Брой 12/2018
Доц. д-р Л. Зисова, д.м.
Катедра по дерматология и венерология, МУ – Пловдив
Резюме
Палиативни грижи е област в здравеопазването, която е фокусирана върху намаляването и превенцията на страданието на пациентите при живото-ограничаващи заболявания. За разлика от хосписната грижа, палиативната медицина е подходяща за всички етапи на заболяването.
Заболяванията на кожата са често наблюдавани при палиативните пациенти.
Лечението на кожното заболяване може да доведе до повишаване на качеството на живот на палиативния пациент.
Палиативни грижи (от латински: palliare, покриване) е област в здравеопазването, която е фокусирана върху намаляването и превенцията на страданието на пациентите.
Терминът „палиативни грижи“ се използва, за да се опишат грижите, които се прилагат при пациенти с напреднали, живото-ограничаващи заболявания с различна етиология.
Съгласно съвременното определение, продължителните и палиативните грижи са насочени към постигане на възможно най-доброто качество на живот при хора с хронични, нелечими заболявания и техните семейства, от момента на поставяне на диагнозата до края на живота им.
Палиативните грижи представляват комплексни грижи за пациенти, чието заболяване не се повлиява от методите на лечебната медицина /терминално болни пациенти/.
Палиативните грижи, съгласно определението на СЗО, са активни медицински грижи и действия, които утвърждават живота като подкрепят болния и неговото семейство в техните планове за бъдещето, включително техните надежди за излекуване и удължаване на живота, а също така и в надеждата за спокойствие и запазване на достойнството през време на боледуването и смъртта.
Целта на палиативните грижи е постигането на възможно най-добро качество на живот на пациентите и техните семейства.
Палиативните грижи имат двойна цел: да облекчат симптомите, изпитвани от пациентите в терминален стадий и да осигурят емоционална и практическа подкрепа на семействата им.
Кожните заболявания при палиативни пациенти могат да се дължат на няколко причини. Най-често това са кахексия, недохранване, анемия, метаболитни промени, нарушена подвижност, неврологични разстройства, лекарствена терапия , опортюнистични инфекции, както и усложнения на злокачествени заболявания и тяхното третиране.
Заболяванията на кожата могат да повлияят на качеството на живот, чрез причиняване на болка, сърбеж, емоционален стрес и дискомфорт. Те влияят и на социалните взаимоотношения на пациента.
Пациентите на палиативни грижи са предразположени предимно към развитие на декубитални язви, кожни инфекции и дерматити.
Тези пациенти са предимно възрастни хора и при тях тези оплаквания се съчетават с възрастовите промени по кожата и някои заболявания, които се срещат по-често сред общата популация в тази възраст.
Според проучване в San Francisco, California през 2008 г от Hansra N. и Berger T, честотата на кожните увреждания е била – декубитални улкуси (37%), кожни инфекции (26%), дерматит (17%) и кожни заболявания, свързани със системно заболяване, или лечение на системно заболяване (7%). Повечето от тези състояния не са правилно документирани от клинични специалисти по първична или палиативна терапия. Една трета от всички пациенти, приети по време на периода на проучването са имали кожно състояние, изискващо медицинско внимание.
Neloska L, Damevska K в свое проучване през 2017 г. класифицират кожните лезии при палиативни пациенти в седем категории: инфекции, кожни тумори, дерматити, хронични рани, нарушения на ноктите и косата, пруритус и други некласифицирани състояния. Най-често срещаното кожно заболяване е дерматит (18,3%), последван от нарушения на ноктите и косата (17,5%).
Декубиталните язви са честа диагноза при палиативните пациенти. Повечето съобщения в литературата описват декубитални язви от залежаване и травматични рани.
Грижите за кожата през последните дни от живота при повечето пациенти трябва да се съсредоточат върху облекчаване на болката, причинена от увреждане на кожата. Например, използването на различни устройства може да подобри превенцията на декубиталните язви, които са често наблюдавани. Целите на палиативните грижи при наличие на рани включват намаляване на болката, мириса, ексудацията, кървенето и инфекцията.
Грижещият се персонал трябва да събере информация, доколкото е вьзможно и да направи пълна оценка на състоянието на кожата на пациента. Това, което се търси са костни издатини с лоша циркулация и области, които са в червено, или са се появили мехури.
Раната е нарушение на целостта на епидермиса, дермата и подлежащите тькани в резултат от травма. Хроничната рана е рана, която остава незараснала за повече от 6 седмици и е повлияна от множество фактори. Някои хронични рани показват устойчивост на всички процедури, насочени към тях. Примери за често срещани хронични рани в палиативните грижи са рани от залежаване, или злокачествени новообразувания. Процентът на раните от залежаване при палиативни пациенти варира от 13-47%.
При мъже на палиативни грижи често се срещат малки язви на задните части на скротума. Перинеалните херпес язви са чести при имунокомпрометирани пациенти.
За пациентите в терминален стадий, злокачествените новообразувания на кожата, с придружаващия ги дискомфорт и промяна във външния вид, могат да бъдат допьлнително инвалидизиращи. По кожата могат да се наблюдават и метастази от рак на вьтрешните органи.
Доброкачествени образувания – много често по кожата на палиативните пациенти се откриват доброкачествени образувания като себорейни кератози, папиломи, и т.н.
Често наблюдавани са вирусни и гъбични инфекции на кожата – soor, кандидозно интертриго, herpes zoster, herpes simplex, onychomycosis, tinea pedis.
Дерматит, ксероза и сърбеж са често се поставяни диагнози при пациенти на палиативни грижи.
Повечето пациенти на палиативни грижи имат по няколко хронични заболявания, за които приемат много лекарства и оттук голямата склонност към алергични, или токсични кожни обриви. Често тези реакции продължават месеци наред.
Венозният застой в областта на краката е предразполагащ фактор за развитието на редица кожни промени и по-напреднала възраст като: трайно виолетово-кафяво оцветяване на кожата около глезените и по подбедриците, спонтанни точковидни кръвоизливи, или по-големи петна, т.нар. пурпура, екземи, незарастващи язви, клеротично уплътнение и срастване на кожата с подлежащите тъкани на подбедрицата.
Кожни изяви, свързани с лечението на системно заболяване, сьщо могат да бъдат наблюдавани – кожна иритация, химиотерапия, свързани алопеции, пострадиационна хиперпигментация, пострадиационна кожна склероза и др.
Кожни прояви при вътрешни заболявания – много кожни заболявания дават отражение върху кожата и протичат с кожни манифестации от различен тип, освен с обща симтоматика, типична за съответното заболяване. Тук спадат кожни прояви при болести на обмяната, на ендокринните органи, на кръвта, на сърдечно-съдовата, на ендокринната система, на дихателната система, черния дроб, панкреаса, бъбреците.
Кожните прояви могат да са и главния симптом, както напр. захарният диабет, при системни заболявания и злокачествените тумори. Тяхното познаване може да доведе до ранна диагностика и съответно ранно адекватно лечение на съответното вътрешно заболяване.
Грижи за кожата
Добрите ежедневни грижи за кожата, съществено повишават качеството на живот и самочувствието на пациентите.
Пациентите на палиативни грижи са обикновено възрастни пациенти и при тях, освен терапия на дерматологичното заболяване, е необходима и цялостна грижа за кожата.
Когато кожата е атрофична, с риск от нараняване, поддържането й чиста и суха е от първостепенно значение.
Сухата кожа е един от основните симптоми на стареещата кожа и често се наблюдава при палиативни пациенти, което се обяснява с намалената потна и мастна секреция. Сухотата на кожата води до повишена склонност към дразнене и последващо възпаление.
Сухата кожа съпътства много общи заболявания – като диабет, хронична бъбречна и чернодробна недостатъчност. Приемът на някои медикаменти сьщо може да доведе до суха кожа /напр. лечението с понижаващи холестерола медикаменти и др./
Специално внимание заслужава ежедневният тоалет и къпането, което трябва да включва емолиентни кремове, сапуни и измиващи гелове без алкално съдържание и олио за баня в случаите на силна кожна сухота.
Емолиентите са основно средство при суха кожа. Те овлажняват и омазняват кожата, като поддържат балансирано рН на кожата. Успокояват сърбежа и вьзпалението, овлажняват кожата. Не съдържат алергени. Те трябва да се прилагат ежедневно – един, или два-три пъти, в зависимост от нуждите на пациента. Обикновено, препоръката е да се използват емолиенти веднага след къпане .Те трябва да се използват обилно и често.
Емолиентите имат разностранно действие.
• При старееща кожа – редуцират фините бръчки /регенериращо действие/.
• При кожа със слаба поносимост към стандартната козметика /не съдържат алергени/
• При повърхностни наранявания /регенериращо действие/
• При слънчево изгаряне /противовъзпалително действие/
Сапуните изсушават кожата. По-подходящо при много суха кожа и екземи е използването на масла за баня вместо сапун, които омекотяват кожата. При много суха, лющеща се кожа могат да се използват препарати с ниськ процент урея – 3%, 5%, 10%.
Много от етеричните масла могат да направят така, че кожата да изглежда по-здрава – те я хидратират, подхранват, стимулират регенерацията на клетките, заличават пигментните петна, спуканите капиляри, фините линии и бръчки.
Мацерацията намалява способността на кожата да издържа на налягане, или триене. Инконтиненцията на урината, или фекалиите правят кожната мацерация по-честа. Пикочната инконтиненция намалява нейната бариера и увеличава рН. Фекалната инконтиненция допринася за увреждане на кожата и нейното дразнене.
Методите на защита на кожата включват защитен крем, или хидроколоидни превръзки, покриваща костните издатини. Въпреки това, превръзките могат да причинят болка и увреждане на кожата при отстраняването им.
Грижи за устната кухина – оралните проблеми на пациентите могат да бъдат сведени до минимум чрез измиване на зъбите с флуоридна паста за зъби и ежедневно наблюдение на устната лигавица. Оралните проблеми могат да намалят приема на течности и храна, вследствие болката, променения вкус, или нарушеното гълтане. Наличието на гъбична инфекция – soor, създава допълнителен дискомфорт.
Всички останали описани промени и заболявания се диагностицират и лекуват от дерматолог. От изключителна важност е навреме да бъде поставена правилна диагноза и да бъде дадено правилното лечение.
В заключение
Кожните заболявания са често срещан и клинично значим проблем за палиативните пациенти. Те причиняват допълнителен дискомфорт. При тези пациенти лечението на кожното заболяване може да доведе до повишаване качеството на живот.
Ограничените данни за кожните заболявания при палиативни пациенти предполагат необходимостта от провеждане на по-пълни кожни прегледи. Необходимо е и проучване в по-голям мащаб на заболяванията на кожата при пациентите на палиативни грижи.
Включването на дерматолозите в мултидисциплинарни екипи за палиативно лечение се оказва полезно при лечението на тези пациенти.
Книгопис
1. Златков Н.Б., Андреев В.Х. Кожни прояви при вьтрешни болести. Волкохим, София, 1994.
2. Anderson F, Downing G, Hill J, Casorso L, Lerch N: Palliative performance scale (PPS): A new tool. J Palliat Care 1996;12:5–11.
3. Barnabe C, Daeninck P: Beauty is only skin deep: Prevalence of dermatologic disease on a palliative care unit. J Pain Symptom Manage 2005;29:419–422.
4. Chren M, Lasek R, Sahay A, Sands L: Measurement properties of Skindex-16: A brief quality of life measure for patients with skin diseases. J Cutan Med
5. Cherny NI, Sapir R, Catane R, et al. Symptom prevalence and severity among ambulatory cancer patients attending an integrated oncology-palliative care day hospital Proceedings of ASCO 1999, 18(abstract 2247), 582a.
6. Cuddigan J, Berlowitz D, Ayello E: Pressure ulcers in America: Prevalence, incidence and implications for the future: An Executive Summary of the National Pressure Ulcer Advisory Panel Monograph. Adv Skin Wound Care 2001;14:208–215
7. De Conno F, Ventafridda V, Saita L. Skin problems in advanced and terminal cancer patients.J Pain Symptom Manage 1991;6:247–256.
8. Dolinger R: Pressure sores and optimum skin care. J Palliat Care 1990;6:50–54.
9. Eisenberger A, Zeleznik J. Pressure ulcer prevention and treatment in hospices: A qualitative analysis. J Pall Care 2003;19:9–14.
10. Gannon C, McNamara P. A retrospective observation of corticosteroid use at theend of life in a hospice. J Pain Symptom Manage 2002;24:328–334.
11. Guggisberg E, Terumalai K, Carron J, Rapin C: New perspectives in the treatment of decubitus ulcers. J Palliat Care 1992;8:5–10.
12. Hansra NK1, Berger TG, O’Sullivan P, Chittenden EH. Skin findings in palliative care patients. J Palliat Med. 2008 Jul;11(6):834-7. doi: 10.1089/jpm.2008.0009.
13. Harlow D, Poyner T, Finlay A, Dykes P: Impaired quality of life of adults with skin disease in primary care. Br J Dermatol 2000;143:979–982.
14. Jayaprakasam A, Darvay A, Osborne G, McGibbon D: Comparison of assessments of severity and quality of life in cutaneous disease. Clin Exp Dermatol 2002;27:306–308.
15. Kalb R, Grossman M: Chronic perianal herpes simplex inimmunocompromised hosts. Am J Med 1986;80:486–490.
16. McDonald A, Lesage P: Palliative management of pressure ulcers and malignant wounds in patients with advanced illness. J Palliat Med 2006;9:285–295.
17. Neloska L1, Damevska K2, Kuzmanova A1, Pavleska L1, Kostov M3, Zovic BP1. Dermatological diseases in palliative care patients: a prospective study of 271 patients. J Dtsch Dermatol Ges. 2017 Jun;15(6):621-627. doi: 10.1111/ddg.13236. Epub 2017 May 17
18. Nikkels A, Pierard G: Perineal herpes simplex infection in bedridden geriatric patients. Am J Clin Dermatol 2007;8:79–83.
19. Pereira J,Watanabe S, Wolch G. A retrospective review of the frequency of infections and patterns of antibiotic utilization on a palliative care unit. J Pain Symptom Manage 1998;16:372–381.
20. Regnard C, Allport S, Stephenson L. Mouth care, skin care, and lymphoedema. BMJ 1997;315: 1002–1005.
21. Shah M, Coates M: An assessment of the quality of life in older patients with skin disease. Br J Dermatol 2006;154:150–153.
22. Seymour, J. E; D. Clark, M. Winslow (2004). „Morphine use in cancer pain: from ‘last resort’ to ‘gold standard’. Poster presentation at the Third Research Forum of the European Association of Palliative Care“. Palliative Medicine 18 (4): 378.
23.Vitetta L, Kenner D, Sali A. Bacterial infections in terminally ill hospice patients. J Pain Symptom Manage 2000;20:326–334
24.Virik K, Glare P: Validation of the palliative performance scale for inpatients admitted to a palliative care unit in Sydney, Australia. J Pain Symptom Manage 2002;23:455–457.
