Хламидийни инфекции. Диагнос­тика и лечение

Брой 2/2005

Д-р Р. Делчев
АГ отделение, Многопрофилна транспортна болница Варна

Chi. trachomatis е най-честата бактериална причина за полово предаваните заболявания патогенна само за човека, води до сериозни гинекологични и офталмогични услож­нения. Между 30-50% от новородените от май­ки с хламидиален уретрит развиват едноименния конюнктивит и са изложени на риск за пнев­мония.

КЛИНИЧНА КАРТИНА
Водеща в клиниката е бедната симптоматика, която се развива след инкубационен период от 815 дни (1-3 седмици). Предвид на това, че става дума за полово предавано заболяване, причинено от микроорганизъм, който заема междинно поло­жение между бактерия и вирус, усложненията при двамата партньори са сериозни.
Възможни са стъкловидно-серозни отделяния от уретрата сутрин или неприятии усещания за обща слабост при уриниране, съпроводени с микционен дискомфорт. Рядко възникват парене и инцидентни изпущания, както и неясни субфебрилни състояния.

При жените гинекологичният преглед установява слузно-серозно мокрещо течение. В болшинството от случайте хламидийната инфек­ция се съчетава с друг вид бактериална. Микробиологичните изследвания доказбват корелацията с Mycoplasma spp, Haemophilus influenzae, Грам отрицателни микроорганизми, анаероби, трихомони и кандида, което променя значително клиничната картина. всъщност моноинфекцията е само 20-25% от случайте. При това неполовият
път на разпространение няма епидемиологично значение. Шийката на матката изглежда зачервена с променен или „дефектен“ епител на границата на цервикалния канал. При дразнене с памучен тупфер в над 50% от случайте изтича гъста слуз без цвят и мирис. Корелацията с псевдоерозио е в над 45-65% от случайте. Последствията при „неизлекуваните“ течения са именно епителните нарушения в целостта на шийката и повтарящите се ендоцербицитни оплаквания. Поставянето или наличието на интраутеринен песар катализира симптоматиката. Неправилната преценка с последващо диатермокоагулацио не санира и води до навлизане в „здраво“. В този смисъл рутинното изследване на цервикален секрет за хламидии е напълно резонно.

Нелекуваните с „продължителен стаж“ имат онкологично значение. При разпространение на хламидийната инфекция се развиват ендометрити и салпингити, при тоба изследванията доказват, че те не се дължат на сателитната бактериална микрофлора. При над 50% от жени­те с аднексити се наблюдават предишни инфекции с Chlamydia trachomatis (в Германия 1,15 млн. от жените са носители). в матката микроорганизмът се размножава и възпалението разрушава епителния слой.

Особено застрашен е и мукозният слой на маточните тръби. В резултат на рецидивиращи инфекции не е задължително да бъдат единствено от хламидия мукозната мем­брана цикатризира и не може да изпълнява естествените си функции. Накрая маточните тръби обтурират и стават непроходими както за сперматозоидите, така и за евентуално оплодената яйцеклетка. Така се достига до тубарния стерилитет и извънматочната бременност.

Тазововъзпалителната болеес при нелекувани инфекции протича както с богата, така и с бедна клинична картина. Доминират общият дис­комфорт, често след полови контакти и оргазъм, дразнещо и мокрещо течение, болки с неясна топика. Пациентките са изнервени и обезверени от безкрайните антибиотични лечения с частичен успех. възможно е за кратко бреме да се пояби субфебрилна температура на фона на доброто или много доброто общо състояние. Понякога тя е сбързана с позиви за уриниране или с „разхвърлени“ болки в малкия таз. Пациентите са склонни да ограничат или се отказбат от полови контакти, като търсят причината в своя партньор.

При бременни с хламидиоза вродените инфек­ции са 6 50-70% от случайте. Те се проявяват като конюнктивити (неонатален хл. конюнктивит) и пневмонии. Очните възпаления се характеризират с по-продължителен инкубационен пери­од (1-2 седмици) в сравнение със стафилококовия, гонококовия конюнктивит и този на херпесния вирус. Протичат остро с обилно слузно-гнойно секретиране. При непроведено етиотропно лечение се развива пневмония. При безсимптомни новородени от 2-6 % се установяват хламидии в белите дробове. Болестта се развива постепенно за относително дълго време, без повишаване на температурата най-често между 1 и 4 месеца. Постепенно се появяват кашлица, хрипове и удължено издишване на фона на добро или задоволително общо състояние. При половината от болните тези оплаквания корелират с конюнктивит.

Болестта на Райтер се развива както при мъжете, така и при жените. Причинява се от различни етиологични агенти (шигели, нейсерия, салмонелоза), но 6 70% от случайте се изолира Chlamydia trachomatis от уретрата. Клиничната картина е съчетание от поражение на урет­рата, ставите и очите. Признаците не винаги се развиват едновременно, което води до диагностични грешки. По-редки проявления на болест­та са миокардитите, перикардитите и невритите, хиперкератозата и псориазисът. Най-често започва с уретрит, след което се проявяват другите симптоми. След него са бъзможни и други поражения на пикочополовата система (епидидимит, аднексит, колпит). Понякога заболяването се манифестира само с пиурия. Артритните изменения настъпват 1 -2 седмици след уретритните, множествени са и засягат големите стаби 70-60% коленните, 20% раменните, 15% тазобедрените, 7% лакътните. Настъпват едно след друго, а не едновременно, подостро съпътствани от кожна хиперемия и болка. Поражения на кожата и лигабиците се наблюдават в половината от болните. Кератодерматозата се счита за патогмонична.

В заключение: Клиничната картина на хламидийната инфекция може да се характеризира като започваща безеимптомно ост­ро или подостро, но във бсички случаи със склонност към хронифициране. Подчертано предпочитание към епитела в уретрата и маточната шийка, с персистираща слузна сек­реция, достигаща до слузно-гнойна, често съчетана с други микроорганизми, променящи и затрудняващи диагнозата. Нелекувана, тя има значително социално и онкологично значе­ние. Безсимптомното носителство е масово разпространено и прогресивно нараства.

ДИАГНОЗА
До преди пет години диагнозата-се поставяше трудно, като се използваха скъпи и трудоемки методи, изискваици сложна апаратура и обучен персонал. Материалът се транспортираше, кое­то оскъпяваше и забавяше започването на антибиотично лечение.
Златна среда е изолирането на бактерията в култура. Поради специфичния метаболизъм на хламидиите те могат да се изолират само в клетъчна култура или ембрион, а това е скъпо и изисква опитен персонал. Чувствителността и тук не е 100%, поради задължителното нали­чие на жизнеспособни микроорганизми. в сравне­ние с някои съвременни методи чувствителността е 85%.

Друг класически метод е серологичният.
Резултатите се интерпретират трудно, тъй като не се различават със сигурност настоящото заболяване от контакт в миналото. Понастоящем се отрича ролята им в диагностиката на хламидийната инфекция. Единстбено изключение е лимфогранулома бенерум и неонаталната пневмония. Методите са индиректни, т.е. доказбат се антителата, които организмът е изработил. Най-подходящ момент за вземане на проба е острата форма или рекобалесценцията. Доказват се високи стойности на антихламидийните антитела.

♦ Наличието на Ат. от клас IgM (над определени стойности) при липса на Ат. от клас IgM гово­ри за най-ранна фаза на имунен отгобор (преди да е започнала синтеза на Ат. от клас IgG или са 8 много малка стойност). Характерно е за сбежа инфекция.
♦ Наличието на Ат. от класобете IgM и IgG бъб бисоки стойности говори за разгънат имунен отгобор (с приключен синтез на IgG Ат.) при сбе­жа инфекция.
♦ Наличието на бисоки стойности IgG при ниски стойности на IgM напреднала или хронифицирала. Паралелното изеледбане на IgG и IgM има определено предимство, тъй като хламидийна­та инфекция може да се докаже в най-ранна фаза. При изследване на IgG само когато стойностите са гранични (9-11 АЕ) или около горната граница на нормата и при подозрителна кли­ника уместно е динамично изследбане на същия през седмици.

След преминала хламидийна инфекция (лечение) понижението на стойностите на IgG може да е много бавно IgG се нормализира до 1-2 години.

Директните методи доказбат хламидийния антиген. Те са в основата на съвременната диагностика. Първата група са имуноензимните (Elisa) методи. Доказбат както антигени, специфични за определен вид хламидия, така и характерни за целия род. Родовоспецифичните се използват както за хора, така и за животни. Те са сравнително евтини и със задоволителна чувствителност, в това число и прогностична стойност. Резултатите се получават от 30 минути до 3-4 часа. Чувствителността им е по-ниска от клетъчните култури. За да се повиши достоверността, се прави и т.нар. проба с блокирани анти­тела при положителните проби, а това оскьпява метода. Основен проблем е кръстосаната реактибност с други бактериални антигени.

Друга група методи са имунофлуоресцентните. Те изискват обучен персонал и скъпоструващ фазово-контрастен микроскоп. Чувствителност­та им, сравнена с клетьчнокултурелния метод, е между 50-77% в зависимост от антителата, които се използват. При директна имунофлуоресценция хламидиите изглеждат като зелени светещи точки на фона на доминиращите оранжеви епителни клетки. И при тях представлява про­блем описаната по-горе кръстосана реактивност с антигени и други микроорганизми.

Най-старият метод е цитологичният. визуализират се характерните вътреплазмени включвания с полулунна форма патогмоничен при­знак за хламидии. Използва се оцветяване по Романобски-Гимза и луголов разтвор. Изследва се материал, взет от маточната шийка, уретрата или конюнктивата. Чувствителността не е висо­ка: 45 % при изследване на материал на конюнкти­вата, 15% уретрален, 40% от шийката на матката.Имунофлуоресценцията повишава чувствителността до 60-75%.

Най-съвременната група методи доказват час­ти от генетичния материал на хламидиите ДНК и РНК. Изискбат скъпа техника и стерилност. Изгодни са само при извършване на голям брой тестове. Имат изключително висока прогностич­на стойност и най-вероятно ще заместят клетъчнокулторелния метод като златна среда.

Сравнително нов директен тест за откриване на хламидиен антиген (за всички видове) е Clearview Chlamydia MF, който използва антитела срещу родовоспецифичния ЛПЗ антиген, свързани с латексови частици.

Пробата се позитивира от антиген-антитяло комплекса, визуализиращ се в специално прозорче за отчитане на резултата. Чувствителността
му при жените е 93,8%, а специфичността 99,8%, положителна прогностична стойност 98,3%, а отрицателната 99,2%. Clearview Ch. F/M може да се използва и при мъжете за откриване на хламидийния антиген в урина. Чувствителността му в този случай е 77,8%, специфичността 97,5%, положителната прогностична стойност 86,6%, а отрицателната 95,4%.

ЛЕЧЕНИЕ
Лечението на хламидиите трябва да започне максимално рано и да бъде етиотропно (антибактериално), подпомогнато от имуностимулатори. Следва да се отчитат следните факти: хламидията е вътрешноклетъчен паразит, поради което изборът на антибиотик трябва да се ограничава до тези, които проникват вътрешноклетъчно. Във възпалението често участват и други микроорганизми Neisseria gonorrhoeae, Gardnella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum, анаероби. Антихламидийните агенти трябба да действат на делящите се ретикуларни телца и да имат висока чувствителност in vitro. При жените терапията трябва да се съчетава с локални форми.

Сулфонамидите, пеницилиновата група и цефалоспорините нямат никаква ефективност.

Тетрациклини
При неусложнени инфекции (цербицит, уретрит) и безсимптомно носителство на хламидии в урогениталния тракт препоръчителната продължителност на курса на лечение е 14 дни от 250-500 тд четири пъти днебно. Разбира се, двукратният прием в по-ниски дозировки -100 тд (Доксициклин), удължаба основното лечение. в тези случаи се препоръчва в следбащите два цикъла по време на menses поддържащи 7-дневни терапевтични курсове. Лечението е сравнително евтино, но оплакванията от стомашно-чребния тракт и промените в кръвната картина го правят рядко прило­жимо.

Макролиди:
Еритромицин. Известен е фактът, че при лече­ние на хламидиозата има по-висока ефективност от азитромицин (сумамед), но по-трудно се понася и води до сериозни нарушения. Еритромицинът се прилага по 500 тд два пъти дневно за 10 дни или по 250 тд четири пъти на ден 8 течение на 7 дни.

Спирамицин (ровамицин). Има минимална инхибираща активност и е no-слабо активен от еритромицина. Заради no-малката му органотоксичност е бил прилаган за 10-дневен курс на лечение три пъти днебно 3 млн ЕД.

Азитромицин (сумамед, азатрил). През последните години Azatryl (Azythromycin) на Balkanpharma е другият надежден антибиотик средство на избор. Приет перорално се разпределя бързо в тъканите, концентрира се във висока степен във фагоцитите (макрофаги и полиморфоядрени левкоцити), които го транспортират и освобождабат на мястото на инфекцията. Поддържа динамично равновесие на концентрацията между вътрешноклетъчното и извънклетъчното прост­ранство.

Схеми на прием:
1. Еднократно 1,0 д час преди хранене и 2 часа след храна с последващ прием на втория ден от 500 тд еднократно.
2. Еднократен прием от 1,9 д пърбия ден и 6 продължение на 3-5 дни по 250 тд.
3. Еднократен прием от 500 тд с последбащи приеми от 250 тд в продължение на 10 дни.

Рокситромицин (Рулид)
Има висока ефективност както по отношение на хламидиите, така и по отношение на Ureaplasma urealiticum. След прием максимална кръвна концентрация се достига след 1,5-2 часа и има сравнително малко странични ефекти. Прилага се двукратно по 150 тд -15 мин преди хранене, в про­дължение на 10-14 дни.

Кларитромицин (Клацид)
Активен по отношение на хламидии и уреаплазма. Киселинноустойчив, не се влияе от храненето.
Схеми на приложение:
а) 14-дневен курс двукратен прием по 250 тд.
б) 10-дневен курс еднократен прием по 500 тд.
в) При напреднали случаи дбуднебно парентерално приложение от 500 тд и 7-10-дневен курс по 500 тд р.оз.

Миденамицин (макропен)
14 дни по 400 тд.

Джозамицин (вилпрафен)
16-атомен макролид. Благодарение на своя химичен състав не се поддава на разрушителното действие на някои ензими, което обуславя високата чувствителност на микроорганизмите, резистентни на еритромицина. Изключително добра антимикроб­на активност in vitro (МИК) в срав­нение с Erythromycin, Roxythromycin, Arithromycin, Spiramycin. Ефектибен спрямо Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum, Haemophilus influenza, други отрицателни бактерии, което го прави незаменим при инфекции на урогениталния тракт като цяло.

През последните три години под мое ръководство около 120 двойки партньори проведоха лечение с Wilpragen (7-10-дневен курс на лечение 2 х 1,0) с много добри резултати. Само при 5 от случайте след проведено контролно изследване се наложи втори курс на лечение, а в два от тях трети.

Прилаганата от мен схема при усложнени хламидийни инфекции е еднократно 4 х 250 тд, последвано от 5-7-дневно лечение 2 х 250 тд, а при неусложнение 4 х 250 тд. Еднократната дози­ровка от 1 д при новооткрити уретрити и цервицити е в 98% напълно достатъчна.
С тези схеми през последната година са излекувани 30 двойки партньори.

Флуорхинолони
Антибиотиците от тази група оказват бак­терицидно действие на хламидиите. Клинически изпитани са ципрофлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, но те отстъпват по ефек­тивност на макролидите и тетрациклините. Страничните действия са значими.
Предвид естеството на хламидийната инфек­ция в подкрепа на етиотропното лечение се препоръчва използване на имуномодулатори и антиоксиданти. Във всички предложени схеми те са включени. Проследявайки случайте, се достига до извода, че те значимо помагат за намаляване продължителността на АБ курс, редуцират странич­ните действия.

При жените моноинфекцията е само в 20% от случайте, докато в 60% се съчетава с Candida и трихомони. Резонна е употребата на локални форми с максимално широк спектър на действие. в нашите схеми тоба е Macmiror creme.
В заключение се налага изводът, че хлами­дийната инфекция е много често срещана при половозрели и фертилни индивиди.
Освен за „невинните“ възпаления е причи­на и за механични и хормонални поражения, водещи до безплодие при мъжа и жената. Диагностиката и лечението представляват сериозен медико-социален проблем и те непрекъснато се усъвършенстват.
Прогнозата е благоприятна