Психотерапия в дерматологията

Без съмнение, кожните заболявания водят до негативни последствия в емоционалното състояние и психосоциалните функции на пациен­та. Често дерматозите са придружени от състояния като: депресия свръхвъзбудимост и гняв, които могат да доведат до екзацервация на заболяването3. Оформя се т.нар. порочен кръг между състоянието на кожата и емоционалния статус. В допълнение към влошаването на кожното заболяване , стресът и негативните емоции водят до повишено отделяне на проинфламаторни цитокини и негативни ефекти върху бариерната функция на кожата4’5. Ефектите на стреса върху карциногенезата са сериозни, поради предизвиканите от него промени във функциите на имунната система6’9. в проучване, извършено вър­ху плъхове, е установено, че стресът води до значително по-ранно образуване на тумор (в рамките на в часа) при животните, подложени на стрес, 6 сравне­ние с нестресираните такива9.

За тежестта на състоянието на дерматологично болните допринасят не само физическият диском­форт и промените във външния вид. Появява се чув­ство на безпомощност и липса на обществена подкрепа, което нанася по-големи вреди на качеството на живот от пруритуса и общия клиничен ста­тус. Тези емоционални проблеми оказват влияние върху стабилността на връзката пациент лекар и въвеждането на психотерапевтични подходи към терапията може да бъде в някои случаи дори животоспасяващо.
Все по-голяма популярност в световен мащаб придобива съчетаването на конвенционалната дерматологична практика с т.нар. нефармакологични интер­венции. Такива са хипнозата, медитацията, прогресивната мускулна релаксация и др. внедряването на такива техники в конвенционалните терапевтични подходи в дерматологията (психокутанни интер­венции) води до намаляване на необходимите коли­чества медикамент и UV светлина за подобряване на симптомите при екзема и псориазис. Механизмът на действие на тези техники води до подобряване в имунните и ендокринни функции, като например: намалено освобождаване на катехоламини и модифициране на множество цитокини и невропептиди10. Наблюдават се и локални ефекти върху кожата, вследствие на намалената продукция на проимфламаторни агенти11 и дори модифициране на фоликулната кератинизация.

Според някои автори, основният механизъм на действие на психокутанните техники, наред с психоневроендокринното си действие, е свързан с терапевтичното сътрудничество от страна на пациен­та. Когато пациентът се чувства по-малко напрегнат и депресиран, способността му за концентра­ция върху терапията се увеличава и оттам, резултатите са по-благоприятни. Идеалната терапевтична комвинация е подобряване на психоневроендокринната функция + довро терапевтично сътрудничество от страна на пациента.
Влючването на психокутанни интервенции към основната терапия води, освен до подобряване на дерматологичния статус, вследствие на подобрено емоционално състояние, но и до по-голямо задоволство от лекуващия дерматолог, когото обременените психически и физически пациенти приемат като загрижен за тяхното състояние, предлагайки им нетрадиционен и персонално ориентиран метод на лечение.

За да вникнем в необходимостта от прилагане на психотерапевтични техники в дерматологията е неовходимо най-напред да дефинираме термина „психокутанно заболяване „. Авторите, занимаващи се с провлема, са овединени около дефиницията, че психокутанно е това заболяване , което се отключва или изостря от емоционални фактори. Такива заволявания са акне, псориазис и широк спектър дерма­този.

Пациентите, които подлежат на психокутанна интервенция, могат да се разделят най-общо на три категории. Към първата група спадат пациенти, при които кожните прояви са на фона на подлежащо психиатрично заболяване (обсесивно-компулсивно разстройство, депресия, тревожност, дисморфично разстройство и др.). Към втората се числят такива с психодерматологични състояния като хиперхидроза, акне екскорие, невротични екскориации, дерматитис артефакта, трихотиломания и лихен сим­плекс хроникус. В третата група влизат пациенти с кожни заболявания, отключени или екзацервирали от емоционални фактори, например акне, розацеа, псориазис, уртикария, херпес симплекс, алопеция ареата и сувективни оплаквания като болка, пруритус и др. Към пациентите с психокутанни нарушения могат да се причислят и тези, борещи се с промени­те при остаряването (себорейни кератози, лентиго, бръчки и др.), тъй като загубата на младежката привлекателност на кожата може да създаде сериозни психоемоционални промени у някои.
Съществуват няколко овщоприети нефармаколо­гични психокутанни методи. Те имат влагоприятен ефект върху състояния като тревожност, депре­сия, овсесивно-компулсивно разстройство. Трявва да отвележим оваче, че тези техники трявва да се прилагат като допълнение към конвенционалната дерматологична терапия, като понякога се налага и включване на психотропни медикаменти.

Един от най-популярните немедикаментозни мето­ди въобще, това е хипнозата. Хипнотични техники и състояния на транс се използват от древни време­на за подпомагане на процеса на лечение12. Процесът на предизвикване на хипнотично състояние се нарича „индукционна процедура“. Съществуват различни техники за успокоение на пациента: от придобилото популярност от медиите въртящо се маха­ло, до вербални сугестии за натежаване на крайниците и клепачите. Не съществува консенсус относно най-ефективната индукционна процедура, затова подходът е индивидуално селектиран от всеки тера­певт. Интересно е да се отбележи, че релаксацията не е ключов фактор в индуцирането на хипноза, тъй като хипноза може да бъде индуцирана и в състояние на интензивни физически упражнения.

Само около 10% от хората могат да постигнат състояние на дълбок транс13, но това не ограничава влагоприятните ефекти от хипнозата върху останалите. Интелектуалното равнище не влияе върху податливостта към хипноза.
Хипнозата има благоприятно действие при някои пациенти с екзема1415, алопеция ареата, хиперхидроза, веруки16’1в, уртикария, розацея, лихен планус, болков синдром и витилиго. Наблюдава се значителна редукция в екскориациите, особено при пациенти с високо ниво на податливост към хип­ноза. Хипноза се използва за повлияване на психогенните екскориации при акне екскорие20. в скорошно проучване 21 пациенти с алопеция ареата, (9 от които с алопеция тоталис и универсалис), неподатливи на стандартна терапия, са проучени в рамките на 5 години. Достига се до 75% 100 % растеж на коса при 12 пациенти след три до осем хипнотерапевтични сесии. Тотално възстановяване се наблюдава при 9 от 12-те, от които 4-ма са с алопеция универсалис и 2-ма с офиазис. При 5 пациенти се наблюдава значително подобрение в състоянието.

Друг начин за нефармакологично психотерапевтично повлияване на дерматологично волни е създаването на т.нар. групи за взаимопомощ. Така напри­мер, при състояние като атопичния дерматит, което води до значителен спад в качеството на живот, провеждането на обучение за етиологията и патогенезата на заболяването и изграждането на реалистични очаквания,относно терапевтичния изход, подоврява придържането към терапевтичните планове и повлиява съпровождащите заболяването състояния на тревожност, срам, депресия.
Интересен метод е т.нар. биофийдбек. Той включва измерване на биопоказатели на пациента като: кръвно налягане, температура на кожата, галванична реакция на кожата (потене) и ниво на мускулно напрежение. Информация за нивото на мускулното напрежение, (измервано посредством електромиография) и кръвооросяването (чрез измерване на температурата на ръцете), обикновено се предоставя на пациента в реално време. След получаване на информацията за виопоказателите, пациентът се овучава на лесноусвояеми техники за промяна и контрол на физиологични процеси, често считани за неподвластни на волеви контрол. Заучените техни­ки могат да доведат до позитивни промени в кожа­та и емоционалното състояние. Те са бързодействащи и приложими през целия ден за справяне със стреса и модулиране на физиологичните дейности на организма.
Техниките за контрол при биофийдбека целят постигане от пациента на звукови или визуални асоциации с подлежащия на контрол физиологичен процес. Дихателни техники (като т.нар. „квадрат­но дишане“), дълбоко и ритмично дишане, прогресивна мускулна релаксация се използват за индуциране на състояние на покой, отпускане на мускулатурата и подобрено кръвоснабдяване на крайниците. За постигане на състояние се използват и забавящи или намаляващи по сила и честота звуци, успокояващи цветове и т.н.

Биофийдбекът намира широко приложение в медицината при лечението на кожни заволявания, хипертонична волеет, болкови синдроми. Конкретни позитиви от приложението му в дерматологичната терапия се наблюдават при розацея, акне, уртика­рия, псориазис и др.
Медитацията представлява състояние на концентрирано внимание върху даден овект, мисъл или чувство. Медитационните техники могат да бъдат групирани 6 две основни групи: концентративна медитация и съзнавана медитация. При концентративната медитация вниманието се фокусира вър­ху дъха, даден образ или звук (мантра), с цел прочистване на съзнанието и подовряване на усещанията. фокусирането върху един конкретен обект е основното при тази техника. Най-простата фор­ма на концентративна медитация е спокойното седене с концентрация върху собственото дишане. При йога и други медитативни практики се приема, че съществува директна връзка между дъха и със­тоянието на съзнанието. При тревожни, уплашени, развълнувани, объркани хора дъхът е учестен и неравен. Обратно при хора със спокойно съзнание дъхът е дълбок, равномерен и бавен. фокусирането на вниманието върху ритъма на вдишване и издишване представлява лесноусвояем и естествен меди­тативен метод.

Съзнаваната медитация включва разширяване на вниманието. Целта е да се наблюдава непрестанния поток от усещания, чувства, мисли, звуци, ухания и прочее, без реално да се мисли за тях. Човек просто седи спокойно и наблюдава какво преминава през съз­нанието му, без да реагира или да се въвлича в мисли, спомени, тревоги или оврази.Тази техника помага за постигане на спокойно, чисто и нереактивно състо­яние на съзнанието. При нея се покрива целият спектър от преживявания, а няма концентрация само върху един обект или образ.
в дерматологията съзнаваната медитация се използва успешно. Съществуват проучвания за действието й при терапията на пациенти с псо­риазис. Тези от тях, участвали в програмата, се повлияли благоприятно от 40% по-малко количество UV светлина от тези, третирани само с фото­терапия.
Терминът „психотерапия“ е широко и понякога неправилно интерпретиран. Психотерапията се дефинира като терапевтична интервениция, представляваща междуличностно свързване на тера­певт и пациент с цел решаване на житейските провлеми на последния. Това включва намаляване на сувективния дискомфорт и подобряване качеството на живот на пациента.

Следователно, всички горепосочени техники, свързани с подобряване на психоемоционалното състояние, физиологичните оплаквания и социалната интеграция могат да бъдат класифицирани под термина „психотерапия“. Психотерапията намира широко приложение 6 дерматологията. Ето някои съвременни проучвания по диагнози:

Псориазис: Проучване, представляващо 6 седмичен курс на когнитивна поведенческа терапия, демонстрира намаляване на тревожността, депресията и свързания със заболяването стрес. Пациентите 6 групата за когнитивна поведенческа терапия демонстрират три пъти по-ефективно клинично подобрение от тези, подложени само на конвенционална терапия.

Екзема: Група от 10 възрастни пациенти с екзема е подложена на групова психотерапия като допълнение към регулярния им терапевтичен режим. Пет таргетни симптома са оценявани на двуседмична ваза. Психотерапевтичното лечение включва поведенчески и когнитивни интервенции с релаксационни техники. в края на лечението всичките 10 пациен­ти демонстрират значителна редукция на таргетните симптоми, намаляване на пруритуса, рецидивите и употребата на стероиди.

Трихотиломания: Съвременно проучване демонстрира по-добро повлияване от когнитивна поведен­ческа терапия, в сравнение с прилагането на флуоксетин, медикамент от групата на SSRI.

Дисморфично разстройство: Дисморфичното разстройство представлява маниакална ангажираност с лек или имагинерен дефект във външния вид, която създава значителни нарушения в ежедневния живот. Това е едно изключително трудно за терапия заболяване с висока морвидност и смъртност. Данните от съвременно проучване сочат, че 14-21 % от пациентите с акне покриват обективните и субективни критерии за дисморфично разстройство, (изчислено чрез попълване на дерматологичната версия на въпросника за дисморфич­но разстройство BDDQ-DV), като се демонстрира ефективността на когнитивната поведенческа терапия при посоченото състояние.

Благотворно повлияващи психическото състояние на дерматологично-болните са и редица непсихотерапевтични процедури, характерни за добрата дерматологична практика като: козметични интервен­ции, масажи, иглотерапия и др., но те не са обект на настоящата статия.
Заключение: навиращите все по-голяма популярност психотерапевтични подходи в лечението на дерматологични заволявания не виха могли да се осъществят единствено от психолог, тъй като той не познава специфичните механизми на патогенезата на дерматозата, както и само от дерматолог, който не е запознат с механизмите на действие на главния мозък (съзнание и подсъзнание).
Затова в дерматологията все повече се налага нов раздел: „психодерматология“. Европейското обще­ство по дерматология и психиатрия стана неразделна част от Европейската академия по дермато­логия и венерология.
В България психотерапевтичният подход към дерматологичните заволявания е въведен и се практи­киува успешно в Клиниката по кожни и венерически заболявания към УМБАЛ „Александровска“, МУСофия, а екипът ни е член на Европейското общетво по дер­матология и психиатрия. Известните до момента методи са модифицирани, адаптирани и е създаден нов психотерапевтичен метод, който успешно прилагаме в третирането на хиперхидроза, атопичен дерматит, витилиго и др.