Брой 6/2016
Д-р Д. Серафимова
Катедра по дерматология и венерология, Медицински университет – София
Клиника по кожни и венерически болести, УМБАЛ „Александровска“ ЕАД – София
Витилигото е хронично заболяване, изразяващо се в поява на депигментирани участъци по кожата на тялото, крайниците, лицето. Често се засягат зоните около очи, уста, лакти, колене, ръце, което може да причини тежък дискомфорт при пациентите и сериозно да се отрази на социалното им общуване както в професионален, така и в личен план. Ангажирането на окосмени зони води до загуба на пигмента в космите. Макар и рядко, описвано е засягане и на ретината. Честотата на разпространението е около 1%. В хода на еволюцията може да се засегнат обширни кожни зони и дори да се обхване цялото тяло. Причините за заболяването и досега остават неизяснени. Съществуват редица хипотези за увреждане на меланоцитите – от автоантитела, цитотоксични молекули, участие на невромедиатори. Вътрешните органи не са засегнати, но се описва повишена честота на автоимунните заболявания на щитовидната жлеза. Протичането е хронично, често с десетилетия, а лечебните средства много бавно и незадоволително повлияват заболяването. Редица известни в обществото личности, страдащи от витилиго се афишират публично, за да привлекат вниманието към болестта. Такива са топ моделът Уини Харлоу, певецът Майкъл Джаксън, актьорът Стив Мартин и др.
Витилигото е познато от хилядолетия и е съпътствало човечеството през цялата му история. В египетски папируси от 1550 г. пр. Хр. са споменавани депигментации на кожата. В 1837 год. Friedrich Henle идентифицира пигмент продуциращите клетки в човешкия епидермис като идентични с пигментните клетки в очите. Това дава началото на изучаване на пигментната система на кожата.
Въпреки огромния напредък, който медицината бележи напоследък витилигото все още остава енигма. Терапевтичните търсения са в различни посоки. Съществуват разнообразни предложения за системно и локално лечение, включително и комбиниране на препарати, но крайните резултати често не са окуражаващи. В указанията за лечение на витилиго мощните кортикостероиди заемат водещо място при различните клинични форми, дори и в детска възраст. Редица автори подчертават, че кортикостероидите са първи избор при започване на лечението на пациенти с витилиго.
В последните години свое място в дерматологията намери калципотриол. Синтезиран през 1985 г. като дериват на витамин Д, той води до редукция на кератиноцитната пролиферация и индуцира тяхната диференциация. Упражнява важни имуномодулиращи функции. Първоначално използван изключително за лечение на псориазис, като страничен ефект той причинява перилезионална хиперпигментация. Това наблюдение провокира учените да изследват ефектите му при витилиго. От друга страна, Schallreuter и Pittelkow през 1988 г. доказват дефект в калциевата хомеостаза в депигментирана кожа при витилиго. Предполага се, че калципотриол е в състояние да модифицира вътреклетъчната калциева хомеостаза в меланоцитите или посредством имуномодулиращи ефекти върху Т-лимфоцити и други елементи на имунитета може да предотвратява деструкцията на меланоцитите. Докладвани са множество проучвания за ефекта от самостоятелното приложение на калципотриол при витилиго. Резултатите са противоречиви и не покриват очакванията на изследователите в достатъчна степен. Но комбинирането с други методи показва по-голяма успеваемост, в сравнение с действието на всеки един по отделно. Такива са комбинирането с UV – лъчи, PUVA и NВ-UVВ.
Много по-ефективни са комбинациите на калципотриол с кортикостеоиди. Интересно е проучването на Kumaran и сътр. Те наблюдават 48 пациента с витилиго, разделени в три групи. Първата лекуват с betamethasone dipropionate (0.05%) крем 2хдн. Втората – с calcipotriol (0.005%) маз 2хдн. Третата – с betamethasone dipropionate (0.05%) сутрин и calcipotriol (0.005%) вечер. След 3 месеца на лечение установяват, че комбинираната терапия води до по-бързо начало на репигментацията, а също и на по-добра стабилност на постигнатата репигментация, както и по-малко странични ефекти. С подобни резултати е и опитът на Xing и Xu. Групата им е от 31 пациенти с витилиго, лекувани с calcipotriol 0.005%/betamethasone dipropionate 0.05% маз, апликиран 2хдн за период от 12 седмици. Отличен и много добър ефект от терапията се отчита при около 29%, а при 26% – умерен. Без ефект и с минимален отговор на лечението са по 23%. Авторите правят извода, че препаратът е ефективен и добре поносим. Добрите резултати са подкрепени от наблюденията и на други автори. Newman и Silverberg описват ефекта от комбинирано лечение на 3 деца и 10 възрастни с витилиго. Те използват calcipotriene 0.005%-betamethasone dipropionate 0.064% маз като еднократна дневна апликация за поне 2 месеца. Въпреки малката група, резултатите са били обещаващи със значителна репигментация и липса на странични ефекти, предизвикани от кортикостероидите. Авторите съобщават, че резултатите при деца са настъпили дори по-бързо, отколкото при възрастните.
Новост в лечението на витилиго е приложението на т.нар. монохроматична excimer светлина /Monochromatic excimer light (MEL)/. Abdel Latif и Ibrahim в свое сравнително проучване на MEL с кортикостероид/калципотриол наблюдават 44 пациенти за 3 месеца. Установяват съпоставимо подобрение и в двете групи.
Lotti T и сътр. обследват различни терапевтични схеми за лечение на витилиго като включват в няколко групи общо 458 пациенти, наблюдавани за 6 месеца. След обработването и анализирането на резултатите достигат до извод, че комбинираните терапии дават по-удовлетворителни резултати.
Натрупаният клиничен опит при локалното лечението на витилиго показва, че един от най-ефективните медикаменти е комбинираният препарат betamethasone dipropionate/ calcipotriol. Той е познат на българския пазар като Daivobet и се свързва преди всичко с лечението на псориазис. Познаването на механизмите на действие на компонентите му дава възможност за разширяване на индикациите и излизане извън рамките на псориазиса. Синергичното действие с други лечебни методи, особено с УВ – лъчи, спомага за индивидуализиране на подхода и увеличаване на успеваемостта при лечение на такова тежко травмиращо психиката заболяване, каквото е витилигото.
