Брой 10/2016
Проф. д-р Х. Добрев, д. м.
Началник на Клиника по кожни и венерически болести, УМБАЛ ”Св. Георги” – Пловдив
Ръководител на Катедра по дерматология и венерология, Медицински университет – Пловдив
Въведение
Дерматоскопията е неинвазивен, in vivo метод за наблюдение на повърхностните слоеве на кожата, използван преди всичко за изследване на пигментни кожни лезии. През 2006 год. L. Rudnicka и M. Olszewska въвеждат термина “трихоскопия” за дерматоскопското изследване на косата и скалпа. За тази цел се използват ръчни дерматоскопи (увеличение 10-20х) или видеодерматоскопи (увеличение 20-1000х).
Въпреки, че ролята на дерматоскопията (трихоскопията) в диагностиката на болестите на косата и скалпа е добре установена, все още малко дерматолози у нас я използват в своята ежедневна практика. Причините за това вероятно са свързани с липсата на информация и познания, необходимостта от обучение, цената на апаратурата и може би с липсата на убеденост в полезността на метода. В действителност фактите са следните:
• Съвременните дерматоскопи (видеодерматоскопи) са висококачествени и напълно достъпни, поради което непрекъснато нараства броя на лекарите, които ги притежават.
• Дерматоскопията (трихоскопията) е неинвазивен метод, който се възприема много добре от пациентите.
• Понастоящем са установени диагностичните дерматоскопски критерии за много заболявания на косата и скалпа, с което се подпомага тяхното разпознаване и ограничава необходимостта от извършване на инвазивни кожни биопсии.
• Броят на публикациите и научните форуми в тази област на познание нараства непрекъснато, с което се увеличава популярността на метода.
Трихоскопията се използва най-често за диагностициране на вродени аномалии на косменото стъбло, различни типове придобит косопад, трихотиломания, разграничаване на цикатрициална от нецикатрициална алопеция, на телогенен ефлувиум от андрогенна алопеция и за проследяване на ефекта от приложеното лечение. През последните години тя навлиза и в диагностиката на микозата на окосмената част на главата.
Настоящата статия има за цел да представи дерматоскопските критерии, спомагащи за диагностициране на микозата на окосмената част на главата.
Микоза на окосмената част на главата
Микозата на окосмената част на главата (Tinea capitis) представлява дерматофитна инфекция на скалпа, от която боледуват предимно деца между 3 и 10-годишна възраст. Причинява се най-често от гъбички от родовете Trichophyton и Microsporum. Клинически заболяването се представя в две форми – повърхностна, причинявана от антропофилни гъбички и дълбока, причинявана от зоофилни гъбички.
Повърхностната форма (Tinea capitis superficialis), причинена от трихофитони, се представя с едно или няколко кръгли леко залющени полета по окосмената част на главата, в които космите са начупени на нивото на кожата и изглеждат като черни точки. Броят на поленцата се увеличава и се обхващат големи площи. При микроспория полетата са единични, а космите са начупени по-високо – на височина 2-3 mm и са обвити с белезникави маншончета от спори. Протичането е хронично и в пубертета заболяването може да премине без белези.
Дълбоката микоза на капилициума (Tinea capitis profunda) протича остро със засягане на общото състояние, фебрилитет и лимфаденит. По окосмената част на главата има една или няколко болезнени подутини с червено-виолетов цвят, мека консистенция и големина до мандарина. Повърхността им е неравна, с фоликулярни пустули и отделяща се при натиск гной, която засъхва в жълти крусти (изглед на “изпълнена с мед пита”). Космите са опадали или лесно се отскубват. Може да се добави вторична инфекция. След оздравяване остава обезкосмен цикатрикс.
Диагнозата се потвърждава с директно микроскопско и културелно микологично изследване (преди извършването му е необходимо засегнатите полета да не са третирани с локални средства минимум 3 дни).
В диференциално-диагностично отношение при повърхностните форми се имат предвид алопеция ареата, трихотиломания, алопеция луетика, себореен дерматит, псориазис, а при дълбоките форми – фоликулит, фурункул, карбункул, абсцес. При съмнение за дерматомикоза се препоръчва насочване на пациента към специалист-дерматолог за потвърждаване на диагнозата с помощта на микологично изследване и назначаване на лечение. Микозата на окосмената част на главата се лекува стационарно или амбулаторно с епилация на засегнатите косми, локални антимикотични препарати и задължително включване на системни антимикотици до негативиране на микологичните проби (обикновено три месеца) и последващо диспансерно наблюдение. Прогнозата е благоприятна при навременно и правилно лечение.
Дерматоскопски критерии при микоза на окосмената част на главата
Дерматоскопската находка при микоза на окосмената част на главата се характеризира със следните отличителни критерии:
• Косми с форма на запетая (“comma hairs”). Описани са за първи път от Slowinska (2008) като косми с еднаква дебелина и цвят, и изразено дистално закривяване. Счита се, че те отговарят на космени стъбла, които са изпълнени с множество микотични хифи, в резултат на което се пречупват, а върхът им се изкривява.
• Косми с форма на тирбушон (“corkscrew hairs”). Те са наблюдавани и предложени от Hughes и съавт. (2011) като нов “дерматоскопски маркер” на микозата на окосмената част на главата. Считат се най-вероятно за вариант на космите тип запетая.
• Наличие на начупени и дистрофични косми.
• Еритем, десквамация, пустули и фоликуларни сквамокрусти – наблюдават се при развит възпалителен процес.
Посочените дерматоскопски критерии са наблюдавани при пациенти, при които са изолирани различни дерматофити като: Microsporum canis, Microsporum langeronii, Trichophyton soudanense, Trichophyton tonsurans, Trichophyton violaceum и Trichophyton verrucosum. Това е дало основание космите тип запетая и тип тирбушон да се приемат като дерматоскопски маркери за дерматофитна инфекция на скалпа, независимо от етиологичния агент. Според други автори, космите тип запетая са асоциирани с Microsporum canis и Trichophyton violaceum, а космите тип тирбушон – с Trichophyton soudanense.
Дерматоскопски критерии при други заболявания на окосмената част на главата
Диференциалната диагноза на косопада при деца включва най-често микоза на скалпа, огнищен косопад, трихотиломания и тракционна алопеция. Извършването на дерматоскопия (трихоскопия) при тези състояния е много полезно и предлага по-добра диагностика, отколкото обикновения клиничен оглед.
При огнищен косопад се наблюдават:
• Косми с вид на удивителна (“exclamation mark hairs”). Те имат тъп край и космено стъбло, което е по-светло и изглежда като забито в космения фоликул.
• Жълти кръгчета (“yellow dots”). Те съответстват на отвърстията на засегнати космени фоликули, изпълнени с дегенерирали кератиноцити и себум.
• Черни точки (“black dots”) и “мъртвешки” косми (“cadaverized hairs”). Те се наблюдават в центъра на някои от жълтите кръгчета и представляват остатъци/пънчета на косми, които са счупени при появяването им на повърхността на скалпа.
• Дистрофични косми. Свързани са с промени в растежния цикъл, провокирани от възпалителния процес.
• Велус косми. Имат дължина до 10 mm, могат да бъдат с бял цвят и да се наблюдават на групички.
Честотата на посочените дерматоскопски критерии е сходна в проучванията на различните автори, но наблюденията за тяхната корелация с активността на заболяването са нееднозначни. Според някои автори, жълтите петънца преобладават при неактивна алопеция, докато останалите находки свидетелстват за активност на заболяването.
При трихотиломания характерната находка включва разреждане на косата, наличие на косми с еднакъв диаметър и различна дължина, в резултат на начупване на различна височина, неравномерно навити косми, в резултат на теглене (“coiled hairs”), надлъжно разцепване на дисталната част на космите (“split ends”) и черни точки (“black dots”) (Фигура 3). Като допълнителни критерии Rakovska и сътр. (2014) посочват:
• Косми, наподобяващи пламък (”flame hairs”) – те са полупрозрачни, вълнообразни и конусовидни остатъци от косми, увредени в резултат на силно механично дърпане и разкъсване. Наблюдават се при 25% от пациентите.
• Косми тип лале (“tulip hairs”) – представляват къси косми с тъмни и наподобяващи цвят на лале краища. Развиват се когато космените стъбла се начупват диагонално. Наблюдават се при 48% от пациентите.
• Частично завити косми тип кука (“hook hairs”).
• Косми тип прах (“hair powder”) – представляват видимите остатъци от механично напълно увредени космени стъбла.
• Т.н. “V-sign” – създава се когато 2 или повече косми, излизащи от един фоликул, са издърпани едновременно и са начупени.
При тракционна алопеция Tosti et al. (2010) описват като специфичен дерматоскопски критерий т.н. космени отливки (“hair casts”), които представляват малки свободно подвижни цилиндрични структури, обгръщащи проксималния край на косменото стъбло.
Заключение
Дерматоскопията (трихоскопията) e обективен, неинвазивен, бърз и евтин метод, който може да бъде полезен при диагностициране на микозата на окосмената част на главата, особено при случаи със слабо изразена или атипична клинична картина, както и за оценка на ефекта от приложеното лечение. Неговото познаване и използване би подобрило диагностичните способности на дерматолозите и общопрактикуващите лекари.
