Брой 3/2018
Д-р А. Кузманов, д-р С. Кочев, д-р И. Кралева, д-р Ф. Йозтюрк
Първа специализирана акушеро-гинекологична болница за активно лечение „Света София“ – София
Сексуално преносимите инфекции (СПИ) се нареждат между едни от най-често срещаните причини за настъпване на заболяване в световен мащаб и поставят трудно преодолими здравни, социални и икономически последствия в много страни, включително и у нас. За диагностицирането, лечението, проследяването и профилактирането им са включени мултидисциплинарни екипи от специалисти – общопрактикуващи лекари, гинеколози, инфекционисти, епидемиолози, микробиолози, дерматолози, патолози и др.
Освен нарастване на честотата им, се наблюдава и повишаване на резистентността към антибиотици отстрана на някои полово преносими патогени, което създава допълнителни терапевтични проблеми.
Световната здравна организация препоръчва терминът “Сексуално преносима болест – СПЗ” да бъде заменен с термина “ Сексуално преносима инфекция – СПИ”. Тази промяна се налага, поради факта, че новият термин включва и асимптомните инфекции. Терминът е приет в Европа и от ECDC (Европейски център за контрол на заболяванията), а новото наименование придобива широка известност сред редица научни общества и заляга в много научни публикации. От CDC (Център за контрол на заболяванията) на САЩ са на противоположно мнение, но това е само терминологично различие.
Сексуално преносимите инфекции остават постоянен проблем на общественото здравеопазване в повечето страни. Невъзможността за поставяне на точна диагноза и адекватно етиотропно лечение през ранния етап от развитието на тези инфекции може да доведе до настъпване на сериозни последствия и усложнения, включително инфертилитет, загуба на плода при бременни, ектопична бременност, аногенитален карцином и преждевременна смърт, както и неонатални и пуерперални инфекции в АГ практиката.
Появата на вируса на човешката имунна недостатъчност – Human immunodeficiency virus (HIV) и Синдрома на придобита имунна недостатъчност – СПИН, насочи по-силно вниманието към контрола над СПИ. Съществува тясна корелация между разпространението на СПИ и предаването на HIV като се установява, че протичащите с генитални язви СПИ повишават риска от предаване на НІV по полов път.
Разпространението на инфекцията с НІV и на СПИН предизвика затруднения в лечението и контрола над някои СПИ. Например, лечението на шанкъра се усложни значително в региони, в които се наблюдава висок процент на разпространение на инфекцията с НІV, поради свързаната с вируса имунна супресия.
За точната диагноза и адекватно етиотропно лечение на СПИ много важно е микробиологичното потвърждаване на конкретния случай. Лабораторната диагноза е основна при асимптомно протичащи, в хроничен стадий и при смесени СПИ. Лабораторното потвърждаване на полово предаваните инфекции, а и на всички обществено придобити инфекции, е една от основните препоръки на комисиите по здравеопазване на ЕС и ECDC.
Налице е и постоянно нарастваща антибиотична резистентност при някои полово преносими патогени, водеща до неефективност на редица прилагани лечебни схеми. Неподходящо проведената терапия може да причини усложнения като повторна инфекция, по-нататъшно разпространение в обществото, а и да селектира антибиотична резистентност.
Ефективното лечение на СПИ представлява крайъгълен камък в контрола върху разпространението им, тъй като то оказва превантивен ефект срещу развитието на усложнения и последствия, намалява процента на разпространение на заболяването сред обществото и предлага изключителната възможност за правилно прилагане на образователна дейност.
СПИ, протичащи с генитална язва
Клиничната диагноза при поява на генитална язва често не може да бъде поставена с точност, особено при късна консултация с лекар, предшестваща антибиотична терапия, а и при смесени инфекции и наличие на няколко етиологични причинителя, затова препоръката ни и към колегите и към пациентите е задължително микробиологично изследване.
Шанкър (Шанкроид)
Причинява се от Haemophilus ducreyi. Микробиологичната диагноза е трудна и изисква специализирана лаборатория. Клиничната картина е типична в около 30% от случаите – болезнена язва и ингвинална аденопатия, а при нетипична клиника се препоръчва лабораторно изследване за диференциална диагноза с възможен сифилис или генитален херпес. Терапията е макролид, хинолон, или трето генерационен цефалоспорин.
Генитален херпес
Рекурентна, продължаваща обикновенно до живот вирусна инфекция. Причинява се от Herpes simplex (HSV) – серотипове HSV1 и HSV2. Клиничната диагноза не е лесна при инапарентно протичане и изисква вирусологично серологично изследване, особено при бременни пациентки.
Не съществува познато окончателно излекуване от гениталния херпес, но развитието на симптоматиката може да бъде променено чрез системна терапия с acyclovir или аналозите му, като апликацията трябва да стартира възможно най-бързо след появата на симптомите. Локалната терапия с aсyclovir предизвиква само незначително скъсяване времетраенето на симптоматиката, така че пероралният прием е задължителна опция.
Когато лечението стартира през фазата на предупредителните симптоми, или в рамките на 1 ден след появата на симптомите, тази терапия може значително да раздалечи и отложи рецидивите на появата на херпесната инфекция.
Ингвинална гранулома (Донованоза)
Заболяването се причинява от интрацелуларната Грам-отрицателна бактерия Calymmatobacterium granulomatis и се манифестира чрез появата на неболезнени, прогресивно развиващи се улцерозни поражения, без наличие на лимфаденопатия в участъците, съседни на поражението – най-често ингвиналната област. Тези язвички са силно кръвоснабдени и дори и при леко докосване започват да кървят. Лечението трябва да продължи дотогава, докато настъпи пълна епителизация на пораженията. Терапията е продължителна – до 3-4 седмици с макролид, тетрациклини, или ко-тримоксазол.
Ингвинална лимфогранулома (Lymphogranuloma venereum-LGV)
LGV се причинява от Chlamidia trachomatis серовари L1, L2 и L3. Клиниката е едностранна ингвинална, или феморална лимфаденопатия, често с фистули. Лабораторната диагноза е серологична – изследва се титъра на IgM и IgG срещу хламидиите. Леченито е продължително – до 3 седмици с тетрациклини.
Сифилис (Lues)
Сифилисът е системно заболяване, причинявано от Treponema pallidum. Пациентите търсят помощ при симптоми на първичен луес – язва, или шанкър на входната врата на инфекцията по външните полови органи. При вторичен сифилис видимите лезии са кожни обриви, мукокутанни лезии и лимфаденопатия, а при третичен – сърдечни, очни, ушни проблеми, или гумозни лезии. Латентният сифилис се открива при серологично лабораторно изследване.
Много променилата се клиника на сифилиса в днешната ера на антибиотиците и необходимостта от специализирани лабораторни изследвания, продължителна терапия и проследяване, препоръчват задължително насочване на болния към специалист дермато-венеролог. За радост у нас по традиция скринингът за сифилис при бременност, започване на работа, брак и др. открива големия процент от случаите.
СПИ, протичащи с уретрит и цервицит
Уретрит (Уретрално течение)
Пациентите с оплаквания от появата на уретрално течение и/или дизурия трябва да бъдат изследвани в микробиологична лаборатория. Ако при първоначалния преглед не се установи течение, се прилага внимателно масажиране на уретрата от абдоминалния участък на пениса по посока на меатуса.
Главните патогени, причинители на уретралното течение са N.gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. При отрицателни лабораторни изследвания за гонорея и хламидиална инфекция се обсъжда етилогичната роля на Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma genitalium. Понякога Trichomonas vaginalis и HSV причиняват уретрално течение, така че микробиологичното изследване е задължително за точната диагноза на пациента.
Цервицит (Цервикално течение)
Клиничната диагноза на цервикалната инфекция се поставя трудно, тъй като при много жени тази инфекция, причинявана от гонококи и хламидия, е асимптомна. Някои специалисти поставят диагноза мукопурулентен ендоцервицит на базата на лесно индуциращо се цервикално кървене – при преглед, или сексуален контакт.
Цервицитът може често да протича безсимптомно и лабораторната диагноза е задължителна. В не малко случаи пациентката има и колпитни оплаквания, и горещо препоръчваме да се изследват и влагалищен, и цервикален секрет при неясни оплаквания. Точно поставената микробиологична диагноза е основна за избора на антибиотик и продължителността на терапията на ендоцервицита.
СПИ, протичащи с вагинално течение
Спонтанните оплаквания отстрана на жената от появата на абнормално вагинално течение най-често се дължат на настъпила вагинална инфекция. В някои случаи такъв симптом може да бъде наблюдаван в резултат от СПИ-свързан цервицит.
Бактериална вагиноза
Бактериалната вагиноза не е типична СПИ и представлява клиничен синдром, настъпващ в резултат от замяната на Lactobacillus sp. с висока концентрация от анаеробни бактерии – Prevotella sp., Mobiluncus sp., Gardnerella vaginalis, A. vaginae, Mycoplasma hominis. При голяма част от пациентките може да няма клиника, а често инфекцията е смесена, затова адекватната диагноза е микробиологичното изследване.
Рядко се свързва с полова трансмисия при хетеросексуални жени, но е свързано с повишената сексуална активност при жени с множество партньори. Широко разпространена – висока e честотата сред афро-американките и жените от средиземноморския басейн, жени, прилагащи си вагинални душ-промивки, използващи песари, жени с честа смяна, или с повече от двама сексуални партньори и при хомосексуални. BV се асоциира със сериозни усложнения при бременност – преждевременна руптура на мембраните, преждевременно раждане, развитие на инфекции в горните отдели на гениталния тракт (ендометрит; тубо-овариален абсцес; PID; салпингит; амнионит; септичен аборт) и постоперативни инфекции при гинекологични процедури.
Трихомониаза
Типична СПИ, която се причинява от протозоя Trichomonas vaginalis. Клинично се проявява като дифузно, зловонно, жълто-зелено течение от влагалището при жената, или уретрит при мъжете. Много мъже, инфектирани с Trichomonas vaginalis нямат симптоматика. Лабораторното изследване на партньорите е препоръчително. Поради факта, че Trichomonas vaginalis може да персистира месеци до години в епителните крипти и перигландуларните области, отличаване между носителство, субклинична инфекция и истинска полово-предавана инфекция невинаги е възможно.
Вагиналните препарати на metronidazole се предлагат у нас, но се препоръчват за лечение единствено при рефракторни инфекции, а не като първична терапия на трихомоназата. Първи избор е пероралната терапия.
Вулвовагинална кандидоза
Обикновено вулвовагиналната кандидоза не настъпва вследствие на полово общуване. Лечението едновременно и на двамата партньори не се препоръчва, но може да бъде прилагано при жени с рецидиви. Рядко при мъжете се развива баланит с типична еритема на glans penis.
За предотвратяване на рецидив и при рекурентната форма на кандидозата се препоръчва елиминиране на някои предразполагащи фактори като прием на антибиотици, използване на агресивни препарати за интимна хигиена, както и вагиналните душове. Други фактори за повторната поява на вулвовагинална кандидоза са неконтролиран diabetes mellitus, имунни дефицити и продължителна апликация на кортикостероиди.
Проблем при терапията е повишаване резистентността към антимикотици и увеличаване честотата на Candida non-albicans инфекциите (най-вече Candida glabrata и Candida krusei).
Клиниката e белезникаво и като пресечено мляко вагинално течение, сърбеж и дискомфорт, но микробиологичното лабораторно изследване дава точния причинител и чувствителността към антимикотици, и горещо го препоръчваме.
Аеробен вагинит (Desquamative inflammatory vaginitis)
Вулвовагинална инфекция с клиника на повишен гноевиден флуор, белези на атрофия, намалени лактобацили и микробиологичната находка е аеробна – предимно E.coli, Streptococcus от гр. В, или S.aureus. Честа е смесената бактериална находка. Още се коментира дали този колпит е инфекция или дисбактериоза. Негови варианти са атрофичният вагинит при жени в лактация, а като тежка форма се обсъжда десквамативният възпалителен вагинит. Терапията е антибиотична, в комбинация с локален естроген и вагинална апликация на препарати с лактобацили.
Полови брадавици – HPV инфекция
От вирусните СПИ най-чести са инфекциите с HPV – човешки папилома вирус. Симптоми може да се появят дори години след инфектирането. Вече са познати над 300 типа от вируса, като всички са потенциално онкогенни, т.е. в даден момент могат да предизвикат раково заболяване. Към групата на високорисковите типове, които към момента най-често водят до развитие на рак на маточната шийка, се считат 13 типа – 16,18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68. Профилактичното изследване се състои във взимане на цитонамазка – конвенционална или течнобазирана. Натривката се изследва (от патоанатом) след специално оцветяване под микроскоп и се оценяват морфологичните промени в клетката. При съмнение за HPV може да се направи PCR за типиране на вируса. Важно е да се помни, че няма тестове за всички 300 типа и ако патологът е изразил съмнение (при оценка на цитонамазката) за наличие на инфекция и тя не е доказана с PCR, това не значи непременно, че няма инфекция с HPV. В случаят е важна не толкова доказването на инфекциата, а морфологичните промени в клетките. Обикновено до 75% от случаите с CIN1- цервикална интраепителна неоплазия първа степен, инфекцията се самоизлекува (ако няма повторно инфектиране, разбира се). При наличие на дисплазия от втора степен – CIN2, самоизлекуване се наблюдава много по-рядко и затова се пристъпва към конизация на маточанта шийка. Терапията се състои в изрязване в здраво, а също и електро- или криодеструкция и др. Лезиите по влагалищната част на порциото, популярно са познати като „раничка“ (неточен и неправилен термин).
Може да се касае за ерозия на епитела (истинско ерозио), също е възможно да се касае за заместване на плоския епител с цилиндричен – ектопия (псевдоерозио, когато е на нетипично място и следва да се третира) или да се касае за ектропион – развитие на цилиндричен епител извън цервикалния канал към вагиналната повърхност на маточаната шийка, поради завишени нива на естрогените (това е нормално физиологично състояние и не би следвало да бъде третирано). При бременност инфекцията с HPV се развива много по-бързо и може да прогресира до инвазивен злокачествен процес още преди раждането. Ако след инфектиране с HPV при обикновени условия ще са нужни години за развитието на инвазивен карцином, то при бременност срокът е много по кратък, поради блокирането на клетъчния имунитет. При изявена клинична картина – наличие на папиломи, и предприемане на естествено раждане е съвсем реално новороденото да се зарази с вируса, като освен кожата и лигавиците му, да бъдат заразени и дихателните му пътища. Вирусът е причина и за развитие на рак както на маточната шийка, така и на ларинкса, рак на ректума и се открива дори при рак на белия дроб. Добра новина в борбата с HPV е наличната у нас ваксинопрофилактика.
Прилагането на подходящи стандартизирани лечебни методи при СПИ се препоръчва, с цел осигуряване на правилно насочена терапия на всички нива на медицинските услуги. Стандартизираната терапия забавя развитието на антибиотична резистентност при патогени, като например Neisseria gonorrhoeae и Haemophilus ducreyi.
Елементите при лечението на конкретния случай на СПИ са: снемане на персоналната анамнеза на болния, преглед и лабораторно изследване, поставяне на правилна диагноза, навременно и ефективно лечение, съвети относно сексуалното поведение, сведения относно сексуалния партньор и лечение на последния, съобщаване на случая, и по възможност извършване на проследяване и контролни изследвания. Ефективната терапия на случая не се заключава единствено в антимикробното лечение, а и в грижата за репродуктивното здраве на пациента. Нелекувани или недоизлекувани случаи могат да доведат до тазово-възпалителна болест, до ендометрит или стеноза и пълна непроходимост на маточните тръби (с последваща стерилност, ако е двустранна или до екстраутеринна бременност).
Успешната терапия на СПИ изисква от медицинския персонал и показване на уважение към пациентите, без последните да се почувстват обидени или осъждани. Прегледът и лабораторните изследвания трябва да се извършват на места, гарантиращи правата на личността на болния и дискретност отстрана на медицинските специалисти.
В резюме:
1. СПИ са обект на диагностициране, лечение и проследяване от мултидисциплинарни екипи от специалисти.
2. Непрвилното и непълно лечение води до тежки последици за здравето на болния с култивиране на практически неповлияващи се от терапия инфекциозни причинители.
Литература:
1. CDC. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. MMWR. 2010; 59 (No. RR-12).
2. Koumans EH, Sternberg M, Bruce C, et al. The prevalence of bacterial vaginosis in the United States, 2001-2004; associations with symptoms, sexual behaviors, and reproductive health. Sex Transm Dis..2007; 34(11):864-869.
3. Anagrius C, Lore B, Jensen JS. Mycoplasma genitalium: prevalence, clinical significance, and transmission. Sex Transm Infect. 2005;81(6):458-462.
4. Falk L, Fredlund H, Jensen JS. Signs and symptoms of urethritis and cervicitis among women with or without Mycoplasma genitalium or Chlamydia trachomatis infection. Sex Transm Infect. 2005; 81(1):73-78.
5. Manhart LE, Critchlow CW, Holmes KK, et al. Mucopurulent cervicitis and Mycoplasma genitalium. J Infect Dis. 2003; 187(4): 650-657.
6. Gaydos C, Maldeis NE, Hardick A, Hardick J, Quinn TC. Mycoplasma genitalium as a contributor to the multiple etiologies of cervicitis in women attending sexually transmitted disease clinics. Sex Transm Dis.2009; 36(10):598-606.
7. Schwebke JR, Rompalo A, Taylor S, et al. Re-evaluating the treatment of nongonococcal urethritis: emphasizing emerging pathogens–a randomized clinical trial. Clin Infect Dis. 2011; 52(2):163-170.
8. Manhart LE, Gillespie CW, Lowens MS, et al. Standard treatment regimens for nongonococcal urethritis have similar but declining cure rates: a randomized controlled trial. Clin Infect Dis. 2013; 56(7):934-942.
9. Marrazzo JM, Martin DH. Management of women with cervicitis. Clin Infect Dis. 2007; 44 Suppl 3:S102-110.
10. Taylor SN, Lensing S, Schwebke J, et al. Prevalence and treatment outcome of cervicitis of unknown etiology. Sex Transm Dis.2013; 40(5):379-385.
11. Shahid Z, Sobel JD. Reduced fluconazole susceptibility of Candida albicans isolates in women with recurrent vulvovaginal candidiasis: effects of long-term fluconazole therapy. Diagnostic microbiology and infectious disease. 2009; 64(3):354-356.
12. Marchaim D, Lemanek L, Bheemreddy S, Kaye KS, Sobel JD. Fluconazole-resistant Candida albicans vulvovaginitis. Obstet Gynecol. 2012; 120(6):1407-1414.
13. Response plan to control and manage the threat of multidrug-resistant gonorrhoea in Europe. Stockholm: ECDC; 2012
14. Gonococcal antimicrobial susceptibility surveillance in Europe 2011. Stockholm: ECDC; 2012
15. Sexually transmitted infections in Europe 1990–2012. Stockholm: ECDC; 2014.
16. European (IUSTI/WHO) Guideline on the management of vaginal discharge. 2017.
