Брой 4/2005
Д-р Д. Серафимова
гл. ас. Катедра дерматология и венерология, МУ, София
В средите на дерматолозите е прието да се коментира, че когато пациентите търсят консултация, свързана с въпроси за окосмяването, три са основните групи проблеми, които ги безпокоят космите са или прекалено много, или прекалено малко, а и в повечето случаи не са на правилното място. Това може би звучи като шега, но само за хора, които никога през живота си не са имали подобен проблем.
Начинът, по който всеки се възприема, оказва изключително влияние върху емоционалното му състояние и се отразява на социалните му контакти във всички аспекти на обществения и личния живот. Затова не е изненадващ фактът, че значителен процент от прегледите са свързани точно с такива проблеми. И косопадът е може би сред най-честите.
СЕМАНТИКА
За косопад говорим, когато е налице опадане на голямо количество косми, водещо до видимо разреждане на окосмяването. В древността това се е асоциирало с лисиците, при които козината се сменя два пъти годишно. Оттогава се използва и терминът Alopecia (гръцката дума за лисица е alopex). С течение на годините обаче този термин запазва само смисъла на локализирано опадане на косми. Когато процесът е дифузен, се налага терминът Defluvium (defluo отпадам) s. Effluvium (effluo — изпадам) (Gantchev, 1954).
В професионален аспект е нежелателно косопадът да се разглежда като самостоятелно заболяване. Или поне не и преди да са отхвърлени сериозни причини за появата му. Изключение може би прави андрогенната алопеция у мъже, където неща та изглеждат значително поясни. Възприемането на косопада поскоро като симптом е в интерес на пациента и налага сериозно обследване на организма за установяване и елиминиране на причините, които са го предизвикали. Самоцелното и несъобразено с конкретните етиологични аген ти лечение даба незадоволителен и неустойчив във времето резултат. Недоброто познаване на някои особености и детайли в биологията на космения фоликул е допълнителна пречка за осъщестбябането на ефективно лечение.
Важни са следните факти:
Броят на космите на главата варира до 1000 косъма/см2, като с възрастта постепенно се редуцира до и под 500 при 50 годишните индивиди.
По време на развитие то си космите преминават през няколко фази:
♦ анаген растеж с около 0,35 мм дневно и продължителност 2 6 години. До 90% са 8 тази фаза;
♦ катаген фаза на обратно развитие (инволуция) с продължителност 1-2 седмици. 1 3 % са в тази фаза;
♦ телоген фаза на покой. Трае 24 месеца и обхваща Ю20% от космите на главата.
Всеки косъм следва совствен индивидуален цикъл. Разбитието не е синхронизирано, както при други бозайници, при които е налице отчетлива сезонност в гъстотата на окосмяването. Все пак съществуват известни денонощни и години ни колебания.
Дневната загуба на косми, възприемана като физиологична за зрели индивиди, варира според различните абтори в широки граници: 30100 косъма дневно.
Редица фактори, включително и хормонални, се намесват по съществен начин в биологичния ци къл на космения фоликул.
Налага се изводът, че косменият фоликул е една динамична структура със значителна чувствителност към промените в организма или околна та среда.
Най-разпространената форма на косопад е Alopecia Androgenica S. Alopecia Seborrhoica.
Kamo андрогензависимо наследствено състоянието е обособено още през 1940 г. (Hamilton, 1942). Честотата му се увеличава с възрастта, като може да засегне до 80% от възрастните мъже при различните раси. Началните симптоми се появяват след пубертета и обикновено започват с редуциране и пълно изчезване на окосмяването във фронтотемпоралната област (високо
чело). Едновременно или последователно се обхваща вертексът. Впоследствие участъците се сливат и в около 15% се развива тежка алопеция.
Унаследяването е автозомнодоминантно с непълна пенетрантност и вариабилна експресивност. Заболяването не се развива при мъже с вроден дефицит на ензима 5аредуктаза (5aR) (Imperato McGinley, 1974.). Този ензим катализира метаболизирането на тестостерон до негов активен метаболит дихидротестостерон, играещ съществена роля в патозенезата на този тип алопеция. Що се отнася до женския пол, натрупаните до момента в литературата доказателства дават достатъчно основания да се приеме, че при жените заболяването се развива по различни механизми в сравнение с мъжете (Nonwood, 2000). Затова напоследък се предпочита, козато се отнася до жени, терминът „андрозенна алопеция” да бъде заменен с „женски тип косопад” (Olsen, 2001). Медикаментозното лечение е с незадоболителни резултати. Продължителността му би трябва ло да бъде поне 12 месеца, преди то да се приеме за ефективно, макар че подозрение се установява по-рано.
Нереалистично е да се очаква пълно възстановяване на изгубеното окосмяване. Целта на лечението е по-скоро поддържане на състоянието и предотвратяване на последващо разреждане на косата. При прекратяването на терапията ефектите на медикамента се изчерпват до няколко седмици и състоянието отново се влошава. Лечението на мъже основно се осъществява с finasteride и minoxidil. При жени е от съществено значение да се установи дали има данни за хиперандрозенемия. Някои съвременни контрацептиви с антиандрозени успешно се вписват в терапев тични схеми. Хирурзичното лечение, включително трансплантация на косми, се прилаза в най-тежките случаи (Olsen, 2005).
ТЕЛОГЕНЕН ЕфЛУВИУМ
Дължи се на преждевременно прекратяване на растежната фаза на космите. Така позолямо количество от тях преминава в телозен и опада. Kligman (1961) го описва като остър и дифузен косопад, възникнал под влияние на различни фактори. Началото е отдалечено от момента на въздействието на провокиращия агент с около три месеца, което трябва да се има предвид при снемането на анамнезата на такива пациенти. Ако причината е престанала да действа, възстановяването се осъществява спонтанно за около в месеца. Сред най-честите причини са фебрилни епизоди, оперативни интервенции или други травми, свързани с обилни хеморагии, раждане, силен емоционален стрес, недоимъчно хранене, включително и под формата на диети. Прием на контрацептиви и хормонозаместваща терапия могат да индуцират телогенен ефлувиум. В някои случаи се налага осъществяването на поподробни изследвания за отхвърляне на патология в метаболизма на желязото, във функцията на щитовидната жлеза или на системно заболяване.
През 1996 г. Whiting предлага обособяването на хроничния телогенен ефлувиум (ХТЕ) като самостоятелно заболябане с оснобни характеристики продължителност побече от 6 месеца, липса на видимо разреждане на косата по андро генетичен тип. При тези жени никога не се сти га до пълно оплешибябане. Същестбуба и хисто логична особеност: съотношението на терминал ните към велус космите е 8:1 и побече, за разли ка от андрогенния тип алопеция при жени, къде то то е 4:1 (Whiting, 1998), т.е. не настъпва миниатюризация на космения фоликул. По неясни патогенетични механизми е налице скъсяване на продължителността на растежната фаза анаген. Sinclair (2005) съобщава за наблюдавани от него 5 пациентки с косопад в продължение на 7 години, при които възоснова на хистологични изследвания и еволюцията приема, че се касае за ХТЕ. Редица автори все още смятат, че ХТЕ е по-скоро ранен стадий на женския тип андрозенна алопеция (Tosti, 1999). Въпреки това антиандрогените като терапевтична възможност не дават задоволителен резултат. Това от своя страна е в подкрепа на необходимостта от детайлно изследване, подобно на това при острия телогенен ефлувиум. Лечението може да се окаже трудно и е необходимо задължително да обхване основното заволяване, ако такова е установено.
АНАГЕНЕН ЕфЛУвИУМ
При този вид ефлувиум е налице интензивно въздействие върху космения матрикс, с което се прекратява растежът. Космите остават дистрофични, слабо свързани с околните тъкани и опадат. Поради това, че не се осъществява трансформация в телозен, клиничната изява е много бърза няколко дни, рядко седмици. А поради това, че космената луковица не е унищожена, след преустановяване действието на етиологичния фактор възстановяването на окосмяването е пълно. Сред най-честите причини са използването на цитостатици за лечение на други заболявания, радиационно въздействие, включително рентген терапия, а също и въздействие на токсични фактори от околната среда. Тежки метали като талий, арсен, кадмий, бисмут могат да попаднат в организма по различии пътища и да увредят космената луковица.
ALOPECIA AREATA
Alopecia areata се възприема като автоимунно заболяване, при което съществена роля играят Тлимфоцитите, насочени към космения фоликул. Налице е генетична предиспозиция, но е безспорна ролята на редица фактори от околната среда като провокиращи началото на заболяването. Тези пациенти съставляват около 1% от пациентите, потърсили дерматологична помощ (Madani, 2000), като при 60% от тях първоначалната изява е преди 20 годишна възраст (Price, 1991). Протичането на заболяването е непредсказуемо. Рецидивите не са рядкост.
Обикнобено клинична та изяба се огранича 8а 8 един или няколко обезкосмени участъка 8 областта на капили циума и брадата, като видимо кожата е непроменена и липсват всякакви следи от възпаление. Поради това че няма субективни оплаквания, те често се откриват случайно от близки или от фризьор.
Когато първоначалните изменения са в окципиталната област, говорим за офиазис Целзи и това е началото, свързано с най-лоша прогноза.
Измененията могат да се разпространят и да обхванат целия капилициум alopecia totalis, или дори да се стигне до загуба на всички косми по тялото, включително аксили и генитална област alopecia universalis. Терапевтичните възможности включват локални кортикостероиди и сенсибилизатора PUVA терапия, миноксидил, имуномодулатори, но въпреки всичко съществува значителен риск от появата на рецидиви след преустановяването на лечението (MacDonald Hill, 2003). Приложение намира и системната кортикостероидна терапия като ежедневен прием от 1970 г. (Winter, 1976), или под формата на пулсове от 1975г. ( Burton и Shuster, 1975). Но и понастоящем не се съобщават достатъчно окуражителни резултати, особено съпоставени с вероятността от развитие на странични ефекти (Каг, 2005). Терапевтичният отговор е толкова по незадоволителен, колкото по-късно е започнато лечението.
TRICHOTILLOMANIA
Това е вариант на травматичната алопеция, който засяга предимно деца и млади невротични момичета, по-рядко възрастни индивиди. Представлява нервен тик, при който е налице дърпане и опъване на косата най-вече по време на четене, гледане на телевизия и др. По правило участъкът е единичен, разположен е на „достъпно“ място, често фронтотемпоралната област. Космите са начупени и не липсват напълно. Трудността при поставянето на тази диагноза е, че рядко се мисли за нея. Необходимо е изключване на микотична инфекция, а нерядко и консултация с психолог. По съществото си заболяването е с благоприятна прогноза и възстановяването е пълно, поради това че липсват смущения в космения растеж.
ДРУГИ АЛОПЕЦИИ
Интерес от диференциалнодиагностична гледна точка представляват редица други алопеции. Те се наблюдават значително по-рядко, а при някои от тях е налице и възпалителна реакция на кожата. Такива са ало пециите при дълбоки микози, лупус еритема тозус, дерматомиозит, лихен планус и др.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Многообразието в клиничната изява на т.нар. косопад е толкова голямо, че изисква задължи телна намеса на специалист дерматолог. Правилната оценка на състоянието и ролята на възможните провокиращи фактори и най-сетне изборът на адекватна терапевтична схема би следвало да се оставят в ръцете на професионалист.