Въпреки, че при всички случаи е необходима хистологична верификация, това дава предимство на хистероскопията като метод за изследване при подозирани малигнени или премалигнени полипи на ендометриума пред TVUS .
Според някои автори хистероскопията се очертава като златен стандарт за скрининг и диагностика на ендометриалната патология в периода на менопаузата, предоставяйки освен диагностичен и терапевтичен метод при бенигнените патологии. [16, 17, 18, 19, 20] . Нейните предимства пред класическия кюретаж на маточната кухина или амбулаторната ендометриална биопсия се състоят в това, че при хистерскопското изследване и биопсия на маточната кухина под визуален контрол се таргетира най-суспектния участък от маточната лигавица, който подлежи на хистологично изследване, докато при ендометриалната биопсия и кюретаж „ на сляпо“ съществува възможност за пропускане на лезията, включително и поради специфичната локализация на лезиите в някои от случаите (например в маточните рогове и анатомично по-дълбоки такива) и при лезии с по-гладка повърхност и широка основа [21,24,25]. Кюретажът на маточната кухина има предимство пред хистероскопията с по-добрата възможност за едновременен диагностичен и терапевтичен ефект единствено в случаи с обилно маточно кървене.
Основните противопоказания за извършване на хистероскопия в менопауза остават пиометрата, активната тазова инфекция и вече установения карцином на маточната шийка. Въпреки предхождащото мислене, че маточното кървене е противопоказание за хистероскопия, днес се смята, че маточното кървене би могло да ограничи визуализацията по време на процедурата, но не е противопоказание за извършването й.
Усложненията при хистероскопията са редки, но някои са потенциално животозастрашаващи. Според многоцентрови проучвания честотата на усложненията възлиза на 0,22% – 0,28% , по-чести при оперативните, отколкото при диагностичните процедури, като най-чести са перфорация на матката (0,12%) , претоварване с течности ( 0,06%), интраоперативен кръвоизлив (0,03%), нараняване на пикочния мехур или червата ( 0,02%) и ендомиометрит ( 0,01%)[22,23].
Предвид по-високата честота на малигнените и премалигнените заболявания в менопаузата, все по-широкото навлизане на хистероскопията като метод на изследване на ендометриума в този период поставя един особено коментиран в последните години въпрос, а именно този за онкологичната безопасност на хистероскопията в менопауза. Съществуват множество проучвания , включително и метаанализи, които сочат, че при дистензията на маточната кухина се създават условия за диспергиране на клетки през Фалопиевите тръби към коремната кухина [27,28,30], като според част от тях тези клетки са функционално жизнеспособни и биха могли да станат метастатични [28]. Напоследък все по-често фокусът се измества върху това дали позитивната перитонеална цитология след хистероскопско изследване влошава прогнозата при доказване на ендометриален карцином.
Метаанализ на Dong et all от 2021 г открива значима разлика за прогнозата на развитие на заболяването в стадии I и II при предхождаща хистероскопия, но само при налягане над 80 mmHg, при ниско налягане (до 80 mmHg ) разликите между групите пациентки с и без прехождаща хистероскопия са незначими [31]. През 2023 г Liu Shihuang et all. публикуват проучване, обхващащо 429 пациентки с хистологично доказан ендометриален карцином, при 352 чрез кюретаж на маточната кухина, а при останалите 77 чрез хистероскопия и биопсия, като след анализ на данните стигат до заключението, че при използването на налягане между 20 -23 кРа и дистензионна среда от солеви разтвор хистероскопията с биопсия на лезията не променя прогнозата в сравнение с класическия кюретаж [29]. Последните проучвания сочат, че макар и хистероскопското изследване да е предпоставка за появата на позитивна перитонеална цитология и съответното повишаване на стадия на ендометриалния рак при някои от пациентите, предхождащата хистероскопия не оказва влияние върху цялостния ход на заболяването, макар и все още да са необходими допълнителни проучвания за доказване на безопасността на хистероскопското изследване при наличие на еднометриален рак [32,33].
Заключение
Ендометриалната патология в менопауза е един от най-честите проблеми, засягащ тази група жени. Той е комплексен и нееднозначен, като с все по-широкото навлизане и достъпността на новите технологии в медицината се разкриват нови хоризонти за решаването му. Навременната диагностика на бенигнените и малигнени заболявания на ендометриума е предпоставка за правилното им и своевременно лечение. Като златен стандарт в диагностиката на ендометриалната патология се очертават приложението на трансвагиналния ултразвук и хистероскопията с насочена биопсия на лезията. Въпреки наличието все още на резерви по отношение на онкологичната безопасност на хистероскопията, все повече проучвания показват, че тя е сигурен и безопасен метод за диагностика на този вид патологии при спазване на основните правила за добра хистероскопска практика.
Адрес за кореспонденция:
Д-р Т. Попмарков
ПСАГБАЛ „Света София“ – София
ж.к. Разсадника – Коньовица,
ул. „Михалаки Ташев“, 2
1330, София
