Брой 4/2022
Д-р Й. Паскалева, Д-р С. Лазова, д.м., Доц. д-р И. Цочева, д.м.
Отделение по педиатрия, УМБАЛСМ „Н.И. Пирогов“ ЕАД – София
Катедра по здравни грижи, Факултет по обществено здраве, МУ – София
Коремната болка е един от водещите симптоми в детска възраст, налагащи медицински преглед и е причина за 5% от посещенията при общопрактикуващ лекар.1 Въпреки че в болшинството от случаите се касае за самоограничаващо се неспешно състояние, понякога болката в корема изисква задълбочено търсене и провеждане на допълнителни изследвания. Причините за коремна болка се разделят на две големи групи – хирургични и нехирургични, като винаги трябва да се съобразяваме с възрастта на детето и най-честите нозологични единици в съответната възрастова група. Алармиращи симптоми, насочващи към хирургично заболяване, са: висока температура, обилно повръщане, кръв в изпражненията, болка при коремна перкусия, резистентност на коремната мускулатура.
Не бива да се пропуска и фактът, че редица екстра-абдоминални заболявания като например базална пневмония могат да протекат с коремна болка и дори напълно да маскират клиниката на остър хирургичен корем (ОХК). Ето защо от фундаментална важност е всеки практикуващ педиатър да бъде запознат с особеностите в диагностиката и диференцирането на различните причини за коремна болка, както и да осъществи качествена първична преценка и при необходимост да насочи детето за консултация с детски хирург.2,3 Подробно снетите анамнеза и физикален статус са началната стъпка, която следва да се придружи с подходящ панел от кръвни и образни изследвания, които да насочат към вероятната диагноза, както и да определят необходимостта от хирургична консултация.
Голяма част от случаите с коремна болка в детска възраст са резултат от интеркурентна инфекция: остра гастроинтестинална инфекция, мезентериален лимфаденит. Поради това ключовата роля на педиатъра е да прецени необходимостта от хирургична консултация. Запекът е сравнително често състояние в детската възраст и е причина много родители да търсят помощ в спешен кабинет. При неглижиране на проблема от страна на родителите и не взимане на навременни мерки, запекът може да доведе до много силни коремни болки, имитиращи понякога симптомите на ОХК. Не бива да се забравя, че заболявания като декомпенсиран захарен диабет, адисонова болест, панкреатит, холецистит, пиелонефрит, нефролитиаза. Венозна тромбоза с различна локализация също понякога дебютират само с коремна болка. Поради широката диференциална диагноза на коремната болка, която включва макар и по-редки, но потенциално животозастрашаващи причини, от изключителна важност е създаването и следването на ясен алгоритъм за действие, който да приложим. Това би предотвратило нежелано забавяне на диагнозата и навременна преценка на нуждата от хирургична консултация.
Коремната болка е неприятно субективно усещане, което е причинено от дразнене на рецепторите за болка, разположени по периферията на недиференцирани нервни окончания в абдоминални или екстра-абдоминални органи. Дразненето на рецепторите се предава на таламуса, откъдето се препраща до мозъчната кора и болката придобива емоционален характер. Болковите усещания се предават по три вида нервни влакна. Едни от рецепторите са миелинизирани, по които се провежда така наречената соматична (париетална) болка. Техните рецептори са разположени в кожата, мускулите, париеталния перитонеум. Тази болка е локализирана и зависи от засегнатия орган, съчетава се с мускулна защита и хиперестезия. Болните заемат принудително положение и лежат неподвижно, защото движенията и палпацията на корема засилват болката;
Рецепторите на друга група нервни влакна, които не са миелинизирани, са разположени по висцералния перитонеум. Болката, която се възприема с тези рецептори, се нарича висцерална (спланхникова). Тя не е добре локализирана и е породена от разтягане и усукване на кухи коремни органи или кръвоносен съд. Обикновено тази болка е тъпа, постоянна и силна и се съпровожда с вегетативна реакция. Болните са двигателно неспокойни и притискането на корема облекчава болката.
Болковите рецептори на третата група нервни влакна са разположени в екстра-абдоминални органи. В тези случаи коремната болка се дължи на общи аферентни пътища, предаващи усещането за болка до ЦНС. Тази болка наричаме „отразена”, тъй като се дължи на патологични процеси в извън коремни органи. Болката е локализирана на различни места в корема и при нея липсва мускулен дефанс. Съчетава се със заболявания на бял дроб, плевра, перикард, миокард.
Диференциалната диагноза при коремна болка е широка. За да не бъде пропуснат ОХК е необходимо съставяне на алгоритъм на действие, в който важно място заемат добре и подробно снетата анамнеза и физикален статус, както и назначаване на задължителните изследвания: ПКК с диференциално броене, СУЕ, CRP, урина, кръвна захар, при необходимост и ултразвукова диагностика (УЗД) на коремни органи. При анамнеза за кървава диария е много важно на първо място да се изследва и изключи от ОПЛ инфекциозен причинител, едва след което да се разшири набора от изследвания и да се пусне разширена микробиология от фецес. Добре снетата анамнеза и физикален статус са от съществено значение при поставяне на диагнозата. Характеристики, предполагащи органична етиология на коремната болка, са конституционалните симптоми, в частност изоставане в теглото и/или ръста. За да бъдат адекватно оценени е важно е да се изчисли индекс на телесната маса (ИТМ, BMI) и да се построи растежна крива за ръст, тегло и ИТМ.
Едни от водещите симптоми за органична причина са нощна болка, която нарушава съня на детето, болка на гладно или късно след нахранване, която е характерна за язвена болест особено при големи деца, и повръщане на жлъчка/кръв. При анамнеза за хронична употреба на НСПВС и епигастрална болка трябва да се мисли за гастрит, стомашна язва. При фамилна анамнеза за възпалително чревно заболяване (ВЧЗ, IBD), също трябва да се подходи с изключително внимание и да се изследва в тази насока. Рискът за дете на родители с IBD е висок, като при болест на Крон той надвишава 20 пъти, а при Улцерозния колит е 8-10 пъти по-висок. Други важни и насочващи симптоми от прегледа са наличието на иктер, бледост, органомегалия, мускулен дефанс. В такива случаи задължително се провеждат изследвания, като насочващи за органична причина са наличието на левкоцитоза, анемия, хипоалбуминемия, окултно кървене.
В обобщение коремната болка се разделя на следните видове: висцерална (спланхникова), париетална (соматична) и отразена болка.
От практичeска гледна точка коремната болка бива остра – която възниква за първи път и рецидивираща – когато са налице най-малко три епизода на коремна болка. Дефиницията на острата коремна болка (ОКБ) се различава според различните школи, например Brown L et al. я определят като болка с продължителност по-малко от 3 дни, а според консенсуса на Холандското дружество на ОПЛ болката се определя като остра, ако е с продължителност по-малко от седмица, а хроничната съответно с продължителност повече от 1 седмица. ОКБ съставлява приблизително 9% от посещенията в първичната медицинска помощ в детска възраст. Рекурентната коремна болка е термин, въведен от John Apley в края на 50-те години. Според него болката е хронична или рекурентна, ако е налице поне един епизод в месеца в продължение на три последователни месеца и е с достатъчна тежест да пречи на нормалното функциониране.
Функционална коремна болка (ФКБ) е тази, която се повтаря и персистира за период повече от три месеца или поне с 3 епизода в рамките на 3 месеца, при нормална физическа активност и добро общо състояние на детето. Според скорошни изследвания, 46% от децата имат рекурентна коремна болка в даден период от детството. ФКБ наричаме тази, при която не се открива органична причина. Наблюдава се в 9-15% от децата. Установено е, че в патогенезата на функционалната коремна болка играе роля стресът, динамичният начин на живот, високата психическа натовареност и съчетанието им с прием на нездравословни храни и злоупотребата с кофеинови напитки. Установено е, че нарастването на серотониновите рецептори 5-хидрокситриптамин, 5-HT-3 и 5-HT-4 има роля в патогенезата на функционалната коремна болка. Роля играят и нарушеното взаимоотношение на гастроинтестиналния мотилитет и висцералната хиперсензитивност на мускулатурата на червото към храна и психологическия стрес.
Коремната болка е чест обезпокоителен симптом като субективното й възприемане и толеранс са много различни при децата. От коремна болка страдат 10-30% от децата на възраст между 4-16 години. Като в голяма част от случаите се касае за нехирургични заболявания, а едва 1% от случите са хирургични. Възрастта е ключов фактор при ОКБ.
Може да разделим органичните причини за коремна болка на такива, засягащи коремни органи и извън коремни органи:
1. Гастроинтестинални: Гастроентерит, апендицит, мезентериален лимфаденит, коремна травма, чревна непроходимост, перитонит, лактозна непоносимост, мекелов дивертикул, езофагит: пептичен, еозинофилен или инфекциозен; гастрит; пептична язва, целиакия, IBD (Болест на Крон и ХУХК), полипи, хернии, хроничен запек (констипация), чревни паразити
2. Хепатобилярни/панкреатични: билиарна дискинезия, дисфункция на сфинктера на Оди, хепатит, холелитиаза, холецистит, панкреатит, руптура на слезка, спленална инфекция
3. Урогенитални: инфекция на отделителната система, бъбречна калкулоза, хидронефроза, дисменорея, аднексит, ектопична бременност, торзио на тестис/яйчник, ендометриоза
4. Белодробни (инфекция или възпаление в близост до диафрагмата): инфилтративна пневмония, плеврален излив
5. Метаболитни: диабетна кетоацидоза, хипогликемия, порфирия, остра надбъбречна недостатъчност, отравяне с олово.
6. Хематологични заболявания: Henoch-Schonlein пурпура; сърповидно-клетъчна анемия, хемолитично-уремичен синдром
Внимание изисква винаги:
• локализирана болка, която не е около пъпа;
• мускулен дефанс;
• увредено състояние на детето!
• загуба на тегло;
• фебрилитет!
• повръщане на жлъчно съдържимо;
• хеметемеза;
• перианални възпалителни промени;
• ректорагия!!!
• диария с патологични примеси;
• мелена;
• болка при уриниране;
Не трябва да се забравя, че в голям процент коремната болка е функционална и не се намират отклонения от статуса и параклиниката. Често се установяват психологични проблеми и стрес, както и функционален запек. Педиатрична група от ROME-IV изработва консенсус за улеснение в практиката и предлага рецидивиращите коремни болки да бъдат разделени в следните субкатегории:
1. Функционална диспепсия – коремна болка, която персистираща или рецидивираща с епигастрална локализация или усещане за дискомфорт, който не е свързан с акта на дефекация, често се наблюдава при хранене, може да съпровожда с гадене, понякога епизодични повръщания, ранно засищане, оригване, кисели регургитации.
2. Синдром на функционална коремна болка/Изолирана пароксизмална коремна болка – епизодична, периумбиликална, без определено времетраене, която не е свързана с физиологичните нужди на детето. Тази болка не е измислена и не е синоним на психогенна!!!
3. Абдоминална мигрена – пароксизмални епизоди на интензивни, остри периумбиликални болки, които преминават след един или повече часове, често се асоциират с безапетитие, гадене, повръщане, главоболие, бледност, а в останалото време извън епизодите децата са напълно здрави.
4. Синдром на раздразненото черво – коремната болка се облекчава след дефекация или е свързана с промяна в честотата на изхожданията и тяхната консистенция, понякога може да се съпровожда с подуване на корема, чувство за непълно изхождане. Тази диагноза се поставя при наличие на симптоми най-малко 3 пъти в месеца през последните 3 месеца, без други отклонения в обективния статус, лабораторните и функционални изследвания.
Диференциално-диагностичното обсъждане при остри коремни болки в детската възраст трябва да бъде насочено на първо място към потвърждаване или изключване на остро развило се коремно хирургично заболяване, особено такова, изискващо спешно оперативно лечение. В идеалния случай трябва да има винаги тясна колаборация и координация между педиатър и детски хирург.
Както вече бе споменато, възрастта е ключов фактор за поставянето на диагнозата. Спешните посещения на родителите в спешен кабинет при хирургични и чисто педиатрични също имат определена възрастова предилекция и характеристика:
В кърмаческа възраст най-честа причина за ОКБ са коликите, които се появяват в периода от 2 седмица до 6-месечна възраст. Най-честото определение за колики е непрекъснат плач поне 3 часа дневно, 3 дни в седмицата, в продължение на 3 седмици. Растежът и развитието на кърмачето са нормални.
При по-големи деца най-честа причина за ОКБ са гастроентеритите. Най-честата причина за тях са инфекциите, на първо място ротавирусите, адено- и норовирусите. При ротавирусните инфекции клиниката по-често започва с повръщане и температура, след което се появява диария. Важен фактор при поставяне на диагнозата са и лабораторната корелация на ПКК+ фецес за рота- и аденовируси, а при наличие на кръв в изхожданията съществена е микробиологията на фецес за патогенна чревна флора + Campylobacter, Yersinia, Clostridium difficile.
Мекеловият дивертикул е честа причина за коремна болка. Той е и най-често срещаната аномалия на ГИТ, разположен обичайно на 40-100 см от илео-цекалната клапа. Клиничните прояви са безболково кървене (малиново желе), а коремната болка е най-честата симптоматика и може да бъде остра, минимална или рецидивираща.
Констипацията е честа причина, която води малките пациенти в спешен кабинет. При 95% от децата запекът е функционален. Състоянието се характеризира с 2 или по-малко изхождания седмично, с болезнено отделяне на изпражнения, които са дебели и твърди, поне 1 епизод на инконтиненция седмично, при изградени преди това навици.
Синдромът на раздразненото черво е с честота 8-20% сред децата на възраст от 4-16 години. В ранна детска възраст се засягат с еднаква честота и двата пола, но след 9 години се среща по-често при момичета. Водещо в клиничната картина е коремната болка, локализирана в лявата половина на корема или ниско долу, която варира по сила. Понякога има редуване на запек с диария, стомашен дискомфорт, характерно е раздуването на корема, поради метеоризъм.
Като най-чести хирургични причини за коремна болка може да се разгледат инвагинацията, инкарцериралата херния и острия апендицит.
Инвагинация: Честотата й е от 2-4 на 1000 деца, което я прави едно от най-честите остри коремни хирургични заболявания в ранната детска възраст, на второ място след острия апендицит. Най-често се наблюдава при деца между 3 месеца и 5 години, с пик между 6-11 м, по-често при момчета. Представлява навлизане на спастично свит чревен участък в лумена на лежащия дистално от него сегмент, при което се увлича и неговия мезентериум с развитието на смесен тип чревна непроходимост. Симптоматиката при инвагинация включва основно болка, повръщане, палпиране на инвагинационен тумор и ректохеморагия. Класическата триада са интермитираща коремна болка, повръщане и кървава диария, която се наблюдава у 20-40% от случаите. Ректалното кървене е късен симптом. По литературни данни туморна формация се палпира в около 45% от случаите, болка има в 80%, а повръщането – в 60%. Честота на инвагинациите драстично намалява с възрастта. Златен стандарт при диагностициране на инвагинация е УЗД, в допълнение може да бъдат проведени иригография и пневмоколоскопия.
Пневмоколоскопия се препоръчва само в центрове, в които има на разположение детски хирург. При деца над 5-годишна възраст трябва да се търси предразполагаща подлежаща причина, която може да бъде мекелов дивертикул, лимфом, полип.
Остър перитонит: представлява остро възпаление на перитонеума, вследствие нахлуване на бактерии и токсини в перитонеалната кухина с поредица от системни последствия и екстраперитонеални органни увреди. Води до тежко общо състояние и бърза интоксикация на организма. Най-чести причини за остър перитонит са апендицит, холецистит, ентерит, аднексит, открита и закрита коремна травма.
Херния: Ингвиналната херния се среща в 1-4%, като недоносените имат 30% по-голям риск от херния, по-често срещана е при момчета и с десностранна локализация. Голяма част от инкарцерираните хернии се наблюдават през първата година от живота. Клиниката е различна, но често се наблюдава внезапно неспокойствие, отказ от храна, палпира се плътна колбасовидна формация в слабинната област.
Остър апендицит: Наблюдава се в 8% от случаите в спешното отделение. Най-честата хирургична причина при деца над 1 година, като честотата му е най-голяма при деца на възраст от 7 до 18 години в 78%, следван от възрастта от 3 до 7 г в 17%. Важни клинични особености са мигрираща болка, наличие на нискостепенна температура 37,5-38,5С и безапетитие, което се среща в 95% при децата. Болката е преди повръщането, характерно е щадене на корема при движение, палпаторна резистентност на коремната стена.
При поставяне на диагнозата в помощ може да бъде изследване на ПКК: с данни за левкоцитоза в 60%, УЗД на коремни органи: данни за възпаление на адпендикса, чийто диаметър над 6мм.
В спешен педиатричен кабинет на УМБАЛСМ „Н.И Пирогов” за периода от януари до август 2020 година са преминали 332 деца с оплаквания от коремна болка, като от тези пациенти са хоспитализирани, както следва: за януари 22 деца, за февруари: 14, за март 16, за април 17, за май 14, за юни 8, за юли 10, за август 32.
Хоспитализираните деца за периода от януари до декември 2020 г в отделение по педиатрия УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“ са 272 пациента с гастроинтестинални заболявания. На фигура 1 са представени преминалите пациенти през спешния педиатричен кабинет и съответно бройката деца, при които се е наложила консултация с детски хирург. Прави впечатление, че при всички от консултираните с детски хирург деца е отхвърлен ОХК, но всички от тях са имали нужда от болнична помощ. Не трябва да забравяме и педиатричните заболявания като бронхиална астма, пневмония, които също могат да имитират остра коремна болка и често водят нашите малки пациенти в спешен педиатричен кабинет. Чест симптом при диабетна кетоацидоза (дебют на диабет) е коремна болка или повръщане и коремна болка. При добре снета анамнеза няма да се пропуснат насочващи данни като полидипсия, полакиурия и адинамия, както и редукция на тегло. За да не се пропуска тази важна и животозастрашаващ диагноза е необходимо в задължителните изследвания да включват и изследване на кръвна захар.
За илюстрация на широката диференциална диагноза на коремната болка в детска възраст представяме един общ хирургично -педиатричен случай.
Дете на 3 години, родено от 4-та нормално протекла бременност и раждане с Т 3200 гр, фамилно необременено за гастроинтестинални заболявания. С нормално НПР до момента. Заболява 1 ден преди хоспитализацията с неспокойствие, коремна болка, присвиване на крачетата. С тези оплаквания детето посещава спешен хирургичен кабинет. Провежда се рентгенография на коремни органи и УЗД на коремни органи, поради съмнение за инвагинация и детето се хоспитализира в Детско хирургично отделение УМБАЛСМ „Н.И.Пирогов“.
Извършва се дезинвагинация с пневмоколоскопия и се провежда лечение с водно-солеви разтвори и Амикацин. Детето е изписано в дома с антибиотична терапия (цефпрозил), който е приемало 7 дни. На 10-я ден от дехоспитализацията детето отново е с коремни болки и кръв в изпражненията при дефекация. Насочено отново към детски хирургичен кабинет, където е отхвърлен ОХК и насочено за консултация с педиатър. Поради доброто общо състоянието на детето и липсата на отклонения от параклиниката и физикалния преглед, е насочено за домашно лечение. На следващия ден детето отново е с кръв в изпражненията и оплаквания от коремни болки, отново консултирано с детски хирург и педиатър и хоспитализирано в Детско отделение.
Провежда се микробиологично изследване на фецес, включващо и антигенен тест за клостридиум дифициле и кампилобактер. Поради положителни данни за клостридиум дифициле се започва лечение с пробиотик и Метронидазол. При детето се налага продължително лечение поради персистиране на оплакванията и задържане на клостридиалната инфекция. След два 14-дневни курса с Метронидазол и задържане на инфекцията, е проведено изследване на фекален калпротектин и имунен статус за изключване на IBD. Поради завишените стойности на фекалния калпротектин е проведена и ФКС. След отхвърлянето на хронично чревно възпаление е започнато лечение по протокол с Ванкомицин, с добър ефект. След 1 месец от лечението фекалният калпротектин е нормализиран и имунният статус е в нормала.
Изводи за клиничната практика:
1. Диференциалната диагноза на коремната болка в детската възраст варира в зависимост от възрастта на детето.
2. В ранната детска възраст острият гастроентерит е най-честата причина за остри коремни болки, но винаги трябва да се мисли и за инвагинация, волвулус, инкарцерация, чревна перфорация.
3. В кърмаческия период коликите са най-чест причинител на болка.
4. В предучилищна възраст чести причинители на болката са: инфекции на уринарния тракт, травми, остър апендицит, пневмония, вирусни инфекции с мезаденит, тежки констипации.
5. В училищна възраст чести са: остър гастроентерит, уринарни инфекции, травми на корема, остър апендицит, остри гинекологични заболявания включително и ектопична бременност, торзио на яйчник, вирусни заболявания с мезаденит, констипации.
Библиография:
1. Spee LA, Lisman-Van Leeuwen Y, Benninga MA, Bierma-Zeinstra SM, Berger MY. Prevalence, characteristics, and management of childhood functional abdominal pain in general practice. Scand J Prim Health Care. 2013;31(4):197-202. doi:10.3109/02813432.2013.844405
2. Н. Мумджиев – Диференциална диагноза на детските болести, АРСО
3. О. Бранков – Ръководство по хирургия с атлас. Том 13: Детска хирургия,
4. АИ „Проф. Марин Дринов“ 2011
5. Balachandran B, Singhi S, Lal S. Emergency management of acute abdomen in children. Indian J Pediatr. 2013 Mar;80(3):226-34. doi: 10.1007/s12098-013-0991-1. Epub 2013 Mar 1. PMID: 23456644.
6. Robert Wyllie et al, Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease 6th Edition, Elsevier
7. C.Е. Рeust, Acute Abdominal Pain in Children, Am Fam Physician. 2016 May 15;93(10):830-837
