Брой 2/2006
Е. Тюфекчиева
СБАЛАГ „Майчин дом”, София, директор: доц. Н. Доганов, дм
Катедра по акушерство и гинекология, МУ, София
ръководител: проф. А. Димитров, дмн
Едно от най-честите оплаквания при жените от всички възрасти са неправилните генитални кръвотечения. Причините за тях могат да бъдат най-различни – хормонални смущения, възпалителни заболявания на вътрешните полови органи, доброкачествени и злокачествени генитални тумори. Лечението на тези кръвотечения изцяло зависи от поставянето на точна диагноза. Изключително важна е не само правилната, но и ранната диагноза, особено когато се касае за наличие на тумор.
Съществуват различни класически методи за диагноза на маточните кръвотечения. Това са пробното абразио (кюретажът) и ултразвуковото изследване. Всеки от тях има своите недостатъци, рискове от пропуски и непълнота на получените данни, което затруднява интерпретацията им и забавя поставянето на правилната диагноза (0).
Към гореспоменатите диагностични процедури съвременната техника добавя още един авангарден метод в ръцете на гинеколога – т.нар. хистероскопия. Преведено буквално, означава „оглед на матката”. Принципът на хистероскопията се състои в проникване с оптичен инструмент през влагалището и цервикалния канал 6 матката и директен оглед на маточната кухина, която често е седалище на различни патологични процеси. Инструментът, с който се работи, се нарича хистероскоп. Той е оборудван със светлинен кабел, свързан с източник на студена светлина и оптика, която довежда образа до окото на изследващия лекар, а оттам чрез видеокамера – до телевизионен екран (монитор). Образът е цветен, уголемен, на него се виждат и най-малките подробности от изследваното място. По този начин могат да се открият и най-малките патологични изменения в техния ранен стадий (0-1).
Хистероскопът дава възможност и за по-специални диагностични процедури. Той е оборудван и с миниатюрна щипка, с която може да се взема тъканен материал за биопсия.
Освен при генитални кръвотечения диагностична хистероскопия се извършва при жени със стерилитет, при съмнение за маточни аномалии и др.
Освен за диагностика хистероскопията е и метод за извършване на вътрематочни операции. Създадени са т. нар. терапевтични и оперативни хистероскопи (резектоскопи). С тях могат да се извършват редица уникални ендоскопски (чрез оптична система) операции, които заменят успешно класическите коремни операции за отстраняване на матката.
Показания за оперативна хистероскопия
1. Отстраняване на миомни възли, растящи в маточната кухина (субмукозни миоми).
Това разположение на миомите често е причина за стерилитет в репродуктивната възраст. Освен това почти винаги се придружава с обилни и продължителни менометрорагии, водещи до вторична анемия. Доскоро в тези случаи се отстраняваше цялата матка. При нераждали жени възелът се премахваше чрез класическа коремна операция – разрязване на матката, миомектомия и последваща сутура, което крие опасности при следваща бременност. Сега класическите оперативни методи могат да бъдат заменени с неинвазивна-та трансцервикална хистероскопска резекция на субмукозните миоми (1). Операцията се прави при възли с диаметър не по-голям от 5-5,5 см (2).
Хистероскопската резекция не е подходяща за миоми, разположени извън маточната кухина (интрамурални и субсерозни).
2. Резекция на ендометриални полипи.
В много отношения те наподобяват ехограф-ски и клинично субмукозните възли (стерилитет, генитални кръвотечения). Понякога са безсим-птомни. Големи аденоматозни полипи се срещат и в постменопаузална възраст. Много често те не могат да бъдат отстранени чрез кюретаж поради по-золеми размери, широка основа, плътна кон-систенция, множественост. Чрез хистероскопската резекция полипите се отстраняват изцяло. Предимството при нераждали жени е атравматичността на метода (избягва се агресивният кюретаж на маточната кухина с опасност от формиране на синехии). При постменопаузални пациентки се избягва коремната операция с всичките й потенциални усложнения, което е съществено за жени с високорискоби придружаващи заболявания, нередки в тази бъзраст.
3. Аблация на ендометриума (отстраняване на маточната лигавица).
Подходяща е в случаите на климактерични хормонални нарушения и ендометриална хиперплазия, придружени с менометрорагии. Извършва се чрез изрязване на цялата дебелина на маточната лигавица с бримков електрод или чрез електроко-агулация с топчест електрод (roller-ball) (3). След тази операция менструациите спират или се проявяват с краткотрайно, слабо кръвотечение. Тази оперативна процедура е подходяща за жени, които не се повлияват от хормонално лечение, имат противопоказания за такова лечение или просто не желаят продължително време да приемат такива препарати (4).
4. Екстракция на чужди тела от маточната кухина (напр. противозачатъчни спирали, когато възникне проблем при обичайното им изваждане).
5. Отстраняване на вътрематочни сраствания след вътрематочни манипулации и възпалителни процеси, водещи до вторична аменорея и стерилитет (синдром на Ашерман).
6. Корекция на вродени аномалии на матката.
Една от честите причини за повтарящи се спонтанни аборти и преждевременни раждания са вътрематочните септуми (резултат от нарушения във вътреутробното развитие на мюлеровия тракт). Понастоящем хистероскопията е метод на избор за отстраняване на маточните септуми с отлични постоперативни резултати по отношение на последващо успешно износване на бременност.
Протичане на процедурата
Извършването на диагностична хистероскопия изисква няколко минути и се прави с краткотрайна венозна анестезия. При използване на 3-мили-метрови хистероскопи процедурата не изисква дилатация на цервикалния канал и може да се извърши без анестезия, дори в амбулаторни условия.
Оперативната хистероскопия се извършва в операционна. Използва се обща венозна анестезия или спинална аналгезия (по желание на пациентката). Раздвижването става след един-два часа, постоперативният дискомфорт е минимален до липсващ.
Предимства на метода
Хистероскопските операции са органосъхраня-ващи, при тях матката се запазва, а се отстраняват само патологично изменените участъци и новообразувания. Това е особено важно за жени в по-млада възраст; за жени, които възнамеряват да раждат; такива, за които загубата на матката представлява голяма психическа травма; за пациентки с други заболявания, при които коремните операции създават повишен риск от усложнения и т.н.
Друго голямо предимство на хистероскопските операции е тяхната минимална оперативна травма. Пациентките се раздвижват след първите един-два часа. Напускат стационара същия или на следващия ден и са способни да се върнат на работните си места почти веднага.
Усложнения
Те са много редки. Обикновено се изразяват в интра- и постоперативни кръвотечения или постоперативен ендометрит. Хистероскопията е щадяща и безопасна процедура, когато се спазват всички необходими условия и когато индикациите за нея са правилно поставени. Когато хистероскопията се извършва от опитен оператор, рискът от усложнения е минимален.
Настоящето
Диагностичната хистероскопия се практикува от доста години в големите гинекологични центрове в страната. Оперативната хистероскопия обаче все още почти не се прилага в гинекологичните клиники поради липса на съответната апаратура и инструментариум, както и на обучени специалисти. Най-общо казано, този авангарден диагностичен и терапевтичен метод все още не е добил популярност сред гинеколозите, а сред пациентките съществува почти пълна липса на информация.
Бъдещето
Хистероскопията предоставя на българските гинеколози удоволствието да третират своите пациентки чрез един модерен, висококвалифициран и ефикасен метод, а на българските жени – един щадящ, лесно поносим и резултатен начин да решат своите гинекологични проблеми.
Книгопис
1. Frauenhoffer EE, RJ Zaino et al. Value of endocervic-al curettage in the staging of endometrial carcinoma. Obstet Gynecol,;1988, 71:612.
2. Gimple Ison, RJ, TR Whalen. Hysteroscopy as gold sta-ndart for evaluation of abnormal uterine bleeding (letter). AmJObstetGynecol; 1995, 133: 1637.
3. Neuwirth, RS. Hysteroscopic resection of submucous leio-myoma. Contemp Obstet Gynecol; 1985, 25: 103.
4. Hamou J, J Salat-Baroux. Hysteroscopic et microhysteros-copic operatoires. Mises a jour Gynecol Obstet; 1988, 12:171.
5. Vancaillie TG. Electrocoagulation of endometrium with the ball-end resectoscope. Obstet Gynecol; 1989, 74: 425-427.
6. Mints M, A. Radestad et al. Follow up of hysteroscopic surgery for menorrhagia. Acta Obste Gynecol Scand; 1988, 77: 435-438.
