ДИФЕРНЦИАЛНА ДИАГНОЗА НА УСКОРЕНИЯ РАСТЕЖ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ

ДИФЕРНЦИАЛНА  ДИАГНОЗА  НА  УСКОРЕНИЯ  РАСТЕЖ  В  ДЕТСКАТА  ВЪЗРАСТ
468×60 – top

Брой 1/2012

Д-р А. Владимиров, д-р Е. Стефанова
СБАЛДБ „проф. Иван Митев” – МУ – София
Клиника по ендокринология и генетика, отделение по ендокринология

В последните години високият ръст е все по-чест и не прави впечатление. Това се дължи на факта, че съвременните деца се отглеждат при по-добри условия, имат и получават повече и разнообразна информация (телевизия и компютри), хранят се с по-калорични храни. Те са малко по-високи и малко по-тежки от родителите си. В този смисъл използваме термина акселерация (от лат. acceleratio) – процес на ускорено, преждевременно физическо и психическо съзряване на човешкия организъм, темпът на което значително надвишава този на предходните поколения. За разлика от ниския ръст изпреварващият ръст тревожи по-рядко родителите. Отнесено обаче към момичетата, е повод за притеснение. Все пак родителската загриженост съществува и що се отнася до очаквания краен ръст.

Високият ръст обикновено се свързва с една от следните три категории етиологични причини, подредени по честота:
1. Фамилен изпреварващ растеж
2. Свързан със синдроми на бърз растеж
3. Абнормно ускорен растеж от ендокринен произход.

При прегледа се определят височина, тегло, растежна скорост (см за 1 година). Ръст на родителите, братя и сестри. Рождено тегло и дължина, обиколка на главата, данни за нервно-психическото развитие. Щателен преглед за дисморфични стигми. Оценка на пубертетното развитие, определяне на костната възраст и изчисляване на прогнозирания краен ръст. Лабораторните изследвания са: кариотип, тироидни хормони, растежен хормон преди и след стимулация, инсулиноподобен растежен фактор 1 и много други.

Фамилен или конституционален изпреварващ растеж – най-честата причина за висок ръст, заради което се търси медицинска помощ от страна на родителите. Обикновено ако детето е момиче, майката е тази, която също е била висока като дете. Въпреки че в група на деца с висок ръст секрецията на растежен хормон (РХ) е статистически значимо увеличена, сравнена с деца с ръст в нормите, при конкретно дете няма увеличаване на стойностите на РХ. Високият ръст става видим за родителите в началното училище, когато те започват да сравняват детето си с връстниците му. Детето няма отклонения в соматичния статус. Определянето на костната възраст, която вероятно ще изпреварва календарната с по-малко от 1-2 години, и изчисляването на очаквания краен ръст по формулите: за момчета 
и за момичета , е от полза.
Редно е на родителите да се обясни възможността за поява малко по-рано на пубертетните признаци. Редовното проследяване на растежната скорост е основен принцип на изследване и обективизиране на растежа (на 3 мес.).

Синдроми, асоциирани с висок ръст или наречени още overgrowth – свръхрастеж.

Всички те са редки и ще бъдат само изброени, по-подробно ще се споменат само основните три синдрома, чиято основна характеристика е високият ръст:

1. Синдром на Сотос (Sotos) – наричан още церебрален гигантизъм, е рядко генетично заболяване, характеризиращо се със свръхрастеж през първите 2-3 години от живота, асоциира се с леко умствено изоставане, забавено моторно, когнитивно и социално развитие, мускулна хипотония, нарушения в говора. Децата със синдрома се раждат големи и имат тенденция към високи ръст и тегло. Имат макроцефалия, големи ръце и крака, хипертелоризъм, косо разположени очни цепки. Подобен е синдромът на Уивър.

2. Синдром на Марфан (Marfan) – генетично заболяване, засягащо съединителната тъкан. Засегнатите деца са необикновено високи, имат дълги крайници с дълги и тънки пръсти. Унаследява се автозомно доминантно, засегнатият ген е FBN1, който кодира съединителнотъканен протеин, наречен фибрилин-1 (1, 2, 3). Изявява се в различна степен от леко до тежко засягане – засягат се сърдечните клапи и аортата, очите (луксация на лещата), белите дробове, скелетът.

3. Синдром на Бекуит-Видеман (Beckwith-Wiedemann) – обикновено е проявен още при раждането. Петте диагностични критерия са макроглосия, макросомия (рождено тегло и дължина >90 персентил), срединен дефект на предната коремна стена – омфалоцеле, умбиликална херния, диастаза на правите коремни мускули, характерни ушни гънки и ямки, неонатална хипогликемия. При някои деца съществува повишен риск от ембрионални тумори (4).

Характерните признаци на синдрома на Beckwith-Wiedemann

MEN 2B (множествена ендокринна неоплазия тип 2В – обикновено се проявява преди 10-годишната възраст, засегнатите деца имат удължено лице с изпъкнали, дебели устни, появяват се доброкачествени тумори на лигавицата на устата, очите и субмукозата на почти всички органи още през първото десетилетие от живота, последвани от адренални и щитовидни тумори след пубертета.
Маршал-Смит (Marshall-Smith) – ускорено костно съзряване (обикновено започнало антенатално), различни деформации, умствено изоставане и респираторни нарушения. Всички симптоми са с различна по степен проява. Например дихателните нарушения варират от липсващи до тежка дихателна недостатъчност (5).

Хомоцистеинурията – автозомно рецесивно заболяване, има няколко общи белега със синдрома на Мърфан, но няма хиперфлексибилитет на ставите, а те са ригидни. Детето не наддава, засяга се зрението, появяват се типични деформация на гръдния кош (птичи и обущарски гърди), рубеоза, висок свод на ходилото, долихостеномелия, умствено изоставане, арахнодактилия, висок ръст.

Висок ръст от ендокринен произход: хиперсоматотропизъм – гигантизъм в детската възраст

1. Хипофизарен хормонсекретиращ тумор – аденом на хипофизата – уместно е изследване на РХ. Рядка патология при деца е и ектопичен аденом и аденомсекретиращ рилийзинг хормон на растежен хормон. Хормонсекретиращият аденом предизвиква висок ръст и гигантизъм, когато се прояви през детството и юношеството, преди растежните фуги да са се затворили. При възрастните предизвиква акромегалия. При подозиран аденом се провеждат следните изследвания: тестове за потискане на РХ, образна диагностика на хипофизата и още много други, уточняващи състоянието на детето – в зависимост от възрастта (8, 9).

2. McCune-Albright синдром – предизвиква се от мутация de novo в GNAS1 гена. Водещ симптом е ранен пубертет при момичета, също така тиреотоксикоза. Менархето настъпва в ранното детство, дори на 4-6-месечна възраст, много преди телархето и пубархето. Ранен пубертет може да настъпи и при момчета, но е много по-рядко. Другите симптоми са костни фрактури, лицев дисморфизъм, гигантизъм, големи петна café-au-lait, най-вече по гърба. (6, 7).

Характерните петна при синдрома на McCune-Albright

Неврофиброматоза тип 1, комплекс на Carney, MEN 1 (хипофиза, панкреас, паратиреоидни жлези), хипертиреоидизъм, хиперинсулинизъм при затлъстяване, диабет тип 1, майка диабетичка, персистираща хиперинсулинемична хипогликемия на кърмачето. Три-А синдром (Allgrove синдром или ахалазия-адисонизъм-алакримия) – рядко автозомно рецесивно заболяване, включващо триадата: фамилна надбъбречна недостатъчност заради резистентност към АКТХ, ахалазия, алакримия, напоследък се говори и за 4-А синдрома, включващ и миелоневропатия. Други симптоми са прогресивна периферна и/или автономна невропатия, кожни изменения, сухи лигавици, ангуларен хейлит, фисури по езика, леко до умерено умствено изоставане, остеопороза и много рядко нисък ръст.
При нарушения в пубертетното развитие – първичен хипогонадизъм: Синдром на Клайнфелтер (47, ХХУ) – характерен евнухоиден хабитус, долихостеномелия, 48,ХХХУ, 47,ХУУ-синдроми. Вторичен хипогонадизъм – изолиран дефицит на гонадотропин в комбинация с аносмия (синдром на Kallmann) – изосексуален централен късен пубертет. Тези момчета достигат висок ръст поради изоставащата костна възраст заради липсата на гонадотропини, респективно тестостерон.

Синдром на Клайнфелтер – типичен евнухоиден хабитус

Вродена надбъбречна хиперплазия, адрегенсекретиращи тумори на яйчниците (аренобластома, гонадобластом) или на надбъбрека, екзогенен внос на андрогени – хетеросексуален преждевременен пубертет при момичета, а при момчета – тумор на сертолиевите клетки на тестиса, хорионепителиома, феминизиращи тумори на тестиса или надбъбрека, екзогенен прием на естрогени водят до ускорен растеж .

Библиография

1. Fryns J. P., K. Chrzanowska (October 1988). Mucosal neuromata syndrome (MEN type IIb (III)). J. Med. Genet., 25 (10).
2. Kainulainen K., L. Karttunen, L. Puhakka, L. Sakai, L. Peltonen (January 1994). Mutations in the fibrillin gene responsible for dominant ectopia lentis and neonatal Marfan syndrome. Nat. Genet., 6 (1): 64–9.
3. Dietz H. C., B. Loeys, L. Carta, F. Ramirez (2005). Recent progress towards a molecular understanding of Marfan syndrome. Am. J. Med. Genet. C Semin Med Genet., 139: 4–9.
Robbins and Cotran Pathological Basis of Disease, Kumar et al; 8th Edition, Saunders Elsevier Publishing, 2010.
4. DeBaun M. R., M. A. Tucker (March 1998). Risk of cancer during the first four years of life in children from The Beckwith-Wiedemann Syndrome Registry. The Journal of pediatrics 132 (3 Pt 1): 398–400.
5. Marshall R. E., C. B. Graham, C. R. Scott, D. W. Smith (Jan 1971). Syndrome of accelerated skeletal maturation and relative failure to thrive: a newly recognized clinical growth disorder. J. Pediatr., 78 (1): 95–101.
6. De Waal W.J., M. H. Greyn-Fokker, T. Stijnen et al. (1996). Accuracy of final height prediction and effect of growth reductive therapy in 362 constitutionally tall children. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 81, 1206–1216.
7. Drop S. L. S.& S. W. J. Lamberts (1998). Constitutional advanced growth and gigantism. In: Growth Disorders: Pathogenesis and Treatment (eds C.J.H. Kelnar, M.O. Savage, H.F. Stirling & P. Saenger), pp. 775–789. Chapman & Hall Medical, London.
8. Hindmarsh P. C., P. J. Pringle, L. Di Silvio&C. G. D. Brook (1990). A preliminary report on the role of somatostatin analogue (SMS 201–995) in the management of children with tall stature. Clinical Endocrinology 32, 83–91.
9. Patton M. A. (1998). Genetic and dysmorphic syndromes with tall stature. In: Growth Disorders: Pathogenesis and Treatment (eds C.J.H. Kelnar, M.O. Savage, H.F. Stirling & P. Saenger), pp. 323– 9.335. Chapman & Hall Medical, London.

750×422
750×422

Свързани новини

Оставете коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван.

728×90 – bottom