Хемороиди

Брой 4/2023

Проф. д-р И. Коцев, д.м.н.
Клиника по гастроентерология, МБАЛ – Варна

Смята се, че всеки човек поне веднаж в живота си е живота си е изпитвал дискомфорт в аноректалната област. Най-честите причини за това са:

• Запек
• Диария
• Диета с ниско съдържание на влакнини, която резултира в малкообемни и твърди фекалии
• Ограничена възможност за дефекация по всяко време
• Изправеният стоеж на човешкото тяло, което води до плетора в кръвонапълването на хемороидалния плексус
• Хемороидална криза
• Заседнал начин на живот с недостатъчно движения
• Болести с изява в аноректалната област – възпалителни чревни болести
• Сексуални практики.

Ректалният венозен плексус (plexus hemorrhoidalis) обгръща ректума и е свързан във фронтална посока с plexus venosus vesicalis (у мъжа) и с plexus venosus vaginalis (у жената). Всъщност венозният дренаж на ректума се осъществява отчасти чрез системата на venа portae и отчасти чрез системната венозна система (venа cava inferior). По този начин на равнището на plexus hemorrhoidalis се осъществява комуникация между порталния и системния венозен отток. Това е причината, поради която при портална хипертония (чернодробна цироза) понякога се получават варици в тази област и поради която някои лекарства могат да се усвоят при ректална апликация, избягвайки чернодробния метаболизъм (попадат направо в системното кръвообращение). Венозният отток на вътрешните хемороиди става чрез vena rectalis sup. в vena portae, а на външните и хемороиди – чрез vena rectalis inf. в vena cava inf. Между vena rectalis sup., vena rectalis inf. и vena rectalis medialis съществуват множество анастомози, които свързват порталната система със системната циркулация.

Ректумът обхваща последните 15 см от ГИТ (с цилиндричен епител) и завършва с аналния пръстен (с плосък епител), който преминава в перинеалната кожа. Linea dentata се разполага на 2 см проксимално от аналния пръстен и разделя проксималния чревен цилиндричен лигавичен епител от дисталния плосък лигавичен епител на ануса. Аналният сфинктер се състои от 3 части:

• Musculus puborectalis
• Външен анален сфинктер (напречно-набразден волеви мускул)
• Вътрешен анален сфинктер (гладкомускулен сфинктер, отговорен за 70% от аналния тонус при покой)

Нормалната хемороидална тъкан е отговорна за 20% от аналното налягане и участва в усещанията за раличаване на твърдо, течно и газово съдържимо в ректума. За останалата част от аналния тонус, задържащ съдържимото, отговаря външният сфинктер и ъгълът между ректума и ануса.

Хемороидите се определят като вътрешни и външни, съотнесени спрямо linea dentata.

Разположените проксимално от linea dentatа са вътрешни, а разположените дистално от нея – външни. Някои хипертрофични анални папили могат да се възприемат погрешно като полипи. Под (дистално от) linea dentatа лигавицата и кожата са соматично инервирани и силно чувствителни на болка, докато над linea dentatа липсва сензитивна инервация, което позволява безболезнено лигиране на вътрешни хемороиди без анестезия. В областта на linea dentatа са разположени анални жлези, които могат да се инфектират и да дадат начало на перианален абсцес или перианална фистула.

Хемороидалните сплетения нормално са налице през целия живот на човека, вкл. интраутеринно. Хемороидалните венозни сплетения (възли) са нормална част от аноректума и произлизат от подлигавичната съединителна тъкан в аналния канал. Вътрешната хемороидална мрежа се състои от 3 главни сплетения, разположени вляво странично, дясно задно и дясно предно полета на аналния канал. По-малки хемороидални сплетения (надигания) може да се видят между трите главни.

Хемороидите всъщност не са варикозни структури, а представляват струпвания (възли) от:
• Съдови тъкани – венули, артериоли, артериовенозни анастомози
• Гладка мускулатура
• Съединителна тъкан
• Покрити от нормален епител на аналния канал

На практика кървенето от хемороидалнте структури е артериално, а не венозно, което се потвърждава от ярко червения цвят на кръвта и нейното артериално рН.

Външните хемороиди се инервират от кожните нерви, които инервират и перианалната област в рамките на nervus pudendalis и plexus sacralis. Вътрешните хемороиди не се инервират от соматичните нерви и поради това манипулациите върху тях са безболезнени (без анестезия).

Патогенеза

Хемороидалният плексус и съдовите му структури се откриват нормално у всеки здрав човек. Понятието „хемороиди“ се използва, когато са налице оплаквания, причинени от хемороидалния плексус – при разширение, при тромбозиране или при пролапс. Първоначално оплакванията започват при увеличение на вътрешните хемороиди. Повишеното раздуване на аналните структури води до разширение и кръвен застой в артериовенозните хемороидални структури. Това води до разтягане на поддържащата мускулатура и улеснява пролапс на ректална тъкан през аналния канал. Оточната анална лигавица лесно се ерозира, което може да доведе до кървене на ярко червена кръв, дължаща се на окислената кръв в артериовенозните хемороидални анастомози. Пролапсът на ректални структури през аналния пръстен води до зацапване на бельото, слузна секреция (водеща до сърбеж) и предразполага към инкарцерация и странгулация на пролабиралите структури с последваща тромбоза и фиброза.

В миналото се приемаше, че хемороидите представляват варикозни венозни структури на ано-ректума, но не се намери убедителна патоанатомична подкрепа. Днес се смята, че хемороидите са анални съдови възли, които могат да се открият нормално у всеки човек. Всъщност вътрешните хемороиди представляват възли с артриовенозни анастомози, покрити с лигавица, подлигавични гладкомускулни влакна и поддържаща фиброеластична съединителна тъкан. Предполага се, че вътрешните хемороидални структури играят роля за фината регулация на фекалната континенция и разграничаването на течност и газ в ректума. Вътрешните хемороидални възли се увеличават чрез фиксацията на подлигавичната гладка мускулатура и от разкъсването и разхлабването на съединителната тъкан, след което хемороидалните структури се приплъзват или пролабират през ануса и набъбват от кръвния застой в тях. Обичайните провокативни фактори за подобно развитие включват запек, диария, повишено вътрекоремно налягане, бременност, напредваща възраст, вдигане на тежести, понижен венозен отток.

От 70-те години на ХХ-ти век се приема, че хемороидите се развиват чрез епително приплъзване, свързано с отслабване на подкрепящата съединителна тъкан и с превалиране на мускулния тонус в областта. Възрастовите промени в тази област водят до разхлабване на поддържащата съединителна тъкан и съдействат за това приплъзване и пролапс на хемороидалната тъкан. Конгестията, променените хемороидални съдове и затрудненият венозен отток от аноректума също играят роля в патогенезата.

За появата на патологично променени съдови разширения в хемороидалния плексус се обвиняват следните рискови фактори:

• Хроничен запек
• Хронична диария
• Липса на фибри в храната
• Недостатъчен прием на течности
• Бременност
• Продължителни напъни при дефекация
• Продължително седене
• Повишено вътрекоремно налягане
• Изправен стоеж на човешкото тяло
• Задържане на дефекационните позиви
• Вдигане на тежести
• Портална хипертония
• Фамилна обремененост
• Вродена малостойност на съединителната тъкан
• Хронична чернодробна болест
• Затлъстяване
• Висок социоикономически статус
• Колоректален карцином
• Хирургическа интервенция върху ректум
• Повишено анално налягане в покой
• Епизиотомия
• Гръбначно мозъчно увреждане
• Загуба на ректалния мускулен тонус
• Артериална хиперперфузия в хемороидалния плексус
• Понижен съдов тонус на хемороидалните синусоиди
• Увреден колаген
• Отпускане на поддържащите мускули на plexus hemorrhoidalis int.
• Хипокинезия
• IBD
• Сексуални практики
• Нарастваща възраст

Приема се, че диетата на съвременния човек съдържа малко количество фибри, което обуславя затруднени и силни напъни при дефекация. Напъните повишават налягането, което увеличава размерите на хемороидалните структури и забавя венозния отток. Продължителните напъни и дългото седене по време на дефекация вероятно влошават венозния хемороидален дренаж и увеличават обема на хемороидалните съдове. Бременността и повишеното налягане във вътрешния анален сфинктер могат да действат в същата посока. С възрастта съединително-тъканните структури се разтягат и разхлабват, което благоприятства пролапса на вътрешни хемороидални структури.

Предполага се, че липсата на фибри в днешната диета може да резултира в малко обемни твърди фекалии, с по-малко водно съдържание и води до повишени напъни при дефекация и евентуално до запек. Установено е, че пациентите с оплаквания от хемороиди имат повишен тонус на аналните сфинктери. По време на бременността вероятно повишената хидрофилност на тъканите и хормонални причини допринасят за отока на хемороидалните структури, тъй като след бременността се наблюдава връщане към нормалното състояние. При хронични чернодробни болести с портална хипертония се развиват варици в средната трета на ректума и ако се наблюдава кървене (рядко), то се дължи по-скоро на съпътстваща коагулопатия.

Повечето предполагаеми патогенетични фактори водят до разширения и затруднен венозен отток на хемороидалния плексус, обаче пасажът на твърди фекалии може да нарани аналната лигавица и да причини ерозии на подлежащите артериоли, което да причини хемороидално кървене. При инфектиране в ерозиралите участъци може да настъпи възпаление, тромбоза, некроза, възможен е пролапс и инкарцерация на хемороидалните структури. Всичко това се проявява клинично с болка в аналната област. Нерядко след такъв пристъп при ендоскопия се виждат фиброзирали структури в областта.

Обобщено няколко теории се опитват да обяснят хемороидите. Теорията за варикозните вени в областта на хемороидалния плексус е отхвърлена. Теорията за съдовата хиперплазия (хемороидите наподобяват corpus spongiosum и corpus cavernosum на пениса) и теорията за повишения тонус на вътрешния анален сфинктер отразяват част от истината. Днес общоприета е теорията за приплъзване (вследствие на възрастови промени, разхлабване на поддържащите структури и съединителната тъкан) на аналния канал в дистална посока, което води до абнормно приплъзване на хемороидалните структури през ануса.

Епидемиология

Приема се, че актуалната глобална честота на хемороидите възлиза на 4,5%. Поне половината от тях са над 50 години и само част от тях се нуждаят от терапия. От друга страна се смята, че всеки човек поне веднаж в живота си е имал хемороидална криза с болка или кървене. Според различни автори до хирургическо лечение достигат 5%. Съществува мнение, че броят на пациентите с хемороиди намалява в последно време. Всъщност реалната честота на хемороидите е трудно установима. В практиката много от оплакванията, изхождащи от аноректума, се определят като хемороиди, но в действителност често се касае за други диагнози – fissurа ani, ректален пролапс, перианална фистула, абсцес, проктит, прокталгия.

Клинична изява

Обикновено хемороидите се изявяват с:
• Ректално кървене
• Болка
• Сърбеж
• Пролапс

Най-често срещаното оплакване при вътрешни хемороиди е ректално кървене с ярко червена кръв под формата на ректорагия (изхождане на чиста кръв), хематохезия (жилки ярка кръв върху фекалиите) или кръв върху тоалетната хартия. Кървенето от вътрешните хемороиди е най-често безболезнено. Кръвта може да излиза на капки, с църкане на струи или да е видимо само като зацапване на тоалетната хартия с кръв. Цветът на хемороидалната кръв е ярко червен (от артериалната окислена кръв), докато по-тъмната кръв насочва към по-високо стоящ източник на кървене (от венозна редуцирана кръв).

Болка се явява при по-тежка степен, когато настъпва тромбоза, пролапс, възпаление, некроза. Много често пациентите използват термина „хемороиди“ за описание на своите оплаквания. Преди да се приеме,че оплакванията се дължат на хемороиди, трябва да се изключат и много други причини – фисура, фистула, абсцес, кожна инфекция, кондиломи и др.

Най-често новопоявилта се болка при външни хемороиди се дължи на остро тромбозиране. Болката продължава 2-3 дни и намалява с организиране на тромба. 20% от пациентите с хемороиди имат едновременно и анална фисура, която е източник на болка.

Добре е да се изясни наличието на рискови фактори – запек, диария, диета, заседяване, фамилна обремененост и др. Данните за IBD насочват към перианлна фистулизация. Важно е да се информираме за имунния статус (HIV, имуносупресия), за коагулацията (прием на антикоагуланти).

Локалният физикален статус включва оглед на аналната област и ректално дигитално изследване (ректално туширане). Огледът и туширането се извършват при позиция на пациента – легнал на лявата страна със свити към гърдите колене. За осигуряване на неболезнено изследване може да се приложи унгвент с локален анестетик (Lidocaine 5%, Categel). Прави се детайлен оглед на перианалната област след разтваряне на глутеалните области. Търсят се фисури, перианален дерматит, висящи фиброзни кожни късчета от аналното отвърстие, цвят, признаци на тромбоза. С външния оглед могат да се установят:

• Външен отвор на фистула
• Абсцес
• Фиброзирали външни хемороиди
• Пролабирали хемороиди със синкав цвят, болезнени
• Фисури
• Зачервена перианална кожа от дерматит

Дигиталното ректално изследване се извършва с ръкавица и лубрикант, при което може да се установят:

• Болезненост
• Тонус на аналните сфинктери
• Слуз и кръв
• Туморна формация или разязвяване

Вътрешните хемороиди са меки съдови формации и поради това не могат да се установят палпаторно, освен когато са тромбозирали. Могат да се видят като пролабираща през ануса маса при напъване.

Остро тромбозиралите хемороиди обикновено са силно болезнени. Тромбозиралите външни хемороиди представляват силно болезнени, чувствителни, синкави възли в областта на ануса, покрити с кожа.

Допълнителните изследвания, които се използват са:

• Аноскопия (оглед на аналния пръстен с огледална оптика, поставена под ъгъл от 45°)
• Проктосигмоидоскопия (ригидна и флексибилна – предпочитана)
• Колоноскопия

Цялостна колоноскопия при кървящи хемороиди се прави когато са налице следните обстоятелства:

• Нетипично за хемороиди кървене
• Наличие на друга насочваща симптоматика (независимо от възрастта)
• Фамилно обременени за КРК лица с кървене над 40 години
• Всички лица над 50 години
• Палпираща се формация при ректално дигитално изследване
• Позитивен тест за окултно кървене

Алармиращата симптоматика от неясна коремна болка, загуба на тегло, промяна в дефекацията, загуба на апетит, хематохезия, тенезми изисква задължително колоноскопия. Американското раково дружество (American Cancer Society) вече препоръчва скринингова колоноскопия за всички при навършване на 45 години (по българския конснсус – 50 години).

Аналният канал и вътрешните хемороиди се оглеждат с аноскоп със странична оптика, а ректумът – с проктосигмоидоскоп или колоноскоп. Хемороидите обикновено се съпътстват от различно по степен възпаление на аналния канал. При извършване на ендоскопия е необходимо да се търсят и други причини за ректално кървене – фистули, фисури, проктит, колит, ректална полипоза и рак.

Наблюдавали сме различни сценарии, които трябва да се имат предвид при преценката на пациенти с кървящи хемороиди:

• Пациент с периодично кървящи хемороиди развива КРК с кървене, което той (или лекарят) отдават на хемороиди
• Установени със сигмоидоскопия хемороиди като обяснение на хематохезия, при едновременно наличие на КРК в дясната половина на колона с окултно кървене
• Наличие на безспорно кървящи активни хемороиди с едновременно развитие на некървящ КРК
• Наличие на безспорно установени и диагностицирани хемороиди и дистален КРК, но и с наличие на проксимален недиагностициран синхронен КРК

Поради горните съображения най-добрият подход е: при кървящи хемороиди задължително да се направи цялостна колоноскопия за изключване на колоректален карцином. Хистологично изследване на хемороидите не се прави, но се използва при биопсии от съмнителни участъци.

С лабораторните изследвания можем да установим левкоцитоза при инфекция, повишен CRP при възпаление, анемия и железен дефицит при хронично ексцесивно кървене, коагулационни промени.

Класификация на хемороидите

Според разположението на хемороидите спрямо linea dentatа се делят на външни и вътрешни (фиг.1).

Външни хемороиди

• Разположени са под linea dentatа
• Понякога са болезнени, възпалени, оточни
• Понякога са придружени от сърбеж
• Склонни са към тромбозиране и последващо фиброзиране

Вътрешни хемороиди

• Разположени са над linea dentatа
• Неболезнени
• Понякога се възпаляват и кървят
• Могат да се усложнят с пролапс или странгулация

Съществуват и пациенти със смесени хемороиди – вътрешни и външни.
Според степента на пролапс относно linea dentatа вътрешните хемороиди се подразделят на 4 степени:

• І степен – хемороидите не пролабират през ануса навън
• ІІ степен – хемороидите пролабират при дефекация, но се репонират спонтанно
• ІІІ степен – хемороидите пролабират при дефекация, но се репонират мануално
• ІV степен – хемороидите са пролабирали трайно и не могат да се репонират мануално

През 2018 г. American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) предложи да се използва прийома на Валсалва за разграничаване по горната скала (с поемане и задържане на дъха и с лек напън, подобно както при дефекация), което позволява хемороидите да се степенуват.

Съществуват и предложения хемороидите да се определят със следните характеристики:

• Еволюцията на хемороидите – вътрешни, пролапс, външни
• Преобладаваща симптоматика – болка, кървене
• Етиопатогенетични фактори

Диференциална диагноза

Имат се предвид следните възможности:

• Колоректален карцином
• Аденоматозен полип на ректума
• Остър проктит
• Простатит
• Condylomata аcuminata (генитални брадавици)
• Ректален пролапс
• Болест на Crohn
• Язвен колит
• Fissura ani
• Перианална фистула
• Параректален абсцес
• Анален карцином
• Proctalgia fugax

Нерядко при един и същи пациент се среща комбинирана патология от аноректалната област, което изисква точна диагноза и съответно адекватно лечение. Най-важната задача е да не се пропусне дебелочревен или ректален карцином, отдавайки оплакванията и кървенето на хемороиди.

При аналната фисура се открива разкъсване на аналната лигавица поради затруднен пасаж на твърди фекални маси или травми. Клинично се установява силна болка по време на дефекация, персистираща и след това. Това води до страх от дефекация с последваща обстипация и формиране на твърди фекалии, които влошават състоянието. Може да се установят кървене и сърбеж. Чрез оглед фисурата се открива. Ректалното туширане е болезнено и поради това може да се използва топичен анестетик. Диагнозата се поставя чрез аноскопия и сигмоидоскопия, а лечението изисква диета, богата на фибри, омекотители на фекалните маси, топли седящи бани (при трудно подвижни болни), супозитории с лубриканти (Cicatridina, Doloproct) и супозитории с вазодилататори (Diltiazem). Повечето фисури се повлияват благоприятно от консервативното лечение. При неповлияване се обсъжда хирургическо лечение – дилатация на ануса, сфинктеротомия или ексцизия. Аналният карцином може да започне като анална фисура. При болест на Крон често е налице перианална болест.

Фистулата е патологичен ход, свързващ лигавицата на ануса или ректума с кожата в перианалната област. Абсцесът е гнойна колекция в перианалната или периректалната тъкан, който може да е свързан с фистулен ход. Етиологията включва локална инфекция на аналните крипти и жлези, болест на Крон, травма, карцином и венерически болести. Фистулата и абсцесът са болезнени, с фебрилитет, със секреция на гной и/или фекалии. Палпирането на флуктуираща перианална формация предполага наличие на абсцес. Лечението е най-често хирургическо с дрениране на абсцеса или с ексцизия на фистулата на фона на антибиотчно лечение.

При ректалния пролапс част от ректалната лигавица или дори цялата ректална стена пролабират през ануса. Рискови фактори са хроничен запек, напъни по време на дефекация, хирургия в малкия таз, мултипара, слаба мускулатура на тазовото дъно. Наблюдава се понижен тонус на аналните сфинктери, пролапс при напъни и при дефекация, кървене, мукорея. Ако консервативното лечение не помогне, прибягва се до трансендоскопска коагулация с фиксация на ректума или хирургическо лечение.

Proctalgia fugax се проявява чрез пристъпи от преходна ректална функционална болка, свързана със спазъм на мускулатурата на ректосигмоидеума или с локално възпаление. Лечението включва топли бани, аналгетици, седатива и миорелаксанти.

Pruritus ani представлява постоянен перинален сърбеж, най-често свързан с хемороиди, фисури, бактериална или вирусна инфекция, микоза, паразитоза, неоплазии, мацерация от навлажняване или изсушаване на аналната област, мукорея, химическа иритация от миещи средства и други агенти, както и с депресивни състояния.

Аналният карцином се доказва с биопсия и хистологично изследване.

Усложнения

При по-тежките случаи могат да се развият следните усложнения:
• Ексцесивно кървене
• Хемороидална криза с пролапс, тромбоза, инкарцерация и странгулация
• Хронична желязодефицитна анемия
• Анална фисура
• Фистула
• Перианален абсцес
• Ректален карцином
Хемороидалната болест се приема за преканцероза, поради което се изисква наблюдение и ендоскопски контрол.

Диагноза

Предвид алармиращата хематохезия, диагнозата на хемороидите изисква да се изключат други болести с подобна симптоматика и най-важното – да не се пропусне диагнозата на колоректалния рак. Рискът за развитие на хемороиди е повишен при пациенти с хроничен запек, с хронична диария, IBD и бременност.

Аноскопията е задължителна за диагностиката на вътрешните хемороиди. Чрез прийома на Валсалва може да се наблюдава пролапса на хемороидите. Ригидната проктосигмоидоскопия и флексибилната ендоскопия изключват наличието на дистален карцином. Цялостната колоноскопия е най-добрия начин за изключване на колоректален карцином. При пациенти със значителна гастроинтестинална симптоматика, загуба на тегло, промяна в дефекацията, и други рискови фактори за КРК колоноскопията е зъдължителна. При усложнени хемороиди може да се използва ендоехография на ануса и ректума, СТ или MRI. Хистологията намира място за изключване на неопластичен процес в аноректума.

Лечение

Най-честият симптом при вътрешни хемороиди е безболезненото ректално кървене с ярко червена кръв. Това обикновено са хемороидите І степен и те не пролабират през ануса навън. Повлияват се много добре от диетични промени – добавяне на много фибри в храната, естествени и/или хранителни добавки и повишен прием на вода. Реално изпълнима и достатъчно ефективна е терапията с прием на влакнини от 25 g за жени и 35 g за мъже + 8 чаши вода дневно. По-напредналите степени изискват най-често и допълнителна терапия. Лечението на хемородите можем да разделим на няколко групи:

• Диета
• Локално лечение
• Системни лекарства
• Инвазивни процедури (лигиране, електрокоагулация, склеротерапия, високо
фреквентна терапия, лазерна терапия, криотерапия)
• Хирургия

Прието е да се лекуват пациентите с хемороиди, които имат оплаквания, свързани с тях. Колкото и големи да изглеждат на оглед хемороидите (и външни, и вътрешни), не се лекуват, ако пациентът няма оплаквания (кървене, сърбеж, болка, мукорея).

В началото се започва с диета, богата на фибри, омекотители на фекалиите и избягване на напъните при дефекация. При неповлияване могат да се приложат ректални свещички с глицерин или хиалуронова киселинa (Cicatridina, Proktis-M, Procten), а при трудно подвижни болни – топли седящи бани два пъти дневно. При по-тежки случаи за 1-2 седмици могат да се прилагат супозитории с кортикостероиди и лидокаин (Doloproct, Procto-Glyvenol), адстрингенти (Mastu) за повлияване на възпалителния процес и болката.

Прилага се и системна терапия с венотоници – Detralex (флавоноиди), Phlebodia (диосмин), Doxium (калциев добезилат).

При неповлияване може да се приложи лигирането с гумени пръстени, склерозиране, коагулация. Много рядко се налага хирургическио лечение при тежки рефрактерни хемороиди – ексцизия на хемороидалния плексус.

Вътрешни хемороиди

Вътрешните хемороиди нямат сетивна инервация. Хемороидите І степен отговарят добре на прости мерки – увеличен прием на фибри и вода, намаляване престоя и напъните в тоалетната. Спира се приема на лютиви, пикантни, мазни и пържени храни, както и на алкохол, с цел да се редуцира тазовата хиперемия. Прекратява се употребата на НСПВС, ако има такава. Рядко се налага приложение на системна или инвазивна терапия.

При хемороидите ІІ и ІІІ степен може да се наложи лечение, освен с горните методи, и с локална, системна и инвазивна терапия (процедури). Най-честите използвани инвазивни процедури са лигатури с гумени ластични пръстени, които се поставят върху вътрешните хемороиди, задължително над linea dentatа.

Лечението на хемороиди от IV степен, както и на инкарцерирани и некротични хемороиди, изисква преценка за хирургично лечение (скоби, хемороидектомия, ексцизия, резекция).

Външни хемороиди

Прилага се лечение само когато пациентите имат оплаквания, а не от естетически съображения. Най-често това са пролабирали и остро тромбозирали хемороиди. Приложими са всички методи на лечение, вкл. инвазивни – лигатури, коагулация с инфрачервени лъчи, склеротерапия или хирургия при нужда – ексцизия, резекция. Всички манипулации и процедури над linea dentatа се прилагат без анестезия, но всички под linea dentatа – с анестезия. Лекуваните с неоперативни инвазивни процедури рецидивират в 25-50% от случаите, докато оперираните – само в 2-5%. Въпреки това, поради чувствителността на зоната, днес се предпочитат нехирургическите методи на лечение – неинвазивни и инвазивни, а хирургията са запазва само за неповляващи се случаи с персистираща симптоматика (болка, кървене, пролапс, тромбоза), въпреки активното цялостно лечение.

Външни хемороиди с остра тромбоза до 48 часа от началото могат да се лекуват в условия на спешност с ексцизия след щателна локална анестеция. 48-72 часа след началото на пристъпа се прилага консервативна терапия.

Диета

В ежедневната диета се включват храни с високо съдържание на влакнини. При невъзможност за повишен хранителен прием на влакнини се включват хранителни добавки с фибри – Mucofalk, пектин, Псилиум хуск, Хуск, Caricol-Gastro, Oat Mash, Glucomannan, Apple Pectin, Psyllium, Transilan, Methylcellulose. Целта е да се приемат повече от 25 g влакнини за жени и 35 g за мъже дневно. Приетите през устата фибри са несмилаеми, задържат вода, набъбват, създават обем на фекалиите, лекуват запека и редуцират напъването.

Консервативно лечение

Консервативното лечение е средство на избор при хемороиди І степен и нетромбозирали външни хемороиди. То включва храна с високо съдържание на влакнини, повишено количество воден прием, седящи вани, добра анална хигиена, смекчаващи фекалиите средства, общи и местни аналгетици, венотоници, локални кортикостероиди. При всички степен хемороиди се вземат мерки за лечение на обстипацията (ако е налична), за намаляване на напъните при дефекация, за изграждане на навици за редовна дефекация. Повечето пациенти получават подобрение и пълна ремисия при консервативно лечение. Ако до 1 месец няма подобрение (болката и кървенето продължават) се търси решение с инвазивна терапия.

Физическа активност и дефекационни навици

Заседналият начин на живот може да предизвика поява на твърди изпражнения и запек. Физическата активност е добро противодействие – ходене, ежедневни упражнения поне 15 минути, бягане, аеробика, фитнес, колоездене. Движенията  стимулират чревната перисталтика и спомагат за омекотяване на изпражненията.

Престоят в тоалетната трябва да е кратък, за да не се повишава излишно налягането в аноректума вследствие продължителното седене и напъни. Тоалетната не е читалня или място за таблет, телефон и др. подобни. Необходимо е да се изгражда навик за дефекация в определено време. Не трябва да се отлага дефекационния акт при позив.

Локално лечение

Локалното консервативно лечение е под формата на свещички, унгвенти, крем, пяна, клизми. Приложението на супозитории с кортикостероиди и лидокаин (Doloproct, Procto-Glyvenol) понижава възпалението, болката, сърбежа и кървенето. Поради риска от лигавична атрофия кортикостероидите се прилагат за кратко време – 10-14 дни. Ректално се прилагат свещички с глицерин или хиалуронова киселинa (Cicatridina, Proktis-M, Procten), адстрингенти (Mastu). При спазъм на аналния сфинктер се използва крем с Nitroglycerine или Diltiazem.

Ледени компреси помагат при остра хемороидална тромбоза. Топлите вани според някои автори причиняват допълнителна хиперемия в аноректума, което може да засили оплакванията и затова не се използват широко. Топли седящи вани се прилагат при трудно подвижни пациенти с надежда за намаляване на аналния сфинктерен спазъм.

Системни лекарства

При хронична или тежка диария се използват антидиарийни средства, при хроничен запек се използват лаксатива. Омекотителите на фекалиите (Docusate natrium, Colace, Paraffinum liquidum) подпомагат лечението като омекотяват изпражненията чрез добавяне на вода и улесняват пасажа. Омекотяващите лаксативни средства намаляват резорбцията на водата и обогатяват изпражненията с вода чрез намаляване на повърхностното напрежение на фекалните маси. Лесно приложими са, но при продължителна употреба губят ефекта си.

Предполага се, че флеботониците повлияват благоприятно хемороидите. Прилагат се курсове от 2 до 4 седмици с Detralex (флавоноиди), Phlebodia (диосмин), Doxium (калциев добезилат). При силни болки се използват и аналгетици – Paracetamol, НСПВС.

Инвазивно лечение

Необходимо е да се извършва от опитен екип. При неповлияване от консервативно лечение може да се пристъпи към инвазивно лечение, включващо лигиране с гумени пръстени, термоаблация, склерозиране, некроза. Използваната в миналото дигитална дилатация на аналния канал под анестезия на практика е отхвърлена поради трудно предвидимия обем в разкъсването на сфинктера и ридсака за развитие на инконтиненция.

Инвазивното лечение е противопоказано при много състояния, които трябва да се изключат:

• IBS
• HIV-инфекция
• Имунодефицитни състояния
• Бременност
• Неоплазия
• Fissura ani
• Prolapsus recti
• Коагулопатия

Лигиране с гумени пръстени

Това е най-често използвания метод за лечение на хемороиди от ІІ, ІІІ и ІV степен, които не се повлияват от консервативното лечение. Не е подходящ метод за пролабирали или големи външни хемороиди. През аноскопа се поставя лигатурата върху ректалната лигавица на мястото на хемороидалния възел и се лигира без да има нужда от анестезия. Лигираният хемороид некротизира, отпада и мястото фиброзира за 2 седмици. Сепсисът е рядко усложнение.

Коагулация

Коагулацията с инфрачервени лъчи е много добър метод за неповляли се от консервативно лечение пациенти с І, ІІ и дори ІІІ степен хемороиди, при това с много по-редки и леки усложнения. Биполярна електрокоагулация се прилага при неповлияли се случаи с хемороиди от І и ІІ степен. При неовладяемо кървящи вътрешни хемороиди ІІ и ІІІ степен може да се приложи трансколоноскопска ретрофлексионна монополарна електрокоагулация.

Склеро- и криотерапия

Използват се при резистентни случаи с І и ІІ степен хемороиди, но са възможни някои усложнения – силна болка, уринна ретенция, импотенция, абсцедиране, с рецидиви до 30%.

Лазерна вапоризация

Скъп метод, при който съществува риск от кървене.

Радиофреквентна термоаблация

Много успешен метод при лечение на пролабирали хемороиди.

Хирургия

На хирургическо лечение подлежат твърде малък брой пациенти (около 5%), които имат оплаквания и не се повлияват от приложеното консервативно и инвазивно лечение. Колкото и да изглежда напреднала хемороидалната болест, безсимптомни пациенти не се оперират. Хирургичната резекция е решение при остра хемороидална криза, свързана с пролапс на голям вътрешен хемороидален възел с последваща инкарцерация, тромбоза и странгулация, придружена с изключително силна болка, голям оток и възпаление. Към хирургия може да се прибегне и при неовладяемо кървене с развитие на хронична желязодефицитна анемия.

Хирургичното лечение използва следните методи – ексцизия на външни тромбозирали хемороиди, хемороидектомия, заскобване на външни хемороиди чрез стаплер, Доплер-навигационна трансанална хемороидна дезартериализация, лигиране на хемороидалната артерия с мукопексия.

Профилактика

Предвид изправения стоеж на човека, тенденцията към заседнал начин на живот и консумация на високо пречистена храна, предложените профилактичните мерки срещу развитие на хемороиди могат да са от полза. Борбата срещу запека и дехидратацията също допринасят в превенцията от хемороиди. Могат да се отправят следните съвети за първична и вторична профилактика на хемороидите:

• Приемайте повече храни с високо съдържание на влакнини (фибри) – зеленчуци, плодове, пълнозърнести продукти, ядки, семки, варива
• Дневният минимум от влакнини за жени е 25 g, а за мъже – 35 g
• При невъзможност за прием на достатъчно естествени влакнини, приемайте, хранителни добавки с влакнини (Mucofalk, ябълков пектин, Oat Mash, Glucomannan, Apple Pectin, Псилиум хуск, Хуск, Caricol-Gastro и др.)
• Пийте достатъчно и обилно вода през целия ден
• Поддържайте висока физическа активност – ходене, плуване, фитнес, спорт
• Изграждайте и поддържайте динамичен стереотип за редовна дефекация
• Отивайте в тоалетната при позиви за дефекация, не отлагайте за после
• Поддържайте добра хигиена на перианалната област
• Не се застоявайте в тоалетната дълго време. Не четете, не използвайте електронни игри, таблети и телефони, тъй като ненужно се удължава повишеното налягане в кръвоносните съдове на ануса
• Не се напъвайте с голяма сила
• Избягвайте лекарства, които причиняват запек
• Използвайте слабителни средства и клизми само по съвет на Вашия лекар, тъй като прекаленото използване на лаксативи и клизми може да затрудни нормалната дефекация
• Свръхтеглото и затлъстяването са рискови фактори за хемороиди, затова поддържайте нормална телесна маса
• Намалете или спрете употребата на алкохол; избягвайте силно лютиви, пикантни, мазни и пържени храни. Алкохолът и лютивите храни създават плетора в малкия таз
• Прилагайте принципите на здравословното хранене.

Повишаването на приема на фибри трябва да стане постепенно за да се даде възможност на ГИТ да се адаптира. Едновременно с повишаването приема на влакнини, трябва да се повиши и пиенето на вода. Фибрите попиват водата, набъбват и придават обем и мекост на фекалиите. При затлъстяване трябва да се активизират физическите упражнения, да се използва нискомаслена диета, да се намали калорийния внос и да се спре употребата на алкохол.

Библиография:

1. [Guideline] Wald A, Bharucha AE, Limketkai B, et al. ACG Clinical guidelines: management of benign anorectal disorders. Am J Gastroenterol. 2021 Oct 1. 116(10):1987-2008.
2. Rubbini M, Ascanelli S, Fabbian F. Hemorrhoidal disease: is it time for a new classification?. Int J Colorectal Dis. 2018 Jun. 33(6):831-3.
3. Chen HL, Woo XB, Cui J, et al. Ligasure versus stapled hemorrhoidectomy in the treatment of hemorrhoids: a meta-analysis of randomized control trials. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2014 Aug. 24(4):285-9.
4. Bjelanovic Z, Draskovic M, Veljovic M, Lekovic I, Karanikolas M, Stamenkovic D. Transanal hemorrhoid dearterialization is a safe and effective outpatient procedure for the treatment of hemorrhoidal disease. Cir Esp. 2016 Dec. 94(10):588-94.
5. Scheyer M, Antonietti E, Rollinger G, Lancee S, Pokorny H. Hemorrhoidal artery ligation (HAL) and rectoanal repair (RAR): retrospective analysis of 408 patients in a single center. Tech Coloproctol. 2015 Jan. 19(1):5-9.
6. [Guideline] Mott T, Latimer K, Edwards C. Hemorrhoids: diagnosis and treatment options. Am Fam Physician. 2018 Feb 1. 97(3):172-9.
7. [Guideline] Tarasconi A, Perrone G, Davies J, et al. Anorectal emergencies: WSES-AAST guidelines. World J Emerg Surg. 2021 Sep 16. 16(1):48.
8. [Guideline] Wald A, Bharucha AE, Cosman BC, et al. ACG clinical guideline: management of benign anorectal disorders. Am J Gastroenterol. 2014 Aug. 109(8):1141-57; (Quiz) 1058.
9. Nikolaos Margetis. Pathophysiology of internal hemorrhoids. Ann Gastroenterol. 2019 May-Jun; 32(3): 264–272.
10. Ratto C, Parello A, Veronese E, et al. Doppler-guided transanal haemorrhoidal dearterialization for haemorrhoids: results from a multicentre trial. Colorectal Dis. 2015 Jan. 17(1):O10-9.
11. Crawshaw BP, Russ AJ, Ermlich BO, Delaney CP, Champagne BJ. Prospective case series of a novel minimally invasive bipolar coagulation system in the treatment of grade I and II internal hemorrhoids. Surg Innov. 2016 Dec. 23(6):581-5.
12. [Guideline] Yamana T. Japanese practice guidelines for anal disorders. I. Hemorrhoids. J Anus Rectum Colon. 2017. 1(3):89-99.
13. Kwaan Mary R. Hemorrhoids, Anal Fissure, and Anorectal Abscess and Fistula. In: Conn`s Current Therapy 2021. 216-220.
14. Kyle R Perry, John Geibel. Hemorrhoids. Medscape. May 31, 2022.
15. Ibrahim AM, Hackford AW, Lee YM, Cave DR. Hemorrhoids can be a source of obscure gastrointestinal bleeding that requires transfusion: report of five patients. Dis Colon Rectum. 2008 Aug. 51(8):1292-4.
16. Grucela A, Salinas H, Khaitov S, Steinhagen RM, Gorfine SR, Chessin DB. Prospective analysis of clinician accuracy in the diagnosis of benign anal pathology: comparison across specialties and years of experience. Dis Colon Rectum. 2010 Jan. 53(1):47-52.
17. D’Ugo S, Stasi E, Gaspari AL, Sileri P. Hemorrhoids and anal fissures in inflammatory bowel disease. Minerva Gastroenterol Dietol. 2015 Dec. 61(4):223-33.
18. [Guideline] Davis BR, Lee-Kong SA, Migaly J, Feingold DL, Steele SR. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 2018 Mar. 61(3):284-92.
19. [Guideline] Rubbini M, Ascanelli S. Classification and guidelines of hemorrhoidal disease: present and future. World J Gastrointest Surg. 2019 Mar 27. 11(3):117-21.
20. Loh WL, Tan S, Ngooi MS, Ong ZK, Ngoi SS. Endoscopic monopolar coagulation of internal haemorrhoids: a surgeon’s experience of the first 100 cases. Colorectal Dis. 2017 Jan. 19(1):O86-9.
21. Simillis C, Thoukididou SN, Slesser AA, Rasheed S, Tan E, Tekkis PP. Systematic review and network meta-analysis comparing clinical outcomes and effectiveness of surgical treatments for haemorrhoids. Br J Surg. 2015 Dec. 102(13):1603-18.

Адрес за кореспонденция:
Проф. д-р И. Коцев, д.м.н.
МБАЛ – Варна, Клиника по гастроентерология
бул. „Хр. Смирненски“, 55
9000, Варна
e-mail: kozev@mnet.bg

КупиАбонамент