Брой 8/2024
Д-р Д. Русинова1, Д. Савчева2
1 Отделение по кожни и венерически болести при МБАЛ – Габрово
2 Студент медицина на Медицински факултет, Медицински университет – София
Въведение
Профилактиката на пигментните лезии, които всеки индивид има по тялото си, е тема, която все повече набира популярност и значимост. За съжаление този интерес не е плод на любопитство, а на необходимост и тревога. Според статия на Melanoma Research Alliance за последното десетилетие (2013–2023) броят на диагностицираните случаи на малигнен меланом е нараснал с 27%, като е третият най-често диагностициран рак сред младите хора на възраст между 25 и 39 години, с най- нисък процент преживяемост в 5-годишен конспект, бързо прогресиране и метастазиране. (13) 14)
Една от иновациите е платформа, която съчетава висококачествена цифрова фотодокументация с предимствата на изкуствения интелект, предоставяйки на дерматолозите несравнима възможност за идентифициране на различни канцерозни и предканцерозни кожни лезии. Позволява ранна диагностика и проследяване в динамика развитието на невусите.
Едно от основните предимства на тази платформа е цялостната картина, която тя предоставя. Дигиталното проследяване започва с клинично заснемане на голяма част от повърхността на кожата, като единствените незаснети зони остават скалпа и интимната област, които при нужда също могат да бъдат документирани. Това се извършва върху постелка с начертани стъпки, които пациентът следва по време на изследването, което осигурява минимално отклонение при последващите визити. Тази процедура осигурява точност и съответствие при сравняването на образите от различни посещения, което е от ключово значение за прецизното проследяване на измененията в кожните лезии.
Първата стъпка от изследването е пациентът да бъде заснет с фотографска камера с висока резолюция, с функция за неполяризирана, поляризирана и кръстосано поляризирана светлина. Правят се клинични снимки, като позите са специално подбрани, за да се осигури максимално голяма видима повърхност. Специално внимание се обръща на рисковите зони – дланите и ходилата. При пациенти с пигментни лезии на трудно видими места като скалпа, оптиката на видеодерматоскопа може да бъде свалена и да бъде направена клинична снимка само на конкретен невус, като впоследствие задължително се отбелязва анатомичното му разположение върху тялото.
Следващата стъпка представлява подбор на суспектните лезии. Това може да стане с оглед цифрово увеличаване на клиничните снимки или може да включи използването на функцията „мозайка“ на изкуствения интелект, който изрязва увеличени образи на всички съществуващи невуси и ги подрежда по големина. След като дерматологът избере невус от интерес, той веднага се посочва от софтуера върху клиничната снимка на пациента. Това позволява откриването дори на най-малките пигментни лезии, които могат да бъдат пропуснати при стандартен преглед.
За най-точно документиране специалистът-дерматолог поставя маркер върху всяка кожна лезия от интерес, елиминирайки възможността за грешка при последващото дерматоскопско заснемане, което се осъществява с видеодерматоскоп с поляризация, който предоставя висококачествени изображения с увеличителна способност от 20x до 140x и създава много детайлен образ. Заснемането се извършва по реда на маркиране на лезии, като върху клиничната снимка всеки маркер е придружен от съответната дерматоскопска снимка.
След приключване на активната фаза от заснемането може да се осъществи преглед на „галерията“ от заснети невуси, всяка съчетана с клинична снимка на локализацията си. Този инструмент е особено полезен при сравнителен анализ по време на последващи прегледи.
При разглеждане на дерматоскопските снимки дерматологът може да сравни своите наблюдения с тези на софтуера, който използва скала с три зони – жълта, сива и червена, съответно за пигментни лезии с нисък, среден и висок малигнен потенциал. Друга скала показва дали пигментната лезия е меланоцитна или немеланоцитна. Съществува и функция за разширен анализ, при която се попълват въпросници по основните диагностични критерии и се получава резултат за възможен малигнитет.
Изкуственият интелект разполага и с функция за сравняване на клиничните снимки, направени при различни посещения на даден пациент. Още преди дерматоскопското заснемане може да се определи кои лезии са нови (очертани в черно) и кои са претърпели промени (в жълто) спрямо предишната визита като новите изображения също се подреждат в „галерията“.
Платформата предоставя възможност за по-цялостен преглед, по-качествено заснемане и сравняване на пигментни лезииq съчетано с възможност за непрекъснато обучение и подобряване на диагностичните умения. Използването на тази иновативна платформа в клиничната практика може значително да подобри ранната диагностика и проследяване на пигментните лезии, и съответно увеличава възможностите за успешното лечение на малигнен меланом и други злокачествени кожни заболявания. Чрез използването на съвременни технологии и изкуствен интелект дерматолозите могат да прецизират ранната диагностика, но да не забравяме, че пациентът е този, който активно търси специализирана консултация.
Меланоцитни невуси – клинични варианти
Меланоцитните невуси (MN) се определят като доброкачествени, добре ограничени меланоцитни пролиферации в кожата с кръгла, овална или вретеновидна форма. Те формират „гнезда“ и представляват специална форма на меланоцитна диференциация, наречена невусни клетки. Разположени са най-вече в базалния епидермис (зона на свързване – съединителен MN) или дермата (дермален MN), но могат също така да се простират в по-дълбоките слоеве до мускулите (дълбоко проникващи невуси). (6)
Различни фактори играят роля в развитието на меланоцитните невуси. Генетични фактори: голям брой MN, включително клинично атипични MN, се предават в семейства. Хормонални фактори: развитие и промени по време на пубертета и бременността. UV радиация: прекъснатото UV излагане с еритема-индуциращи дози, особено през детството. Имуносупресия: както ятрогенната имуносупресия след трансплантация на органи и химиотерапия по време на детството, така и имунодефицитът в контекста на HIV инфекция може да доведе до повишаване или промени на MN. (1,2)
Меланоцитите са специални дендритни клетки, произлизащи от нервния гребен, мигрират през първите 40 дни от бременността и се разпространяват по цялата повърхност на тялото: интрадермално (6 -та до 8 -ма седмица), интраепително (12-та до 13-та седмица) и интрафоликуларно (15-та до 17-та седмица) (2). Така засягат освен кожата, лигавиците, космените фоликули, космения матрикс и други системи на органи, включително сърцето, увеята в очите, вътрешното ухо и лептоменингите (6). Тази способност за разпространение обяснява метастатичния процес при меланом в тъкани по кръвоносен, лимфен и нервен път.
Клиничните прояви на меланоцитните невуси са хетерогенни, свързани отчасти с това кога по време на живота е придобит, генетични мутации. И се делят на 2 големи групи: вродени и придобити меланоцитни невуси.
Вродени меланоцитни невуси (CMN) са средно кафяви до интензивно тъмнокафяви MN, понякога с пролифериращи възли или увеличено окосмяване (пилозен невус) и могат да засегнат цели области на тялото (невус на хобота за къпане). Сателитните невуси са единични MN, открити в близост до CMN (Фигура a). Класифицират се според техния прогнозиран размер – малък CMN: < 1,5 cm, средно голям CMN: 1,5–10 cm, голям CMN: 11–20 cm, гигантски невуси: > 20 cm. G1 (21–30 cm), G2 (31–40 cm) и G3 (> 40 cm). CMN нарастват пропорционално с развитието на детето и могат да развият пролиферационни нодули. Хистологично, меланоцитите при CMN се намират в дермата и подкожието като инфилтрират аднексалния епител (косми, потни жлези), кръвоносни съдовете и нервните структури. CMN са резултат от постзиготична мутация и колкото по-рано настъпи в ембрионалното развитие, толкова по-интензивно е клиничното представяне на CMN.
Придобитите невуси се появяват рано в детството, след първата година от живота и увеличават броя си с възрастта до третото или четвъртото десетилетие от живота. Клинично те са плоски, повърхностни с размер <6 mm в диаметър. Дерматоскопски могат да имат ретикуларен, глобуларен или хомогенен вид, самостоятелно или в комбинация. (9).
Дермалните меланоцитози включват невус на Ota, невус на Ito и вродена дермална меланоцитоза (монголско петно). Хистологичните характеристики разкриват пигментирани вретеновидни до дендритни меланоцити, простиращи се в дълбоките слоеве на дермата, което обуславя характерния синьо-сив нюанс, тъй като меланинът в дермата отразява синята светлина (ефект на Тиндал).
Nevus of Ota най-често засяга азиатската популация и ангажира първите два клона на тригеминалния, офталмичния и максиларния нерв (nevus fusco-coeruleus ophthalmo-maxillaris, наричан още окулодермална меланоцитоза). Освен по лицето, пигментацията може да засегне и окото, устната кухина и носната лигавица. При хиперпигментация на конюнктива, склера, роговица или увея, е наложително да се изключи глаукома от офталмолог.
Nevus of Ito (невус fusco-coeruleus acromio-deltoideus или делтоидео-акромиална меланоцитоза) се представя като шистово-синя/сиво-синя макула в областта на рамото/гърдата и страничната част на ръката, в зоната на брахиалния нерв. Наличен е при кърмачета или до пубертета като са много редки случаи на злокачествена трансформация в рамките на съществуващите nevus of Ito.
Blue nevus, nevus coeruleus (Jadassohn-Tièche) се придобива предимно в ранна детска възраст. Представя се като единична синкава макула или папула до възел с гладка повърхност и диаметър от 0,5 до 1 cm, най-вече по крайниците, задните части и главата, но може генитални, орални или назални лигавици и лимфни възли. Типичната дерматоскопска картина е хомогенна синя, синьо-сива, синьо-кафява или синьо-черна пигментация.
Придобити меланоцитни невуси със специфичен клиничен вид
Halo nevus са често срещани доброкачествени кожни лезии, които са меланоцитни невуси с възпалителен инфилтрат и зона на депигментация около невуса. Сътън описва през 1916 г. като leukoderma acquisita centrifugum. Тъй като меланомът , който е претърпял регресия, може да изглежда сив или бял, хало невусите са били погрешно диагностицирани, но са доброкачествени и имат само козметично значение.(5)
Mark nevus -пилозен меланоцитен невус, разположен в дермата.
Kopf MN (Spitz MN с феномен на ореол), Невусът на Копф е невус на Шпиц с депигментация около него. Срещат предимно при юноши и се локализират на главата, тялото и горните крайници с клиничните признаци на хало невус. Може да допринесе за частична регресия на невуса.
Meyerson MN. Феноменът на Meyerson (MP) се отнася до локализиран екзематозен обрив, класически свързан с доброкачествени меланоцитни невуси. Считан за рядък, но вероятно недостатъчно диагностициран, MP като цяло отразява екземна реакция около лезии, включително дерматофиброми, себорейна кератоза и ангиокератоми. Въпреки това са описани дисплазични невуси и няколко случая на базалноклетъчен и плоскоклетъчен карцином. Както и съобщение за инвазивен злокачествен меланом.(7)
Kerl MN Ancient melanocytic nevus (AN) е необичайна, но отличителна меланоцитна неоплазма в спектъра на симулатори на злокачествен меланом. Хистопатологията се характеризира с 2 популации от меланоцити, а именно една с големи плеоморфни клетки, а другата с малки меланоцити. Няколко митотични фигури могат да присъстват по изключение. Маркерът за разпространение на MIB-1 (Ki67) разкрива общ нисък индекс на ядрено маркиране. Допълнителни важни открития са стромални дегенеративни промени. АН трябва да се диференцира, особено от дермалния меланом, възникващ в невус.(8)
Miescher nevus е често срещан, с куполообразна форма и с цвета на кожата, разположен предимно на лицето с изхождащи косми. Разговорно се нарича „вещерска брадавица“. Хистологично показва ендофитен и екзофитен растеж и обикновено обширен клиновиден дермален компонент, включващ аднексалните структури в по-дълбоките слоеве.
Zitelli nevus се локализира предимно по торса като пигментирана папула. Както при невуса на Miescher,
хистологията показва дермален компонент с клиновидна до зъбна форма с интеграция на аднексалните структури.
Unna nevus е папиломатозен MN на шията, аксилите и ингвиналната област. Клиничното разграничаване от себорейна кератоза или fibroma pendulans понякога е трудно. Пигментацията варира от почти с цвета на кожата до тъмнокафяв като има обширен дермален компонент, засягащ папиларната дерма с интегриране на аднексалните структури.
Klark nevus е плоска и ясно очертана плака, често разположена върху торса. Хистологията се характеризира с увеличаване на меланоцитите, често ограничени до съединителната зона с понякога изразена пигментация Клинично това се проявява като асиметрична, неправилна, многоцветна, пигментирана лезия, която може да бъде трудна за разграничаване от меланом.
Nevus spilus е кафява макула. Компонентът café-au-lait (с много различни размери) обикновено присъства при раждането, докато пигментните струпвания се развиват през първите години от живота и могат да представляват различни видове MN.
Spitz nevus е атипична шпицоидна неоплазия (ASN) Въз основа на хистологични критерии те са класифицирани като меланоми, но клиничният курс е напълно доброкачествен в дванадесет от тринадесет случая. Хистологично невусите на Spitz показват доминиране на големи епителиоидни и/или вретеновидни меланоцити; със сливане на меланоцитните гнезда и наличие на митотични фигури в горните части на лезията. Един дълбоко пигментиран и клинично отличителен вариант е Reed nevus (Фигура o), който е сравнително често срещан и смятан за отделна единица на MN поради неговата различна клинична и дерматоскопска изява.
Акрален невус. Пълният преглед на стъпалата, местата на пръстите на краката и ноктите са важни компоненти на прегледа на долните крайни (5). Въпреки че стъпалото получава по-малко излагане на слънце, меланомът на ходилото е по-лоша прогноза, диагностицира се късно и има по-слаб терапевтичен отговор.
Dyspastic nevus споделят клинични и хистологични особености както на невуси, така и на меланом. Въпреки че много меланоми възникват de novo (без очевидна или откриваема прекурсорна лезия), приблизително 25% хистологично демонстрират свързан меланоцитичен невус (3) (Фигура q). Диспластичните невуси могат да бъдат до 5 мм, с неправилни граници, еритемен ореол, разнообразна пигментация от розово, светло и тъмнокафяво, т.е. показват отклонения от златното правилото ABCDE . Някои автори използват „атипичен невус“ в клиничното описание и използват „диспластичен невус“ само за хистологична диагноза (2)
Диспластичните меланоцитни невуси се инициират от мутации в протоонкогени, активиращи пътя на митогенната активирана протеин киназа (MAPK) и са рисков фактор и прекурсор за меланом. Въпреки това, силата, с която отделните мутации активират пътищата на MAPK, може да се различава. Една от най-честите и най-значими мутации е BRAF V600E – в сравнение с други мутации в BRAF или загуба на NF1, които се считат за по-слаби активиращи мутации на MAPK сигнализацията. Тези разлики водят до патофизиологични и молекулярни различия при невусите с BRAF V600E в сравнение с тези с други мутации на гена, като например повече интраепидермални меланоцити с по-голям размер и по-големи гнезда, (4).
Меланоцитен невус и меланом
Меланоцитните невуси са доброкачествени клонални пролиферации на меланоцити с хетерогенни клинични и молекулярни свойства. Меланоцитните невуси и меланомите имат общи драйверни мутации. Предполага се, че след първоначалната мутация злокачествена прогресия възниква само при наличие на допълнителни онкогенни промени, като напр. в гена TP53 . Честотата и доминирането на BRAF мутациите също зависи от хистопатологичния подтип и етапа на развитие на MN. MN често регресира с напредване на възрастта. Поради свързаната с възрастта инволюция и апоптоза на меланоцитите, BRAF мутацията в MN се губи. Това също съвпада с наблюдението, че мутациите на BRAF се откриват по-често в меланоми при по-млади пациенти. (2).
Меланома in situ (MIS) или меланома в стадий 0 е тумор, състоящ се от мутирали меланоцити, ограничен до най-горния слой на кожата, епидермиса, но има висок процент на трансформация в меланом, когато MIS проникне през епидермиса в дермата. Обикновено се смята, че почти всеки меланом започва като меланом in situ. Може да започне като първична лезия или да възникне от други кожни лезии като невус (бенка) или лентиго (чернодробно петно). Ултравиолетовото лъчение от слънцето е основният причинен фактор за развитието на MIS, но индивидуалният риск зависи силно от генетичното предразположение и типа кожа. Въпреки че тези обобщения могат да помогнат за идентифицирането на по-голямата част от MIS, те не са сигурни (12).
Заключение
Дерматологичните прегледи на кожата на цялото тяло представляват съществен компонент в профилактиката на злокачествени кожни заболявания. Пигментните лезии формират разнообразен спектър – от напълно безобидни до потенциално злокачествени. Макар тренираното око на опитния дерматолог да остава най-надеждното средство за диагностика, новите технологии са безценен съюзник в скрининга и мониторинга на атипични меланоцитни лезии. Раковите заболявания представляват значителна заплаха за съвременното общество, често протичайки безсимптомно до момента, в който лечението става трудно. Систематичното събиране и анализ на данни, както и обучението на специалисти и изкуствен интелект, са ключови елементи в борбата срещу рака. Основната цел на тези нови технологии и на дерматолозите, които ги използват, е ранната диагностика на малигнен меланом. Това предоставя на пациентите възможността да застанат на благоприятната страна на статистиката – с по-дълъг и качествен живот.
Библиография
1..Melanocytic Nevi, Myron A. Bodman; Ahmad M. Al Aboud.
2. The spectrum of melanocytic nevi and their clinical implications, Nina Frischhut, Bernhard Zelger, Fiona Andre, Bettina Gudrun Zelger, 21 April 2022
3. Skin melanocytic tumor, NeviDysplastic nevus, Sepideh Nikki Asadbeigi, M.D., Cuong Nguyen, M.D.26 June 2023
4.Distinct senescence mechanisms restrain progression of dysplastic nevi PNAS Nexus, Volume 3, Issue 2, February 2024, pgae041, 15 February 2024
5. Halo Nevus, Edward J Zabawski, Jr, DO; Chief Editor: Dirk M Elston, MD , Feb 15, 2019
6.11. Congenital nevocytic nevi and malignant melanomas, Kopf AW, Bart RS, Hennessey P ,The Blue Journal 25, 2004.06.002
7. The Red flag: Meyerson Phenomenon in Malignant Melanoma, X. Calderón-Castrata, A. Conde-Ferreirósb, M. Yuste-Chavesb, A. Santos-Brizc, a Departamento de Dermatología, IMED-ELCHE Hospital, Alicante, Spain, PRACTICAL DERMOSCOPY, .2019.04.022
8. Ancient melanocytic nevus: a simulator of malignant melanoma Am J Dermatopathol, Helmut Kerl 1, Ingrid H Wolf, Katrin Kerl, Lorenzo Cerroni, Heinz Kutzner, Zsolt B Argenyi. 2011 Apr;33(2):127-30.
9. New and evolving concepts of melanocytic nevi and melanocytomas, Modern Pathology, Volume 33, Supplement 1, January 2020, Pages 1-14
10.Ancient melanocytic nevus, Kerl, H, Soyer, HP, Cerroni, L, Wolf, IH, and Ackerman, AB, Seminars in Diagnostic Pathology ,ERA 2023, 2018, 2015, 2012
11.Melanoma In Situ—Getting the Diagnosis and Prognosis RightAnne E. Cust, PhD, MPH(Hons)1,2,3; Richard A. Scolyer, MD, BMedSci, MBBS2,4,5,6, JAMA Dermatol. 2023;159(7):699-701.
12. AMERICAN OSTEOPATHIC COLLEGE OF DERMATOLOGY Melanoma In Situ
13. Melanoma Research Alliance, melanoma statistics
14. Melanoma Research Alliance, Survival Rates
Адрес за кореспонденция:
Д-р Д. Русинова
Отделение по кожни и венерически болести
при МБАЛ – Габрово
ул. „Доктор Илиев-Детския“ 1
5300, Габрово
e-mail: darena_rusinova@mail.bg
