Брой 2/2020
Д-р И. Диков
Началник Диагностично консултативен блок, Майчин дом – София
През последните две десетилетия в България отначало плахо, а в момента добре представена, навлезе т.н. „роботизирана хирургия“. На практика това е ендоскопска оперативна техника. Благодарение на техническия напредък в медицината, тя е с изключително и по-високи възможности както от отворената хирургия, така и от рутинната ендоскопска техника. Благодарение на нея сентенцията, че с ендоскопска техника не може да се направи само Цезарово сечение на практика се оказа вярна.
Развитието на роботизираната хирургия започва в началото на 80-те години. Както много често се случва, и тук развитието се дължи на военните. Всеобщо признание е, че американската армия има за момента най-доброто осигуряване на медицинска помощ на всички нива както в мирно време, така и в случаи на конфликти. Когато се решава да се осигури във всяка нейна по-голяма военно-полева /най-често стационирана на кораб/ болница при нужда дистанционно максимално добро оперативно лечение /чрез телемост/ започва и нейното развитие. Положителният ефект е безспорен и съвсем скоро намира все по-голямо приложение и разпространение не само във военно-полевата хирургия, но и на практика във всички останали хирургични дейности. Първоначално в кардиологичната хирургия, след това в урологията и гинекологията започва постепенно да се ползва навсякъде, където ендоскопската хирургия има място.
Един от намерилите най-голямо разпространение е „Хирургичен робот да Винчи -da Vinci Surgical System”. Това е роботизирана хирургична платформа на фирмата „Intuitive Surgical от Калифорния с област на приложение главно в урологията и гинекологията. Назован е на Леонардо да Винчиq поради безспорният му принос в развитието на човешкото мислене и иновации.
Статив с „ръцете” на робота над операционната маса
За цивилни цели регистрирането на роботизираната хирургия става през 2000 г. Как тази техника бързо намира все по-голямо приложение говорят следните факти: През 2008 г. в САЩ 77% от операциите на простата са извършени от 600 системи Да Винчи. През 2011 г. в САЩ има 1400 операционни робота, а в Германия – 52 броя. През септември 2017 г. в света има 4271, от които 2770 в САЩ, 719 в Европа, 561 в Азия и 221 на други места.
Опериращата част на роботизирана система (отляво) и конзолата за управление на хирурга (вдясно)
Пултът на хирурга
Операционната система се състои от два елемента – конзола (пулт за управление), с която работи хирургът и операционен робот с четири „ръце“. Една от ръцете държи видеокамерата, предаваща изображението на оперирания участък, другите две в реално време възпроизвеждат движенията на хирурга, а четвъртата ръка изпълнява функциите на асистент на хирурга. На конзолата операторът получава увеличена цветна 3D картина в НD формат и може да направлява в реално време ръцете на робота и инструментите при петкратно намаляване на разстоянията. Важно предимство е това, че са взети мерки неволните движения на хирурга /трепване/ да се изглаждат, което на практика почти намалява вероятния допълнителен травматизъм или увреждания на съседни структури. Камерата е система с 10-кратно увеличение и предава и фините структури – нерви и съдове. Много важно условие е, че операционният робот не може да бъде програмиран и не изпълнява собствени движения, т.е. операторът е този, който на място или дистанционно /чрез телемост/ е изпълнител на хирургичната интервенция. Наборите от малките сменяеми инструменти на края на ръцете на робота са разработени специално за системата и могат да се движат със седем степени на свобода – повече, отколкото може човешката ръка /рутинната ендоскопия е в две плоскости/. Голяма част от тези елементи са за еднократна употреба, което естествено увеличава стойността на интервенцията.
Всички тези предимства на системата „Да Винчи“ от 2000-та година и до днес я прави глобално предпочитана в роботизираната онкологична и неонкологична хирургия за хистеректомии, простатектомии и останалите гинекологични или урологични оперативни интервенции.
От години дебаъта за нейните качества, предимства, недостатъци и не на последно място – рисковете от допълнително увреждане на пациента, не са актуални.
В най-общ аспект те могат да бъдат представени така:
Предимства:
1. Много добра прецизност и точност на извършваните действия. Хирургът е пред цветен монитор с високо качество на картината с възможност за увеличаване на образа, което представя в пъти по добре както обема на извършваните движения, така и структурите в оперативното поле, което от своя страна гарантира по-чистата и атравматична оперативна интервенция. Не по-маловажен е фактът, че интервенцията се извършва с много по-малки и с повече степени на свобода от човешките пръсти накрайници, което също гарантира много висока, точност, атравматичност и абластичност на интервенцията.
2. Много по-кратък следоперативен период, много по-бързо възстановяване на пациента. Това се дължи на в пъти по-малката инвазивност спрямо другите видове хирургична техника.
3. Много по-малка кръвозагуба. Направата на хирургични разрези както за въвеждане на „ръцете“, така и по време на самата оперативна интервенция са много по-малки, точни и безкръвни, което е и причината за минималната кръвозагуба.
4. Направените разрези на съответните тъкани и органи са по-малки , по-прецизни и дори след налагането на лигатури са с по-добра и запазена функционалност. Не на последно място е и козметичният ефект на кожата – по същите причини по-бързото и добро заздравяване с минимален белег.
5. Много по-подходящ от при по-пълни пациенти.
Недостатъци:
1. Макар и изключително рядко някаква повреда в платформата. Точно затова е абсолютната необходимост да се спазва същото правило както и в рутинната ендоскопска хирургия – операторът е длъжен да може да премине веднага към друг тип хирургична техника, вкл. и отворена хирургия и да може да се справя както с такъв тип операции, така и с евентуално възникналите в хода им усложнения.
2. Възможни изгаряния, срязване или разкъсвания в съседни органи и тъкани. Действително, теоретично тази възможност я има, както и при всички останали хирургични интервенции, но както по-горе беше посочено, едно от предимствата на системата „Да Винчи“ е точно това – да намали риска от такива.
3. Необходимостта лекарят, извършващ роботизирана хирургия, да е минал пълния обем на обучение и лицензиране.
Недостатъци от общ характер
1. Големи начални разходи при закупуване.
2. Високи разходи в хода на експлоатация /обучен персонал, консумативи, поддръжка/.
3. Необходимо време и скъпо обучение на оператора.
В момента в България работят пет робота „Да Винчи“ и с тях се правят урологични и гинекологични операции – два в Плевен и три в София – в болница „Доверие“, в „Аджибадем Сити клиник Токуда болница“ и СБАЛАГ „Майчин дом“. Важното е да се подчертае, че освен в Турция, за момента на Балканите няма други центрове, в които се предоставя на пациентите роботизирана хирургия.
Оперативната интервенция се покрива от клинична пътека на НЗОК. За здравно неосигурени се заплаща стойността на клиничната пътека и евентуални допълнителни дейности по ценоразписа на лечебното заведение. Съществува допълнително заплащане в зависимост от обема на хирургичната интервенция, поради използваните еднократни консумативи, непокриващи се от клиничната пътека.
Предварителните прегледи и определяне на възможността и евентуалният обем на оперативната интервенция се извършват на място в лечебните заведения, където има такава хирургия. Насочването на пациенти е по същия начин като и за останалите тип консултации и методи на лечение.
Като заключение може да се каже, че роботизираната хирургия не е скъпо платена екстра за финансово добре пациенти, а безспорно метод в повечето случаи с много по-добри постоперативни показатели и рентиращ вложените в него средства както от държавата, така и от пациента.
