Антибиотиците в npaктuкaтa на общопрактикуващия лекар. Бъбречни и белодробни инфекции

Брой 2/2000

Доц. Т. Кантарджиев к.м.н.
НЦЗПБ, зав. отдел микробиология, национален консултант по микробиология на М3

(Продължение от 6р. 1)

Белодробни инфекции

Бронхитът при деца под 5 години се причинява най-често от вируси. Антибиотици при тях се назначават, само ако налице е синуит, растеж на S. pneumoniae, група А стрептококи или Н. influenzae или липса на подобрение за 1 седмица. При подрастващи и възрастни с остър трахеобронхит най-чести причинители са Mycoplasma pneumoni­ae, Chlamydia pneumoniae, В. pertus­sis. Антимикробна химиотерапия е индицирана, само ако е налице пнев­мония. Трябва да се следи температурата на пациента и при клинично съмнение за пневмония да се назначи рентгеново изследване. При бактериално изостряне на хроничен бронхит най-често се касае за възрастни пушачи с ХОББ. Най-честите етиологични причинители са S. pneumoniae, Н. influenzae, Moraxella catarrhalis. Назначава се триметоприм/сулфометоксазол или доксициклин. Ако цената не е главен фактор амоксицилин/клавуланат, кларитромицин, офлоксацин и др.

Неонаталната пневмония се причинява най-често от група в стреп­тококи, листерии, S. aureus, Р. aerug­inosa. Назначава се ампицилин или нафцилин, комбиниран с гентами­цин или цефотаксим. Ако се касае за метицилин-резистентни стафилококи, се лекува с ванкомицин и ген­тамицин. При деца от 1-3 месеца обикновено има афебрилен пневмоничен синдром, причинен от С. tra­chomatis, RSV, респираторни вируси, бордетели. Назначава се еритромицин или кларитромицин. При деца от 3 месеца до 5 години най-чести причинители са респираторни ви­руси, S. pneumoniae, Mycoplasma, S. aureus. Аечението се провежда с цефуроксим, а в инвазивните отделе­ния с цефотаксим. При деца от 5-18 години, които не са хоспитализирани, се откриват микоплазма, респи­раторни вируси. Да се изклъчат S. pneumoniae и Chlamydia pneumoniae. След 12-годишна възраст се назна­чава кларитромицин (азитромицин) или доксициклин. При възраст­ни с придобита в обществото пневмония най-вероятни причини­тели са: при пушачи S. pneumoniae, Н. influenzae, Moraxella catarrhalis; при хора с пневмония след вирусен брнхит S. pneumoniae, рядко S. aureus; при липсваиди други заболявания Mycoplasma, Chlamydia pneu­moniae. Аечението е с азитромицин (кларитромицин) или 4-хинолони с повишена активност срещу S. pneumoniae. Алтернативната те­рапия е с цефалоспорин 2-ра генера­ция или с амоксицилин/клавуланат.

При доказана микробиологично пневмония у възрастни, причинена от Н. influenzae (бета-лактамазо не­гативен) се назначават амоксицилин, ампицилин, триметоприм/сул­фометоксазол; ако е бета-лактамазо позитивен, се лекува с амоксици­лин/клавуланат, флуорохинолони.

Ако причинителят е Moraxella catarrhalis, тя е продуцент на беталактамази в 93% от случайте. Наз­начава се амоксицилин/клавуланат, цефалоспорин 3-та генерация. Ако е доказан S. pneumoniae, който е чувс­твителен на пеницилин, се назнача­ва ампицилин венозно, амоксицилин орално, доксициклин, но при пеницилин-резистентни стрептококи се назначава ванкомицин+рифампин и при тежки инфекции.

Бъбречни инфекции

Острите неусложнени инфекции на уринарния тракт (цистити, уретрити) се причиняват от Enterobacteriaceae (Е. coli) Staphylococcus saprophyticus, entero­cocci. Лечението e с триметоп­рим/сулфометоксазол, флуорохино­лони. Алтернативна терапия се провежда с доксициклин или амокси­цилин/клавуланат. При налични рискови фактори за сексуално трансмисивни ифекции вероятният причинител е С. trachomatis. Лечението е доксициклин или с азитромицин.

Острият неусложнен пиелонеф­рит се причинява най-често от Enterobacteriaceae (особено от Е. coli), ентерококи. Лечението се про­вежда с флуорохинолони или с амок­сицилин/клавуланат.

От изкючително значение за успешното лечение са колаборацията между общопрактикуващия лекар и микробиолога с цел правилно да се интерпретират данните за чувствителността на етиологичните причинители. Например, метицилин-резистентните стафилококи имат кръстосана резистентност към всички бета-лактамни антиби­отици, дори и in vitro данните да сочат чувствителност към някои цефалоспорини, имипенем или ком­бинации с бета-лактамазен инхибитор. В случая тези щамове трябва да се интерпретират като резистентни към всички бета-лактамни антибиотици. Появата на щамове продуценти на широкоспектърни бета-лактамази, особено сред Klebsiella и Е. coli, усложнява интерпретацията на резултатите спрямо цефалоспорините и азтреонама. Цефалоспорините имат спорна ефективност спрямо продуцентите на широкоспектърни бета-лак­тамази. Не е достатъчно констатирането на типа чувствител­ност в лабораторията спрямо такива щамове. Изследването на чувствителността на ентерококите служи за скрининг за комбинираната терапия. Резултатите за чувстви­телност, към който и да е компо­нент от комбинирана терапия (ам­пицилин, пеницилин, ванкомицин, гентамицин, стрептомицин) не трябва да създават впечатление, че съответните антибиотици са подходящи за монотерапия на сериозни инфекции, като ендокардит. Винаги резултатът от тестуване на чувствителността трябва да е съпроводен с интерпретация, която да насочи правилно терапията. Консултацията на общопрактикуващия лекар с микробиолога дава възможност за оптимален избор на антибиотика, а конкретната доза и продължителност на лечението се определят от самия лекуващ ле­кар за всеки болен индивидуално.