Бартонелози при човека

Брой 2/2002

Д-р Р. Комитова

Засиленият интерес и нарастващите съвременни познания за бартонелите като патогенни агенти са стимулирани до голяма степен от епидемията СПИН. През 1983 г. Stoler и сътр. първи описват свързано с бар­тонелите вазопролиферативно опортюнистично заболяване при болен от СПИН, наречено покъсно Bacillary angiomatosis (BA). Чрез електронна микроскопия са наблюдавани и причинителите бартонели, локализирани в подкожните лезии на пациента. Няколко години по-късно, от такива лезии е култивирана „най-загадъчната“ бартонела Barto­nella henselae.

През последното десетилетие на 20-и век бяхме свидетели на непрекъснато увеличаване броя на нобооткритите видове бартонели и те вече наброяват 16, седем от които са патогенни за човека. С доминиращо значение от тях са три Bartonella bacilliformis, Bartonella henselae и Bartonella quintana. Днес терминът бартонелози се използува за означаване на всички инфекции, причинени от тези микроорганизми.

БОЛЕСТТА НА КОТЕШКОТО ОДРАСКВАНЕ

Включва разнообразии синдроми, описани подробно през последно­то столетие. Така, през 1950 г., R. Debre съобщава за доброкачествена инокулативна лимфоретикулоза след котешко одраскване и нарича болестта „maladie des griffes du chat“ (извес­тна още в литературата като CSD). Само до преди девет години причинителят й е бил „мистерия, свързвана с вируси и хламидии, по-късно и с бакте­рии“. По ирония на съдбата обаче, през 1992 г. причинителят, наречен Bartonella henselae, е изолиран не от пациент с бо­лест на котешкото одраскване, а от бактериемичен болен със СПИН.

Бартонелите са много „капризни“: култивират се трудно и рас­плат бавно в специални хранителни среди. Те имат уникалната способност да стимулират in vitro и in vivo пролиферация на микроваскуларните ендотелни клетки и неоваскуларизация (неоангиогенеза).

В зависимост от имунния ста­тус на пациента, в. henselae предизвиква разнообразни клинични прояви. При имунокомпетентни пациенти инфекциозният процес протича като класическа болест на котешкото одраскване. При имунокомпрометирани (AIDS, хроничен алкохолизъм, след трансплантация, медикаментозна имуносупресия и т.н.), инфекцията се обостря и протича прогресивно.

Основен резервоар за заразяване на човека са домашните кот­ки, особено котетата на възраст под 1 година. Заразяването става чрез одраскване, ухапване или олигавяване от заразени животни, при което в кожната лезия се втриват и проникват отделяния на котешката вълха. В САЩ котките-любимци наброяват 60 млн., като в някои райони 50% от тях са серопозитивни за в. henselae, но без признаци на заболяването.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

CSD е най-честата причина за регионарна лимфаденопатия сред деца и юноши. Тя се развива 3-10 дни след инокулация на инфекциозния причинител, като първоначално на „входната вра­та“ се появява неболезнена еритемна папула. След още няколко дни папулата се покрива с круста. Инокулационната лезия персистира в продължение на една до три седмици. Обикновено на втората седмица се появява регионарният лимфонодулит основна клинична особеност на заболяването. Най-често се ангажират аксиларните, шийните и ингвиналните лимфни възли. В началото се увеличава само един лимфен възел (едностранно).

Генерализираната (двустранната) лимфаденопатия не е присъща за болестта. При появата на регионарния лимфоноду­лит, лезията на входната врата все още е видима като папула, покрита с круста, и затова трябва да се търси внимателно. Първоначално лимфният възел е мек и умерено чувствителен, ка­то постепенно увеличава разме­ра си и за една-две седмици достига диаметър 4-6 см (понякога 10-13 см). Тази големина се задържа още две-mpu седмици. Бавното уголемяване на лимфния възел отличава болестта от острия пиогенен лимфоноду­лит, който обикновено се разви­ва за 24 часа.

Обратното разви­тие продължава две-mpu седми­ци, като цялото протичане на заболяването трае два-три, а понякога и шест-седем месеца. В по-късните етапи, в около 10% от случайте се наблюдава супурация. В тези случаи аспирационната биопсия обикновено осигурява и добър дренаж. Тем­пература, продължаваща една-две седмици, се регистрира само при 1/3 от пациентите. Общото им състояние обикновено остава запазено.

ДИАГНОЗА

До неотдавна диагнозата на болестта на котешкото одраск­ване се поставяше на принципа на изключването. Изискваше се наличие на три от следните четири диагностични критерии:
а) анамнеза за контакт с котки или следи от одраскване (първична лезия);
б) позитивен кожен тест;
8) регионарен лимфонодулит, при изключване на други причи­ни;
г) характерна патоморфоло­гична картина на биосичен ма­териал от лимфния възел (гранулом в началото и некроза в по-късните фази).

Кожният тест е недостатъчно чувствителен и специфичен, не е стандартизиран и не се предлага в търговски вид. Хистологичният резултат сицо е неспецифичен, а освен това налага хирургична намеса.

След откриване на в. henselae като причинител на болестта на котешкото одраскване, микробиологичните методи се явяват адекватна алтернатива на горепосочените критерии. Култивирането е „златният стан­дарт“ за поставяне на диагнозата. Изолирането на в. henselae обаче, е много трудно и бавно. Доказването на ДНК-нуклеиновите последователности .на в. henselae от биопсичен материал или аспират от лимфен възел, е съвременен специфичен метод. Той обаче е скъп и достъпен само за определени високоспециализирани лаборатории и следователно у нас няма практическа стойност.

Серологичните тестове за определяне на антите­ла към в. henselae са най-широко приложими за потвърждаване на диагнозата, при наличието на съответни клинични симптоми. Най-често използваният тест е индиректната имунофлуоресценция. При имунокомпрометираните лица обаче, не се развива адекватен отговор (липса на белязани с флуорохром антите­ла) и затова резултатите при тях не са особено надеждни.

ТЕРАПИЯ И ПРОГНОЗА

CSD е самоограничаващо се заболяване и обикновено оздравява спонтанно (в продължение на един до три месеца). Понякога аспирацията на засегнатия лим­фен възел е достатъчна за облекчение на болката. Засега липсват категорични данни за добрия ефект от антибиотиците при леките форми и затова повечето автори не ги прилагат. И все пак, ако в тези случаи се приложи лечение, се предпочита azitromycin или rifampicin (прием в продължение на 2-3 седмици). При деца под 12 години е ефективен и ciprofloxacin. в по-тежките случаи се използува паренте­рален gentamycin.

Парадоксално е, че в. henselaeи в. quintana-инфекциите при пациенти със AIDS се повлияват добре от обичайната антимикробната терапия.

Препоръчителните курсове лечение при тях са значително по-дълги (от два до четири месеца).

За лечение на причинените от в. bacililliformis заболявания, сред­ство на избор са chloramphenicol (за острата фаза) и rifampicin за хроничната. През последните години с успех се използва ciprofloxacin.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Напоследък ние продължаваме да се срещаме с нови манифес­тации на в. henselae-инфекциите. все оице нашите познания за епидемиологията и патогенезата на тези заболявания са недостатъчни и са в процес на непрекъснато „прераждане“. Как в. henselae се „изплъзва“ от имунния контрол при котките, дори в присъствието на антитела към нея? Защо антимикробната те­рапия е успешна при имунокомпрометираните, а често остава без ефект при имунокомпетентните? Как в. henselae, в. bacilliformis и в. quintana предизвикват васкулитните пролиферативни лезии? Несъмнено, в близко бъдеще учените ще на­мерят отговор на повечето от тези въпроси.

АТИПИЧНИ ФОРМИ

Атипичните форми на болест­та съставляват 10-14% от инфекциите с в. henselae. Най-често се изявяват като окулогландуларна треска, по-рядко като енцефалопатия, невроретинит и грануломатозен хепатоспленит.

Окулогландуларен синдром на Parinaud

Окулогландуларната треска или окулогландуларният синдром на Parinaud е сравнително честа проява на атипичната форма (2-17 %). Тя е и е първият описан вариант на болестта на котеш­кото одраскване (1888 г). Едностранният конюнктивит и преаурикуларният регионарен лимфонодулит са основните й ха­рактеристики. По палпевралната конюнктива на засегнатото око се установяват характерни грануломатозни лезии (с диаметър от 2-3 мм до 1 см). Понякога близо до окото има следи от од­раскване. Изразената хиперемия на конюнктивата контрастира с липсата на болка и наличието на слабата секреция. Независи­мо че окулогландуларният ко­нюнктивит се причинява и от други инфекциозни агенти туберкулоза, туларемия, сифилис и lymphogranuloma venereum, в. henselae се приема за основен възбудител. Прогнозата е бла­гоприятна.

ДРУГИ БАРТОНЕЛОЗИ ПРИ ЧОВЕКА

OROYAТРЕСКА

Bartonella baciliformis е най-рано откритият бартонелен вид, а болестта на Carrion е „част от перуанската история“ (първата отбелязана епидемия, поразила много от испанските завоева­тели на Еквадор, датира от 1532 г).

Заболяването е ендемично за подножието на Андите в Перу, Еквадор и Колумбия, затова те­зи райони са известии и като „verruga-зони“. Географската разпространеност е свързана с условията за развитие на комарния вектор Lutzomyia verrucarum. Човекът е единственият резервоар. Класическото заболяване протича в две фази: остра ане­мична (Oroya треска) и хронична еруптивна (Verruga peruana). При първата се поразяват еритроцитите, а при втората ендотелните клетки на капилярите. връзката между двете фази е потвърдена трагично от сту­дента по медицина Daniel Carrion. През 1885 г. той си самоинжектира съдържимо от verruда-лезииите и след няколко дни умира от остра хемолитична анемия.

Леталитетът при ост­рата фаза достига до 90%. Verruga-лезииите на хроничната фаза са туморовидни образувания в дермата, наподобяващи хемангиоми. Без лечение новите лезии продължават да се появят в продължение на три до шест месеца. Те са безболезнени, склонни към кървене и вто­рична инфекция. Понякога труд­но се различават от хеманзиом, сарком на Kaposi, фибросарком и лимфом. въпреки тежкото и продължително протичане, заболяването обикновено завършва с оздравяване.

ОКОПНА ТРЕСКА

Bartonella quintana и окопната треска, която тя причинява, са сбързани също с историята на човечеството. По време на Първата световна вой­на заболяването е разпространено сред войниците на германската и съюзническата армия, наред с епидемичния тиф и грипната пандемия (през 1918 г.). Поразени са повече от един милион войници, като епидемията обхваща най-вече Русия, Източния, Централния и Западния евро­пейски фронтове.

Болестта е известна още като петдневна треска (поради типичната й клинична картина) или волинска треска (наблюдавана за първи път от военен лекар на Източ­ния фронт във волиния). Клиничната симптоматика се характеризира с повишена темпера­тура, втрисане, отпадналост, анорексия, профузно изпотяване, главоболие с ретробулбарни болки, изразена конюнктивална инекция, преходен макуларен обрив, миалгии, артралгии с подчертани болки в шийната об­ласт, гърба и долните крайници (тибиално, откъдето произлиза и названието „тибиална трес­ка“).

Почти забравена от времето на Първата световна война, окопната треска се „завръща“ отново в края на 20-ти век. в Европа и Северна Америка напоследък се регистрират огни­ща от това заболяване, засягащо предимно бездомници и алкохолици и наречено „градска окопна треска“. За разлика от класическата, „съвременната“ окопна треска, се характеризира с прояви на хронична лимфаденопатия, бактериемия и ендокардит.