Брой 11/2020
Д-р Ж. Стоянова, Доц. д-р И. Бакърджиев, д.м.
Отделение по кожни болести и венерология, УМБАЛ „Света Марина” ЕАД – Варна
Медицински университет – Варна
Медицински колеж – Варна
Бактериалните кожни инфекции са едни от най-честите клинични състояния, срещани в дерматологичната практика при деца. Те могат да се презентират като първични или вторични състояния, които изискват различен терапевтичен подход.
Локалната терапия е основен компонент в лечението на бактериалните кожни инфекции в детска възраст. Познати са различни средства за локална терапия – антибиотични и не-антибиотични. При избор на средства от първата група е препоръчително да се направи микробиологично изследване и съобразно него да се избере най-подходящата молекула от различните класове антибиотици за топикално приложение. Когато не е възможно микробиологично верифициране на патогена, се изписва терапия на база емпиричния опит.
Фусидиновата киселина (Fucidin®) е антибиотик с висока степен на безопасност за развитие на алергични реакции, подходяща форма за приложение при деца.
Ключови думи: Фусидинова киселина, Fucidin®, бактериални кожни инфекции при деца, Импетиго, Атопичен дерматит, Стафилококи, локална терапия.
Адрес за кореспонденция: Д-р Женя Стоянова, Отделение по кожни болести и венерология, УМБАЛ „Света Марина” ЕАД, гр Варна, п.к. 9010, бул. „Х. Смирненски” N1, e-mail: Zhenya.Borisova@mu-varna.bg
Въведение:
Бактериалните кожни инфекции са едни от най-честите клинични състояния, срещани в дерматологичната практика при деца (1,2). Те могат да бъдат първични или вторични състояния. Първичните инфекции са импетиго, ектима, инфекции на кожните придатъци – повърхностни и дълбоки фоликулити, стрептогенно интертриго, стрептококов перианален дерматит, а вторични са процесите на импетигинизация при рани, атопичен дерматит, контактен дерматит.
Етиологични фактори при пиодермиите са стафилококи, стрептококи, коринебактерии, пропионибактерии, ешерихия коли, псевдомонас аеругиноза, протеус.
Локалната терапия е основен компонент в лечението на бактериалните кожни инфекции в детска възраст. Познати са различни средства за локална терапия – антибиотични и не-антибиотични. При избор на средства от първата група е препоръчително да се направи микробиологично изследване и съобразно него да се избере най-подходящата молекула. Когато не е възможно микробиологично верифициране на патогена, се изписва терапия на база емпиричния опит.
Локалната терапия има някои от следните предимства: висока и продължителна концентрация в мястото на инфекцията, ограничено общо количество на прилагания продукт, ограничен потенциал на системна абсорбция и токсичност, приложение на лечебни средства, които не се използват за системна употреба, лесен контрол на лечебния процес, лесно приложение при деца и др.
Недостатъци на локалната терапия са необходимостта от няколко апликации, риск от контаминация с патогенна или нормална флора при третиране на лезиите или в самата опаковка на продукта, повлияване оздравителния процес при лезии с нарушена кожна повърхност, наблюдение на системни ефекти при третиране на обширни площи и др.(3, 4)
Фусидиновата киселина (ФК) (Fucidin®) е антибиотик, който отговаря на всички критерии за локална терапия, като се отличава с висока степен на безопасност за развитие на алергични реакции и с подходяща форма за приложение при деца.
Химична структура:
Фусидиновата киселина – Fucidin®, се получава от гъбата Fusidium coccineum. Ядрото ѝ има свойства, общи за други тетрациклични структури, като адренокортикоидите и жлъчните соли, по-специално холат и таурохолат (5). Съществените части на молекулата на ФК, свързани с активността, са алфа, бета- ненаситена карбоксилна киселина в позиция С20 и ацетоксилна група при С16. Други функционални групи, въпреки че имат принос, са по-малко жизненоважни.
Спектър и механизъм на действие:
Фусидиновата киселина, Fucidin® има добра in vitro активност срещу стафилококи както чувствителни към метицилин, така и резистентни щамове (MRSA). Освен това, има полезна активност срещу Neisseria spp, коклюш Bordetella, Corynebacterium spp и Gram положителни анаероби като Clostridium difficile и C. perfringens, Peptostreptoptococcus spp и Propionibacterium acnes (6). Минималната инхибираща концентрация (MIC) за стрептококи, ентерококи и грам отрицателни анаероби обикновено са по-високи, но при <8 mg/L могат да осигурят известна активност клинично. Медикаментът не е активен срещу Enterobacteriacae (7, 8, 9, 10). Устойчивост in vitro е доказана за Borrelia burgdorferi (12) (MIC90> 4) и Yersinia enterocolitica (11).
Фусидиновата киселина пречи на функцията на фактора на удължаване G (EF-G), което води до инхибиране на протеиновия синтез в бактериите и разрушаване на клетъчната им стена. EF- G хидролизира гуанозин трифосфат (ГТФ) в гуанозин дифосфат (ГДФ), за да осигури енергия за транслокацията на пептидил-тРНК от А място в P мястото на 50S субединицата на рибозомата. В присъствието на ФК, EF-G остава свързан към рибозомата след хидролиза на ГТФ, стерилно блокирайки следващия етап на синтеза на протеин. Последвалите намаления на повърхностните протеини, правят организми като стафилококи по-податливи на фагоцитоза.
Показания:
Фусидиновата киселина (Fucidin®) се използва като локална терапия в България от 2005 г. под формата на 2% крем и маз. Медикаментът се прилага върху засегнатия участък на кожата 2-3 пъти дневно в продължение на 10 дни.
Локалният натриев фусидат е признат за първа линия терапия на леки до умерено тежки инфекции на кожата в Европа и други части на света (13). Подходящ е за лечение както на първични кожни заболявания като pitted keratolysis, impetigo, инфекции на кожните придатъци – furunculus, carbunculus; intertrigo streptogenes (dermatitis streptogenes perianalis), така и за вторични процеси на импетигинизация при рани, dermatitis atopica, dermatitis contacta.
IMPETIGO
Импетиго е най-често срещаната бактериална кожна инфекция в детска възраст, причинена от Staphylococcus aureus и/или Streptocuccus pyogenes от гр. А (21,22). Фусидин крем се препоръчва като първи избор на локални антибиотици в указанията на Холандския колеж за общопрактикуващи лекари относно лечението на импетиго (23). Метаанализ на три рандомизирани проучвания, проведен през 2000 г установи, че общият клиничен ефект на крема с ФК при пациенти с импетиго е равен на този на мупироцин (24). В друго проучване, сравняващо отново действието на ФК и мупироцин, прилагани 3 пъти дневно или веднъж дневно за 6 до 8 дни, се установява, че няма разлика между двата препарата при първична инфекция в подгрупата с импетиго (натриев фузидат 88% и мупироцин 84%) или вторична инфекция (натриев фузидат 81% и мупироцин 89 %). Натриевият фусидат маз (98%) е значително по-добър от мупироцин (82%) при пациенти с други повърхностни инфекции. Нежелани реакции са съобщени при 1,0% от пациентите, които използват натриев фузидат маз и при 7,4% от пациентите, които използват мупироциновия мехлем (25). Година по-късно, Martin G. провежда проучване, което отново доказва еквивалентността в ефекта от терапията на двете лекарствени средства (26).
FOLLICULITIS – повърхностен и дълбок
Фоликулитът се дефинира хистологично като наличие на възпалителни клетки в стената и остиума на космения фоликул, създавайки пустула на основата на фоликула. Видът на възпалителните клетки варира в зависимост от етиологията на фоликулита и/ или етапа, на който е получен биопсичния образец (27). Различаваме повърхностни и дълбоки фоликулити. Най-честите микробиологични фактори за развитие на фоликулит са Staphilococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa (28,29), Malassezia pityrosporum (30,31,32), Gram отрицателни бактерии като Enterobacter, Klebsiella, Escherichia, Serratia,Morganella (33,34).
Понастоящем натриевият фусидат представлява две трети от общата употреба на локални средства (35) и се използва широко като монотерапия за лечение на фоликулит (36,37).
Интересен е фактът, че Bogg описва клиничната ефикасност на ФК при лечението на Folliculitis decalvans (38) – рядка форма на първична неутрофиена цикатрициална алопеция (39).
При furunculus – бактериална инфекция, при която се ангажира перифоликуларната тъкан и обикновено произхожда от съществуващ фоликулит (40), локалните антибиотици могат да се използват за лечение когато броят на лезиите е ограничен, или се прилагат в комбинация с други интервенции, например разрез и дренаж (41).
INTERTRIGO STREPTOGENES, DERMATITIS PERIANALIS STREPTOGENES
Тези заболявания се наблюдават у кърмачета с наднормено тегло и/или болни от диабет. Честотата се увеличава през топлите месеци. Засягат се големите гънки и перианалната област. Препоръчително е провеждането на микробиологично изследване, за да се уточни дали инфекциозния агент е само S. Pyogenes, или се наблюдават и други видове микроорганизми. Fucidin® 2% крем, приложен два пъти дневно, в комбинация с антимикотично локално средство и епителизиращ продукт, би довел до оптимален ефект.
DERMATITIS ATOPICA IMPETIGINISATA
Staphylococcus aureus може да колонизира кожата или дихателните пътища при здрави пациенти и да стане патогенен при условия като разрушаване на кожната бариера и намален имунитет, както при пациенти с атопичен дерматит (42,43,44). Farajzadeh et al. (2008) анализира посявки от 50 пациенти с атопичен дерматит в Иран и открива положителна култура при 74% от пациентите, а S.aureus е изолиран в 66% от случаите (45).
Колонизирането с S. pyogenes обикновено предхожда развитието на импетигнизирани лезии (с около 10 дни). Стрептококите от група A често колонизират фаринкса на асимптоматични хора, особено деца в училищна възраст (46). В случаите на инфектирани лезии на атопичен дерматит се съобщава за високо разпространение на коинфекция от стафилококи и стрептококи и тези бактерии присъстват в около 70 до 85 % от пациентите (47,48).
Фусидиновата киселина е антибиотик, който се предлага само в някои страни от Европа, Америка (включително Бразилия) и Океания, но не и в САЩ (49). Обикновено се използва като анти-стафилокококов медикамент и е едно от лекарствата от първата линия за лечение на импетиго (50). В началото на 21-ви век се появяват клонове на S. aureus при деца, болни от импетиго, устойчиви на фусидинова киселина (FRSA) (51). Разпространената и нецеленасочена употреба на неговата локална форма при хронични дерматози като атопичен дерматит, се счита за причина за тази резистентност и специалистите препоръчват да се ограничи или дори да се премахне локалната употреба в няколко страни (52).
Въпреки това, проучвания при пациенти с вторично инфектиран атопичен дерматит показват, че степента на резистентност при тази популация остава ниска (53). В проучване, проведено в амбулатория в Англия, резистентността на изолиран S. aureus към ФК и метицилин ясно нараства с възрастта на децата, когато се сравняват групи на възраст 12 месеца, 1 до 5 години и над 5 години (53).
PITTED KERATOLYSIS е повърхностна бактериална кожна инфекция, характеризираща се с кратериформени изменения, които засягат предимно зоните на натиск върху плантарната повърхност на стъпалата и понякога кожата по дланите под формата на оголени, окръглени поленца с периферна ламелозна десквамация. Заболяването се дължи на повърхностна кожна бактериална инфекция (14, 15) с Micrococcus sedentarius(Kytococcus sedentarius); Dermatophilus congolensis; Corynebacterium, Actinomyces или Streptomyces (16, 17, 18, 19). Ефективно лечение се оказва двукратното приложение на Фусидин 2% крем (20).
Нежелани лекарствени реакции:
Фусидиновата киселина се понася изключително добре от кожата. Нежелани лекарствени реакции могат да се наблюдават при 10% до 15% от пациентите и най-често това са: сърбеж, дразнене на кожата, преходно чувство за боцкане или парене, еритем, ксероза, контактен дерматит. Удачно е да се избягва зоната около очите, тъй като това може да доведе до иритация на конюнктивите.
Резистентност:
Не е установена кръстосана резистентност при комбинирано приложение с други антибиотици, което вероятно се дължи на уникалната химична структура на Фусидин (54). В Европа, Скандинавия и Великобритания, нивото на устойчивост е било над 10% (55-57). Това се дължи предимно на разпространението на клонинг на S.aureus – фусидин резистентен стафилококус ауреус – FRSA – при пациенти с импетиго. Данните за Швеция показват, че разпространението на резистентния клон достига пик през 2002 г. и оттогава намалява (58).
Данни относно резистентността към ФК в целия свят са оскъдни и рискът от развитие на такава като цяло е нисък, въпреки че за други антибиотици отчетеното ниво на устойчивост силно зависи от гъстотата на популацията и географския район. Няколко проучвания показват, че няма развитие на резистентност, когато ФК се използва до 2 седмици (59-61).
Заключение:
Най-подходящият антибиотик за контролиране микробните фактори при повърхностни бактериални инфекции в детска възраст трябва да има висока активност срещу Gram (+) коки, ограничен спектър на активност срещу други микроорганизми, минимален риск за развитие на резистентност, способността да постигне достатъчно висока концентрация в засегнатите тъкани, минимални странични ефекти, риск от сенсибилизация и избор на различни комбинации. Фусидин 2% крем отговаря на всички тези критерии.
Използвана литература:
1. Singh Th N, Singh Th N, Devi Kh S, Singh Ng B. Bacteriological study of pyoderma in RIMS hospital. JMS – Journal of Medical Society. 2005;19:109–12.
2. Hayden GF, Skin diseases encountered in a pediatric clinic. A one-year prospective study. Am J Dis Child. 1985 Jan; 139(1):36-8.
3. Lio PA, Kaye ET. Topical antibacterial agents. Infect Dis Clin North Am, 2004, vol. 18.717-33.
4. Gelmetti C. Local antibiotics in dermatology. Dermatol Ther. 2008 May-Jun. 21(3):187-95.
5. Godtfredsen W, Roholt K, Tybring L. Fucidin: a new orally active antibiotic. Lancet 1962;1:928-931
6. Collignon P, Turnidge J. Fusidic acid in vitro activity. Int J Antimicrob Agents. 1999;12 Suppl 2:S45-58.
7. Elkins CA, Nikaido H. Substrate specificity of the RND-type multidrug efflux pumps AcrB and AcrD of Escherichia coli is determined predominantly by two large periplasmic loops. J Bacteriol. 2002;184:6490-6498.
8. Stock I. Natural antibiotic susceptibility of Proteus spp., with special reference to P. mirabilis and P. penneri strains. J Chemother. 2003;15:12-26.
9. Stock I, Gruger T, Wiedemann B. Natural antibiotic susceptibility of strains of the Enterobacter cloacae complex. Int J Antimicrob Agents. 2001;18:537-545.
10. Stock I, Wiedemann B. Natural antibiotic susceptibilities of Edwardsiella tarda, E. ictaluri, and E. hoshinae. Antimicrob Agents Chemother. 2001;45:2245-2255.
11. Stock I, Henrichfreise B, Wiedemann B. Natural antibiotic susceptibility and biochemical profiles of Yersinia enterocolitica-like strains: Y. bercovieri, Y. mollaretii, Y. aldovae and ‘Y. ruckeri’. J Med Microbiol. 2002;51:56-69.
12. Hunfeld KP, Weigand J, Wichelhaus TA, Kekoukh E, Kraiczy P, Brade V. In vitro activity of mezlocillin, meropenem, aztreonam, vancomycin, teicoplanin, ribostamycin and fusidic acid against Borrelia burgdorferi. Int J Antimicrob Agents. 2001;17:203-208.
13. Treating impetigo in primary care. Drug Ther Bull. 2007 Jan. 45(1):2-4.
14. de Almeida HL Jr, Siqueira RN, Meireles Rda S, Rampon G, de Castro LA, Silva RM. Pitted keratolysis. An Bras Dermatol. 2016 Jan-Feb. 91 (1):106-8.
15. Bunyaratavej S, Leeyaphan C, Chanyachailert P, Pattanaprichakul P, Ongsri P, Kulthanan K. Clinical manifestations, risk factors, and quality of life in pitted keratolysis: A cross-sectional study in cadets. Br J Dermatol. 2018 Jun 28.
16. Nordstrom KM, McGinley KJ, Cappiello L, Zechman JM, Leyden JJ. Pitted keratolysis. The role of Micrococcus sedentarius. Arch Dermatol. 1987 Oct. 123(10):1320-5.
17. Woodgyer AJ, Baxter M, Rush-Munro FM, Brown J, Kaplan W. Isolation of Dermatophilus congolensis from two New Zealand cases of pitted keratolysis. Australas J Dermatol. 1985 Apr. 26(1):29-35.
18. Valente NY, Ribeiro Costa A, Pessoa Mendes J. [Pitted keratolysis. Presentation of 2 cases with culture of lesions positive for bacteria of the genus Corynebacterium]. Med Cutan Ibero Lat Am. 1983. 11(1):61-4.
19. Longshaw CM, Wright JD, Farrell AM, Holland KT. Kytococcus sedentarius, the organism associated with pitted keratolysis, produces two keratin-degrading enzymes. J Appl Microbiol. 2002. 93(5):810-6.
20. Papaparaskevas J, Stathi A, Alexandrou-Athanassoulis H, Charisiadou A, Petropoulou N, Tsakris A, et al. Pitted keratolysis in an adolescent, diagnosed using conventional and molecular microbiology and successfully treated with fusidic acid. Eur J Dermatol. 2014 Jul-Aug. 24(4):499-500.
21. Dagan R, Bar-David Y. Double-blind study comparing erythromycin and mupirocin for treatment of impetigo in children: implications of a high prevalence of erythromycin-resistant Staphylococcus aureus strains.Antimicrob Agents Chemother1992;36: 287–290
22. Bruijnzeels MA, van Suijlekom-Smit LWA, van der Velden J, van der Wouden JC .The child in general practice. Rotterdam/Utrecht: Erasmus Universiteit/NIVEL,1993
23. Boukes FS, van der Burgh JJ, Nijman FC, Sampers GM, Simon B, Romeijnders AC, et al .NHG-Standaard bacteriële huidinfecties [Dutch College of General Practitioners’ guideline on bacterial skin infections].Huisarts Wet1999;41: 427–437.
24. Van Amstel L, Koning S, van Suijlekom-Smit LWA, Oranje A, van der Wouden JC .De behandeling van impetigo contagiosa, een systematisch overzicht [Treatment of impetigo contagiosa, a systematic review].Huisarts Wet2000;43: 247–252
25. Morley PA,Munot LD. A comparison of sodium fusidate ointment and mupirocin ointment in superficial skin sepsis.Curr Med Res Opin.1988;11(2):142-8
26. Martin G. Topical 2% mupirocin versus 2% fusidic acid ointment in the treatment of primary and secondary skin infections. Journal of American Academy of Dermatology.Vol20,issue6.1989,p.1083-87
27. Winters RD, Mitchell M (18 September 2019).Folliculitis inStatPearls, PMID31613534
28. Olszewski AE, Karandikar MV, Surana NK. Aeromonas as a Cause of Purulent Folliculitis: A Case Report and Review of the Literature. J Pediatric Infect Dis Soc. 2016 Dec 16.
29. Yu Y, Cheng AS, Wang L, Dunne WM, Bayliss SJ. Hot tub folliculitis or hot hand-foot syndrome caused by Pseudomonas aeruginosa. J Am Acad Dermatol. 2007 Oct. 57(4):596-600.
30. Tsai YC, Wang JY, Wu YH, Wang YJ. Atypical clinical presentations of Malassezia folliculitis: a retrospective analysis of 94 biopsy-proven cases. Int J Dermatol. 2018 Mar. 57 (3):e19-e20.
31. Alniemi DT, Chen DL. Perioral Demodex folliculitis masquerading as perioral dermatitis in the peripartum period. JAAD Case Rep. 2019 Jul. 5 (7):639-641.
32. Rubenstein RM, Malerich SA. Malassezia (pityrosporum) folliculitis. J Clin Aesthet Dermatol. 2014 Mar. 7 (3):37-41.
33. Livani F, Kabir S. Gram-negative folliculitis caused by Morganella morganii. JAAD Case Rep. 2019 Jun. 5 (6):558-559.
34. Laureano AC, Schwartz RA, Cohen PJ. Facial bacterial infections: folliculitis. Clin Dermatol. 2014 Nov-Dec. 32 (6):711-4.
35. Livermore D, James D, Duckworth G, et al. Fusidic acid use and resistance. Lancet2002;360:806.
36. Spelman D. Fusidic acid in skin and soft tissue infections. Int J Antimicrob Agents1999;12 (suppl 2):S59–66.
37. Wilkinson JD. Fusidic acid in dermatology. Br J Dermatol1998;139:37–40.
38. Bogg A.Folliculitis decalvans.Acta Derm Venereol (Stockh). 1963; 43: 14-24
39. Sillani C, Bin Z, Ying Z et al.,Effective treatment of folliculitis decalvans using selected antimicrobial agents. Int J Technology.2010;2:20-3.
40. Lopez FA, Lartchenko S. Skin and soft tissue infections. Infectious Disease Clinics of North America 2006;20(4):759‐72. [DOI: 10.1016/j.idc.2006.09.006]
41. Laureano AC, Schwartz RA, Cohen PJ. Facial bacterial infections: folliculitis. Clinics in Dermatology 2014;2(6):711‐4.
42. Lowy FD. Staphylococcus aureus infections. N Eng J Med.1998:339:520-32.
43. Paulsen IT, Firth N, Skurray RA. Resistance to antimicrobial agents other than betalactams. In: Crossley KB, Archer Gl, editors. The staphylococci in human disease. New York: Churchill Livingstone; 1997. p.175-212.
44. Rossi F, Andreazzi DB. Resistência bacteriana: interpretando o antibiograma. São Paulo: Editora Atheneu; 2005. p.26-63.
45. Farajzadeh S, Rahnama ZZ, Kamyabi Z, Ghavidel B. Bacterial colonization and antibiotic resistance in children with atopic dermatitis. Derm Online J. 2008;14:21.
46. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2009. p. 2591; 2687.
47. Adachi J, Endo K, Fukuzumi T, Tanigawa N, Aoki T. Increasing incidence of streptococcal impetigo in atopic dermatitis. J Dermatol Sci. 1998;17:45-53.
48. Hayakawa K, Hirahara K, Fukuda T, Okazaki M, Shiohara T. Risk factors for severe impetiginized atopic dermatitis in Japan and assessment of its microbiological features. Clin Exp Dermatol. 2009;34:e63-5.
49. Gelmetti C. Local antibiotics in dermatology. Derm Ther. 2008;21:187-95.
50. Koning S, Verhagen AP, van Suijlekom-Smit LW, Morris A, Butler CC, van der Wouden JC. Interventions for impetigo. Cochrane Database Syst Rev. 2004;CD003261.
51. Alsterholm M, Flytström I, Bergbrant IM, Faergemann J. Fusidic acid-resistant Staphylococcus aureus in impetigo contagiosa and secondarily infected atopic dermatitis. Acta Derm Venereol. 2010;90:52-7.
52. Howden BP, Grayson ML. Dumb and dumber–the potential waste of a useful antistaphylococcal agent: emerging fusidic acid resistance in Staphylococcus aureus. Clin Infec Dis. 2006;42:394-400.
53. Arkwright PD, Daniel TO, Sanyal D, David TJ, Patel L. Age-Related Prevalence and Antibiotic Resistance of Pathogenic Staphylococci and Streptococci in Children With Infected Atopic Dermatitis at a Single-Specialty Center. Arch Dermatol. 2002;138:939-41.
54. Verbist L. The antimicrobial activity of fusidic acid. J Antimicrob Chemother 1990; 25 Suppl B: 1–5.
55. Ravenscroft JC, Layton A, Barnham M. Observations on high levels of fusidic acid resistant Staphylococcus aureus in Harrogate, North Yorkshire, UK. Clin Exp Dermatol 2000; 25: 327–330.
56. Tveten Y, Jenkins A, Kristiansen BE. A fusidic acid-resistant clone of Staphylococcus aureus associated with impetigo bullosa is spreading in Norway. J Antimicrob Chemother 2002; 50: 873–876.
57. Osterlund A, Eden T, Olsson-Liljequist B, Haeggman S, Kahlmeter G; Swedish Study. Group on Fusidic Acid-resistant Staphylococcus aureus. Clonal spread among Swedish children of a Staphylococcus aureus strain resistant to fusidic acid. Scand J Infect Dis 2002; 34: 729–734.
58. Osterlund A, Kahlmeter G, Haeggman S, Olsson-Liljequist B; Swedish Study Group On Fusidic Acid Resistant S. Aureus. Staphylococcus aureus resistant to fusidic acid among Swedish children: a follow-up study. Scand J Infect Dis 2006; 38: 332–334.
59. Menday AP, Noble WC. Topical betamethasone/fusidic acid in eczema: efficacy against and emergence of resistance in Staphylococcus aureus. J Dermatolog Treat 2000; 11: 143–149.
60. Ravenscroft JC, Layton AM, Eady EA, Murtagh MS, Coates P, Walker M, Cove JH. Short-term effects of topical fusidic acid or mupirocin on the prevalence of fusidic acid resistant (FusR) Staphylococcus aureus in atopic eczema. Br J Dermatol 2003; 148: 1010–1017.
61. Schultz Larsen FS, Simonsen L, Melgaard A, Wendicke K, Henriksen AS. An efficient new formulation of fusidic acid and betamethasone 17-valerate (Fucicort® Lipid cream) for treatment of clinically infected atopic dermatitis. Acta Derm Venereol 2007; 87: 62–68.
