Брой 12/2022
Д-р П. Новакова
Клиника по Клинична Алергология УМБАЛ „Алекандровска“ – София
Резюме
Хранителната алергия е проблем с нарастваща честота, разнообразна етиология, патогенеза и клинична изява. Засяга пациенти от всички възрасти, без значение от пол, раса или етнос. Диагностицирането на заболяването понякога е предизвикателство, а лечението често пъти изисква сериозна отдаденост от страна на пациентите. В последните години усилено се работи както по установяване на нови механизми за развитието на заболяването, така и в разработването на терапии с цел постигане на толеранс към конкретната храна-причинител.
Хранителната алергия (ХА) е имуномедиирана реакция към определена храна, която може да се развие по IgE-, неIgE- или клетъчно-медииран начин. ХА е и най-честата проява на алергия в кърмаческа и ранна детска възраст. Заболяването може да се асоциира и с други алергични прояви – атопичен дерматит, алергичен ринит или бронхиална астма.
Наблюдава се тенденция за увеличаване броя на тежките и животозастрашаващи реакции поради хранителна алергия при деца. В Европа това е водещата причина за анафилаксия във възрастовата група 0 – 14 години. Рискът се увеличава при наличие на фамилна обремененост с алергично заболяване.
Хранителни алергени
• Профилин: паналерген във високи концентрации в различни растителни видове (пр. тревен полен, плодове). Отговорен е за появата на леки алергични реакции.
• Неспецифични липид-трансферни протеини: откриват се във високите растения и служат за защита на растението от фунги и бактерии. Тъй като тези протеин са с компактна структура, те са силно термостабилни и устойчиви на стомашното pH. Отговорни са за появата на тежки алергични реакции към храни.
• Galactose-a-1,3-galactose: съдържа се в червеното месо. Причинява тежки алергични реакции няколко часа след прием на храната
Описани са над 120 храни като причина за хранителна алергия. Най-честите за Европа са следните:
Краве мляко
Алергията към краве мляко започва в кърмаческа възраст и е най–честата причина за алергии до четвъртата година. Счита се, че тази алергия се израства с възрастта и до 80% я преодоляват до 4-годишна възраст. Алергените на кравето мляко се съдържат в суроватката (α- лактоалбумин, β-лактоглобулин, говежди серумен албумин и имуноглобулини) и казеина. Налице е кръстосана реактивност между алергените на краве, овче и козе мляко. Те остават биологично активни при варене и пастьоризиране.
Яйца
Тази алергия обикновено стартира след въвеждането на яйцата в менюто на децата. Счита се, че спонтанно преодоляване се наблюдава в 50% от случаите до 3- и в 66% до 5-годишна възраст. Термичната обработка на яйцето – варене за 15 минути, намалява активността на алергените.
Фъстъци
Тази алергия започва в ранна детска възраст и за разлика от алергията към мляко и яйца има тенденция да персистира. Само при 20% от пациентите са развива толеранс. Алергените – протеини и глобулини са термостабилни.
Ядки
Най-честа е алергията към орехи, последвана от кашу, бадеми, лешници. Алергията към ядки се установява често в Европа при пациенти с поленова алергия, особено при алергични към бреза, т.нар. орален алергичен синдром.
Пшеница
Причинител на хранителна алергия при деца с атопичен дерматит. Описани са и случаи на инхалаторна алергия, както и т.нар трансдермална сенсибилизация – през кожата от съдържащи пшеница козметични продукти.
Соя
Описани са 28 потенциално алергизиращи протеина на соята. Някои от тях са аероалергени и предизвикват алергична астма.
Риба
Алергените са термоустойчиви и киселиноустойчиви, а алергията към риба се счита за доживотна.
Морски дарове
Доказана е кръстосана реактивност между различните видове, както и между морски дарове и микрокърлежи на домашния прах поради сходство в антигенната структура на алергените. Няма тенденция за преодоляване с възрастта.
За България най–чести причинители на хранителна алергия са:
• до 4-годишна възраст- мляко, яйца, риба и фъстъци
• между 4 – 14 години – фъстъци, ядки и ябълки
• над 14-годишна възраст– ядки, плодове (ябълка, праскова, киви), фъстъци и зеленчуци (моркови, целина, домати).
Патогенеза на ХА
1. IgE-медииран механизъм: това е най-честият начин на развитие на ХА. Първият контакт с алергена при предразположени индивиди води до формиране на специфични към този алерген IgE антитела, т.нар. сенсибилизация и се свързват със специфичните за тези антитела рецептори на повърхността на мастоцитите. Втори контакт на вече сенсибилизирани индивиди със същия хранителен алерген отключва серия от реакции. Алергенът се свързва кръстосано със специфичните IgE на повърхността на мастоцитите, което активира тези клетки. Освобождават се медиатори – хистамин, простагландини, левкотриени, което води до клинична проява на алергична реакция. Така се развиват уртикария, ангиоедем, анафилаксия.
2. Не IgE-медииран механизъм: този механизъм не е добре описан. Предполага се участие на вроден и придобит имунен отговор с активна роля на еозинофилите. Счита се, че по този механизъм се развиват индуциран от хранителните протеини ентероколит, проктоколит, ентеропатия.
3. Смесен IgE-/ неIgE-медииран механизъм: счита се, че участие има нарушената епителна бариера на гастро-интестиналния тракт, което я прави силно пропусклива за хранителни алергени и води до активиране на епителните клетки с освобождаване на възпалителни медиатори – TSLP, еотаксин. Последните са атрактанти за Th2-клетки и еозинофили. Предполага се, че така се развива еозинофилния езофагит.
4. Трансдермална сенсибилизация: все повече се говори за хранителна алергия, развиваща се в резултат на повтаряща се експозиция на алерген през кожата. Интересно японско епидемиологично проучване е установило, че жени, миещи лицето си със сапун с пшеничен протеин, са по-склонни към развитие на хранителна алергия към пшеница в сравнение с жени, които не използват такъв козметичен продукт.
Клинична изява на ХА
• Кожни симптоми – в 80% от случаите на хранителна алергия има кожни прояви. Най-често се касае за остра уртикария, настъпваща непосредствено след прием на определена храна и продължаваща от минути до няколко часа.
• Гастроинтестинални симптоми – гадене, повръщане, коремни болки. Характерно е бързо възстановяване и възвръщане на апетита след преустановяване на приема. Особена изява е оралният алергичен синдром – дразнене и оток на орофаринкса при консумация на някои сурови плодове и зеленчуци при пациенти с поленова алергия. Това се дължи на сходство в структурата на различните алергени. Среща се при 50% от алергичните към полени и може да отсъства или да е много слаб извън поленов сезон.
• Респираторни симптоми – кихане, ринорея, назална конгестия, конюнктивит, промяна в гласа, кашлица, свиркащо дишане. Тези симптоми най-често протичат заедно с кожните и гастроинтестиналните.
• Анафилаксия – най–тежка и животозастрашаваща изява. Рядка форма е т.нар. зависима от храна, индуцирана от физическо усилие анафилаксия. При тази форма са необходими две задължителни условия за поява на анафилаксия – консумация на определен тип храна (пшеница, целина, морски дарове, риба, мляко, плодове) и последващо физическо усилие. Механизмът е неясен. Предполага се, че физическото усилие засилва абсорбцията и алергенното смилане.
Диагностика
1. Анамнеза: подробнo снета, тя е от съществено значение и може да насочи към диагнозата и потенциалните причини.
2. Доказване на сенсибилизация към храни
• In vivo- дермален прик тест (skin prick test): може да се провежда във всяка възраст, а извършването и интерпретирането се извършва от квалифицирани специалисти алерголози. Провежда се върху предмишницата или гърба. Отчита се на 15-та минута.
• Prick-to-prick тест – извършва се директно с предполагаемия хранителен алерген, особено в случай на подозирана алергия към плодове, зеленчуци, ядки. С по-добра диагностична стойност от използване на предварително приготвени екстракти, тъй като в процеса на подготовката им част от алергенността им се губи поради термолабилност.
3. In vitro – доказване на специфични Ig-E, но НЕ и на IgG или широко популярните напоследък „тестове за непоносимост“. Подходящо за пациенти с кожни промени, както и при прием на определена терапия, която пречи за провеждане на кожно тестуване (антихистамини, локални кортикостероиди)
4. Елиминационна диета – на базата на подробна анамнеза, диетичен режим и данните за сенсибилзация. Представлява премахване на подозираната храна от менюто на пациента за период от 6 седмици, последвано от повторното ѝ въвеждане – провокация и оценка на ефекта.
5. Орален провокационен тест – златен стандарт за доказване на хранителна алергия, който обаче не може да разкрие механизма на реакцията. Необходимо е да се провежда от обучен персонал в болнична обстановка с готовност за спешна реакция в случай на анафилаксия.
Поведение при ХА
1. При остро настъпила реакция – поведението е според клиничната изява. При остра, неживотозастрашаваща реакция се прилагат антихистамини от нова генерация или кортикостероиди. Не се препоръчва профилактичното им приложение. В случай на анафилаксия първото средство на избор е адреналин, а не антихистамини или кортикостероиди.
2. Дългосрочно поведение:
• Избягване на определената храна-причинител
• Обучение на пациента и неговите близки в разпознаване симптомите на ХА и на анафилаксия, както и добиване на умения за самопомощ.
• Обозначаване на хранителните алергени в различните хранителни продукти.
• Алергенна имунотерапия (АИТ): потенциално средство за излекуване на ХА, което цели повишаване количеството толерирана от пациента храна, предотвратяване появата на алергични симптоми и намаляване риска от животозастрашаващи алергични реакции. АИТ е индицирана при персистираща алергия към краве мляко, яйце или фъстък при деца на 4-5-годишна възраст. Към момента липсват достатъчно доказателства за ползите на АИТ при възрастни паценти>18 год. и при хранителна алергия към други, различни от изброените храни. АИТ при ХА е продължителна, изисква специално обучен и опитен в провеждането ѝ персонал, отдаденост от страна на пациента и не е лишена от странични реакции. В България понастоящем не се провежда имунотерапия при хранителна алергия.
Литературни източнци:
1. Carrard A, Rizzuti D, Sokollik C. Update on food allergy. Allergy 2015; 70: 1511–1520
2. Eigenmann PA. Future therapeutic options in food allergy. Allergy. 2003;58:1217–1223
3. B. I. Nwaru, L. Hickstein, S. S. Panesar. Prevalence of common food allergies in Europe: a systematic review and meta-analysis. Еuropean journal of allergy and clinical immunology Volume 69, Issue 8, August 2014 Pages 992–1007
4. Kim EH, Bird JA, Kulis M, Laubach A, Pons L, Sheffler W et al. Sublingual immunotherapy for peanut allergy; clinical and immunologic evidence of desensitization. J Allergy and Clin Immunol 2011;127;640-64.e1.
5. Fukutomi Y, Taniguchi M, Nakamura H, Akiyama K. Epidemiological link between wheat allergy and exposure to hydrolyzed wheat protein in facial soap. Allergy 2014;69:1405–1411.
Адрес за кореспонденция:
Д-р П. Нвакова
Клиника по педиатрия,
УМБАЛ “Александровска“ – София
ул. „св. Георги Софийски“, 1
1431, София
