Брой 2/2000
Доц. Т. Кантарджиев к.м.н.
НЦЗПБ, зав. отдел микробиология, национален консултант по микробиология на М3
(Продължение от 6р. 1)
Белодробни инфекции
Бронхитът при деца под 5 години се причинява най-често от вируси. Антибиотици при тях се назначават, само ако налице е синуит, растеж на S. pneumoniae, група А стрептококи или Н. influenzae или липса на подобрение за 1 седмица. При подрастващи и възрастни с остър трахеобронхит най-чести причинители са Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, В. pertussis. Антимикробна химиотерапия е индицирана, само ако е налице пневмония. Трябва да се следи температурата на пациента и при клинично съмнение за пневмония да се назначи рентгеново изследване. При бактериално изостряне на хроничен бронхит най-често се касае за възрастни пушачи с ХОББ. Най-честите етиологични причинители са S. pneumoniae, Н. influenzae, Moraxella catarrhalis. Назначава се триметоприм/сулфометоксазол или доксициклин. Ако цената не е главен фактор амоксицилин/клавуланат, кларитромицин, офлоксацин и др.
Неонаталната пневмония се причинява най-често от група в стрептококи, листерии, S. aureus, Р. aeruginosa. Назначава се ампицилин или нафцилин, комбиниран с гентамицин или цефотаксим. Ако се касае за метицилин-резистентни стафилококи, се лекува с ванкомицин и гентамицин. При деца от 1-3 месеца обикновено има афебрилен пневмоничен синдром, причинен от С. trachomatis, RSV, респираторни вируси, бордетели. Назначава се еритромицин или кларитромицин. При деца от 3 месеца до 5 години най-чести причинители са респираторни вируси, S. pneumoniae, Mycoplasma, S. aureus. Аечението се провежда с цефуроксим, а в инвазивните отделения с цефотаксим. При деца от 5-18 години, които не са хоспитализирани, се откриват микоплазма, респираторни вируси. Да се изклъчат S. pneumoniae и Chlamydia pneumoniae. След 12-годишна възраст се назначава кларитромицин (азитромицин) или доксициклин. При възрастни с придобита в обществото пневмония най-вероятни причинители са: при пушачи S. pneumoniae, Н. influenzae, Moraxella catarrhalis; при хора с пневмония след вирусен брнхит S. pneumoniae, рядко S. aureus; при липсваиди други заболявания Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae. Аечението е с азитромицин (кларитромицин) или 4-хинолони с повишена активност срещу S. pneumoniae. Алтернативната терапия е с цефалоспорин 2-ра генерация или с амоксицилин/клавуланат.
При доказана микробиологично пневмония у възрастни, причинена от Н. influenzae (бета-лактамазо негативен) се назначават амоксицилин, ампицилин, триметоприм/сулфометоксазол; ако е бета-лактамазо позитивен, се лекува с амоксицилин/клавуланат, флуорохинолони.
Ако причинителят е Moraxella catarrhalis, тя е продуцент на беталактамази в 93% от случайте. Назначава се амоксицилин/клавуланат, цефалоспорин 3-та генерация. Ако е доказан S. pneumoniae, който е чувствителен на пеницилин, се назначава ампицилин венозно, амоксицилин орално, доксициклин, но при пеницилин-резистентни стрептококи се назначава ванкомицин+рифампин и при тежки инфекции.
Бъбречни инфекции
Острите неусложнени инфекции на уринарния тракт (цистити, уретрити) се причиняват от Enterobacteriaceae (Е. coli) Staphylococcus saprophyticus, enterococci. Лечението e с триметоприм/сулфометоксазол, флуорохинолони. Алтернативна терапия се провежда с доксициклин или амоксицилин/клавуланат. При налични рискови фактори за сексуално трансмисивни ифекции вероятният причинител е С. trachomatis. Лечението е доксициклин или с азитромицин.
Острият неусложнен пиелонефрит се причинява най-често от Enterobacteriaceae (особено от Е. coli), ентерококи. Лечението се провежда с флуорохинолони или с амоксицилин/клавуланат.
От изкючително значение за успешното лечение са колаборацията между общопрактикуващия лекар и микробиолога с цел правилно да се интерпретират данните за чувствителността на етиологичните причинители. Например, метицилин-резистентните стафилококи имат кръстосана резистентност към всички бета-лактамни антибиотици, дори и in vitro данните да сочат чувствителност към някои цефалоспорини, имипенем или комбинации с бета-лактамазен инхибитор. В случая тези щамове трябва да се интерпретират като резистентни към всички бета-лактамни антибиотици. Появата на щамове продуценти на широкоспектърни бета-лактамази, особено сред Klebsiella и Е. coli, усложнява интерпретацията на резултатите спрямо цефалоспорините и азтреонама. Цефалоспорините имат спорна ефективност спрямо продуцентите на широкоспектърни бета-лактамази. Не е достатъчно констатирането на типа чувствителност в лабораторията спрямо такива щамове. Изследването на чувствителността на ентерококите служи за скрининг за комбинираната терапия. Резултатите за чувствителност, към който и да е компонент от комбинирана терапия (ампицилин, пеницилин, ванкомицин, гентамицин, стрептомицин) не трябва да създават впечатление, че съответните антибиотици са подходящи за монотерапия на сериозни инфекции, като ендокардит. Винаги резултатът от тестуване на чувствителността трябва да е съпроводен с интерпретация, която да насочи правилно терапията. Консултацията на общопрактикуващия лекар с микробиолога дава възможност за оптимален избор на антибиотика, а конкретната доза и продължителност на лечението се определят от самия лекуващ лекар за всеки болен индивидуално.
