Кожни промени при ХИВ инфекция

Брой 4/2005

Д-р Д. Етугов
Д-р Р. Чипева

Инфекцията с човешкия имунодефицитен вирус продължава да бъде голямо предизвикателство за медицината. Досеза са идентифицирани два типа ХИВ вируси 1 и 2. ХИВ 1 е основният причинител на инфекция, докато ХИВ 2 се изолира главно при болните в Западна Африка и е с no-слаба вирулентност. По света има повече от 30 млн. ХИв инфектирани и 16000 нови случая се откриват дневно.

Кожните прояви могат да бъдат начална изява на вирус свързаната имуносупресия, като тяхното разпознаване подпомага ранната диагности­ка на инфекцията и своевременното включване на адекватна антиретровирусна терапия. Кожните прояви варират по честота и не са еднакви при всички пациенти. Едно патологоанатомич но проучване описва 82% вирусни опортюнистич ни инфекции спрямо всички ХИв свързани болести, като найчести са цитмегаловирус и вирус на хер пес симплекс.

Патогенеза: ХИВ вирусът предизвиква клетъчен имунен дефицит чрез намаляване броя на CD4 клетките. Повечето инфекциозни и туморни процеси в кожата се благоприятстват от намаления брой на CD4 клетките. Животински експериментални модели сочат, че лангерхансовите клет­ки в кожата и лигавиците са първичният таргет на ХИВ вируса, който се слива с CD4 клетките. Последните имат на повърхността си рецеп­тор за Glycoprotein 120 virus envelop protein про­теин на обвивката на вируса. Навлизането на Glycoprotein 120 се осъществява със съдействието на корецептора CCR5 повърхностен хемоки нов рецептор. Последва бърза плазмена виремия и дисеминация на вируса във всички органи и тъкани. Виремията се появява 4 до 11 дни след инокулацията на вируса. Вирусната репликация се намалява от специфичния имунен отговор на гостоп­риемника, обуславян от цитотоксични лимфоци­ти и някои разтворими фактори, секретирани от CD8 клетките.

Кожните прояви при ХИВ са резистентни на обичайната терапия. При пациентите с ХИВ е повисока честотата на кожна колонизация със Staphylococcus aureus и в напреднал стадий чес то се развиват инфекции на дълбоките тъкани и сепсис. Рискови фактори за развитието на сепсис са интравенозните катетри, травмата, както и ХИв свързаните неопластични заболявания.

По отношение на половите различия честота­та на кожните промени е еднаква за двата пола. При мъжете noчести са саркомът на Капоши, косматоклетъчната левкоплакия и онихомикоза та. Жените са с повишен риск от развитие на гинекологични инфекции, като хронична кандидоза и инфекции, причинени от човешкия папиломен вирус. При жените основният начин на заразяване остава хетеросексуалният контакт, докато при мъжете хомосексуалният.

Кожните прояви при ХИВ инфекцията са резултат най-често на атакуваната от вируса имунна система. Първичната остра ХИВ инфекция води до бързопреходна генерализирана морбилиформена ерупция по кожата на тялото и крайниците. В ранния асимптомен стадий липсват инфекции, но персистира генерализираната лимфаденопатия, като този стадий може да продължи до 10 и пове­че години. С началото на имуносупресията кожни­те промени са неспецифични, като чести заболя­вания с атипична клинична картина рецидиви ращ херпес зостер, множество брадавици, резис­тентен на терапия себореей дерматит или кос матоклетъчна левкоплакия. В покъсните ста­дии се проявяват хроничен херпес зостер, зараз ни молуски и цитомегаловирусни инфекции. Чести са микобактериалните и кандидозните инфекции. Обикновено саркомът на Капоши се появява преди началото на имуносупресията.

Кожните промени при ХИв инфекцията могат да бъдат класифицирани като ХИв свързани: неоп

ластични, инфекциозни, неинфекциозни заболяба ния и странични действия на антиретробирус ната терапия (HAART High Active Antiretroviral Therapy).

Сарком на Капоши

Саркомът на Капоши е първият ХИВ свързан тумор, като честотата му при ХИВ позитивните болни е 34%. Повечето са хомосексуални мъже, заразени чрез сексуален контакт. Смята се, че саркомът на Капоши представлява пролифера­ция на ендотелни клетки, индуцирана от човешкия херпесен вирус 8. Заболяването започва като червени макули, които дисеминират и стават по плътни, релефни и палпируеми. При болните от ХИВ често се наблюдава подобна клинична карти­на с лигавична локализация, най-често по твърдо то небце. Протичането на болестта е по-бързо и агресивно, за разлика от останалите клинични типове (класически, ендемичен и посттрансплан тационен).

Други асоциирани с ХИВ неоплазми

Вклетъчни неходжкинови лимфоми могат да имат първоначална изява в кожата или кожни инфилтрати при дисеминация на процеса. Аналният карцином и цервикалната интраепителна неоплазия са най-честите папилома вирус асоциирани тумори, чийто ход е прогресивен и по-агресивен. При млади хомосексуални мъже се наблюдава увеличена честота на сквамозноклетъчен карцином на ануса. Интраорални или множествени сквамозноклетъчни карциноми, болестта на Бауен и метастатични базалноклетъчни карци­номи се съобщават по-рядко. ХИв асоциираната меланома малигнум е с по-агресивен и тежък ход 6 сравнение с останалата популация. При децата е побишен рискьт за развитие на лейомиосаркома.

Вирусни инфекции

При пациентите с ХИв няколко вируса от семейството на херпес вирусите могат да доведат до кожни заболявания: хронични перианални и периорални язви, причинени от херпес симплекс, рецидивиращ типичен дерматомен зостер и дисеминирана цитомегалобирусна инфекция. При децата по-чест е рецидивиращият херпесен стоматит, който може да бъде и улцеративен. Пациентите с варицела развиват хронична екхимозна инфекция.

Острата дисеминирана варицела зостер инфек­ция протича атипично с хиперкератозни папу­ли, фоликулити, верукозни лезии и хронични улце рации, като може да наподобяба базалноклетъ чен карцином. Клинично инфекцията започба като везикули, които оформят незарастбащи некро тични язви.

ЕбщайнБар вирусът е отговорен за проявите на косматоклетъчната левкоплакия. Клинично тя се характеризира с филиформени бели папули по страничните повърхности на езика. Състоянието не мализнизира, но е знак за напредващ имуноде фицит. Измененията често се бъркат с орална кандидоза, лихен планус и зеографски език.

Цитомегаловирусна инфекция най-често се про явява с перианални улцерации. Цитомегаловирусът се поселва вторично върху гранулационната тъкан. Наблюдават се неспецифични макулопапулозни, папуловезикулозни, нодуларни, пурпурични и улцеративни екзантеми. Могат да бъдат пръснати по оралната мукоза, лицето или перианално. Човешкият папилома вирус 66 е причина за появата на гигантски плантарни лезии и епидермодис плазия веруциформис. Наличието на цитомегало­бирусна инфекция е лош прогностичен белег.

Молускум контагиозум клинично се проявява с генерализирани плътни папулки с атипична мор­фология. Локализацията е необичайна лице, врат и скалп, за разлика от класическите молуски гънки и полоба област.

Клиничните варианти се представят от солитарни, ендофитни, агрезирани, инфламирани и гигантски молуски. Мозат да наподобяват себацейния небус на Джадасон, ектима и гигантски кондиломи.

Повърхностни микотични инфекции
Рецидивираща и персистираща кожнолизавич на кандидоза е найчестата гъбична инфекция. вагиналната кандидоза е най-наблюдаваната клинична изява при ХИв инфектираните жени.
При генерализираната дерматофития или Tinea capitis трябва да се мисли за ХИВ. Разноцветният лишей при ХИВ протича затегнато и рецидивиращо.
Дълбоки микотични инфекции
Кожната криптококоза се наблюдава при болни­те от ХИВ, но рядко. Клиничните прояви вклю чбат целдлит, папули, плаки, язви или окръглени нодули с централна умбиликация, наподобяващи молускум контагиозум.

Кожната хистоплазмоза води до появата на червени папули, целулитоподобна ерупция, улцерации, акнеиформен обриб или молускоподобни лезии. Бластомикозата клинично се представя като дисеминирана макулопапулозна ерупция. Системната кокцидиоидомикоза генерализира обикновено като хеморагичен папулозен или нодуларен обрив.

Бактериални инфекции
Фоликулитът и импетизото са най-честите бактериални инфекции, особено при ХИВ позитивните деца. Те протичат протрахирано и нерядко рецидивират. Дисеминираната фурункулоза, гингивитът, гангренозният стоматит и формира нето на абсцеси се срещат при ХИв инфектира­ните индивиди. Бациларната ангиоматоза, причи­нена от Bartonella henselae и по-рядко от Bartonella quintana, се проябява с папули и нодули, наподобя­ващи пиогенна гранулома.

Микобактериални инфекции
Mycobacterium tuberculosis; Mycobacterium avium intracellulare се срещат почесто, за разлика от Mycobacterium kansasii, който клинично се проявява с акнеиформени и индурирани крустозни пла­ки. М. avium complex е чест патоген между болни­те от СПИН. Най-често засяга белите дробове, лимфните възли и гастроинтестиналния тракт. Първичната кожна инфекция е изключително рядка, докато вторичните показват голямо клинич­но разнообразие. Наблюдават се ектимаподобни, верукозни улкуси, плаки с дескбамация, инфламирани нодули, паникулитподобни лезии, пустули, както и дрениращи абсцеси. Локализираното кож но засягане наподобяба споротрихоза. При болни те с ХИв Mycobacterium haemophilum се проявява с виолетови дрениращи нодули, както и повърхностни язви по крайниците, трункуса, главата и гениталиите.

Сифилис
Сифилисът се среща както при хомосексуални, така и при хетеросексуални вирусоносители. При тези болни е повисока и честотата на другите болести, предавани по полов път, като сифилитичните улкуси повишават риска от заразяване с ХИВ. Пациентите с първичен сифилис често са с множествени улкуси. При тях е типична бърза прогресия към вторичен сифилис и тежко протичане. Сероконверсията е забавена и стандартните серологични тестове може да не са диагностично положителни.

Други паразитози
Атипичен, или норвежки скабиес. Характеризира се с генерализирана хиперкератотична макулопа пуларна ерупция или плаки, покрити с дебели крус ти. Demodex folliculorum (причинителят на роза цея) причинява силно сърбящ фоликулит на лице то и горната част на трункуса при болните с ХИВ.

Папулосквамозни дерматози
Генерализираната сухота на кожата е чест съпътстващ симптом. Ксерозата и сърбежът могат да бъдат начална клинична изява на ХИВ.

Себореен дерматит
Среща се при 83% от серопозитивните в началните фази на инфекцията. Ерупцията се характеризира с пръснати възпалителни папули и хиперкератотични лезии. Може да прогресира до еритро дермия. Себорейният дерматит е с по-висока честота при ХИВ деменцията или при друго засягане на ЦНС. Имунологичните промени при ХИВ водят до псориазис и синдром на Райтер. При наличен псориазис ХИВ влошава състоянието и често генерализира дерматозата. По-голяма е и честотата на Pityriasis rosea (розов лишей).

Придобитата ихтиоза е друго асоциирано заболяване с ХИВ. Започва от долните крайници и дисеминира при прогрес на инфекцията. При венозните наркомани е признак за коинфекция с човешкия лимфотропен вирус.
Еозинофилният фолинулит представлява идиопатична силно сърбяща папулопустулозна ерупция от стерилни пустули по кожата на лицето, врата, както и по горната част на тялото. Повишени са нивата на серумния имуноглобулин Е и броят на еозинофилите.

Засягане на нокти и косми
Дифузна алопеция или алопеция ареата възпа­лителни и персистиращи, могат да са прояви на ХИВ. Удължаване на миглите, омекване и изправяне на косата са наблюдавани при част от болните. По ноктите се появява проксимална субунг вална онихомикоза.

Лекарствени ерупции
Морбилиформен обрив се появява при 70% от ХИВ позитивните, лекувани с триметоприм сулфаметоксазол за пневмоцистна пневмония. Сулфонамидите причиняват уртикария, ерите ма мултиформе, токсична епидермална некроли за. Системните реакции от сулфонамиди се проявяват с фебрилитет, левкопения, тромбоцитопения, хепатит и нефрит. Най-честата причина
за еритродермия при ХИВ пациентите са лекарствата.

Автоимунни заболявания
Тромбоцитопенична пурпура, витилиго, алопе­ция ареата, пемфигоид, както и други автоимунни булозни заболявания се съобщават в асоциация с ХИВ.
Атопичният дерматит се влошава при серопо­зитивните и е особено тежък у децата. Кожен васкулит се среща при болните, като за причинител се смята парвовирус в19.
При някои болни е налице повишена фоточувс твителност, често лекарствено индуцирана.

Странични действия на антиретровирусната терапия
Нуклеозидният аналог зидовудин причинява надлъжни, напречни или дифузни пигментации на нокътното легло. Санквинавир се съобщава за причинител на фиксна медикаментозна ерупция. Липодистрофията, свързана с антиретровирус­ната терапия и найвече с протеазните инхибитори, се обособява напоследък като нозологич на единица поради тежкия козметичен дефект при тези болни. Клинично се изявява с атрофия на подкожието в областта на бузите, придава ща характерен вид на болния. Паралелно маст ната тъкан се отлага и натрупва в областта на врата, гърдите и корема. Състоянието е свърза но с хиперлипидемия, инсулинова резистентност и хипергликемия. Индинавир нерядко предизвиква левкоцитоклазичен васкулит.

Кожните симптоми при ХИв асоциираните паци енти са важен клиничен признак за ранна диагно­за на заболяването.

Тяхното добро познаване позволява в ранен стадий да насочим пациентите към серологич­но уточняване на диагнозата, както и да започ нем навременна антиретровирусна терапия. Тя е гаранция за дълга преживяемост и добро качест­во на живот.