Брой 8/2021
Д-р Х. Пенчев, Д-р М. Петкова, Д-р Е. Атанасова, Проф. д-р К. Антонов, д.м.н, Доц. д-р Д. Попов, д.м., Проф. д-р Р. Николов, д.м.
Катедра по вътрешни болести, Медицински факултет, Медицински университет – София
Клиника по гастроентерология, УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕАД – София
УВОД:
В съвременната гастроентерология има голяма необходимост от безопасни, безболезнени, бързи и достъпни методи за определяне на чернодробната фиброза. По този начин пациентите с напреднало чернодробно заболяване, които трябва да се проследяват стриктно за усложнения от страна на порталната хипертония и за хепатоцелуларен карцином, ще бъдат своевременно диагностицирани и адекватно проследявани.
При пациенти с хроничен вирусен хепатит С се използват различни неинвазивни методи за оценка на напредналостта на чернодробната болест. Степента на чернодробна фиброза определя последващото проследяване, както и риска от развитие на хепатоцелуларен карцином (HCC). Въпреки, че златен стандарт за определяне на фиброзата е чернодробната биопсия (ЧБ), този метод на изследване е инвазивен, неточен поради вариабилността в резултатите от различни сегменти, оператор-зависим е и е скъпо струващ. 3 На настоящия етап най-често използвани са ултразвук-базирани неинвазивни методи за оценка на чернодробната плътност като маркер за стадия на чернодробна фиброза.
ВРЪЗКА МЕЖДУ ПЛЪТНОСТТА НА ЧЕРНИЯ ДРОБ И РИСКА ЗА РАЗВИТИЕ НА HCC
Ултразвуковата еластография се дели на два вида спрямо принципа на работа: real-time tissue elastography (RTE) и shear wave elastography (pSWE). Shear wave еластографията се използва при FibroScan, като методът се повлиява от активността на заболяването (чернодробни ензими), наличието на асцит, холестаза, чернодробен застой и други. 45Устройството измерва плътността в килопаскали kPa, като е по-чувствително за по- напреднали стадии (за F4 cut-off 13.01 kPa; AUROC, 0,94). 6 Макар да не е толкова точен за по-ниски стойности на фиброза, е неинвазивен метод, безболезнен, уместен за проследяване и се изследва по-голяма площ, отколкото при ЧБ. 7 При положение, че чернодробната плътност отговаря на чернодробната фиброза, се очаква пациентите с измерена по-висока плътност да са с по-висок риск от развитие на HCC. В проспективно проучване сред 866 пациента с хроничен вирусен хепатит С (HCV), e установено, че тези с измерена по-висока чернодробна плътност са били с по-голям риск от развитие на HCC. Докато при пациентите с LSM ≤10 kPa, едногодишният риск за развитие на HCC e 1.4%, при тези с LSM > 25 kPa e 11,5 %. 8 Проведено е друго проучване сред 60 пациента, диагностицирани с чернодробна цироза, (но без асцит или затлъстяване). Пациентите са разделени в две групи спрямо наличието на HCC. Статистически значима разлика (p=0,001) е установена в резултатите от Fibroscan между тях. 9
Strain elastography показва разликата в деформацията на тъканите и се използва при real-time tissue elastography (RTE).
HI-RTE (real-time tissue elastography by Hitachi System) все още не е постигнал желаните резултати за оценка на чернодробната фиброза. Сред причините е липсата на синхронизиране между УЗ, методите и обработката на данните в различните изследователски екипи. Резултатите от метаанализите показват, че LFI e отличен при диагноза на F≥3, умерено точен е за F≥2 и F=4. Методът не може да разграничи яснo F2 от F0-1 или F4 от F0-3. HI-RTE e достъпен в комбинация с УЗ, приложим при пациенти с асцит или висока активност на чернодробното заболяване, което го превръща в обещаващ метод при пациенти с чернодробна стеатоза и вирусни хепатити. 10
Point SWE, използваща Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) технологията, е еластометрична техника, вградена в конвенционалната ултразвукова система, което позволява real-time неинвазивно измерване на тъканния еластицитет по време на B-mode изследване. За да се оцени дадена лезия чрез Virtual Touch Quantification-VTQ (ARFI) технологията, фокалната чернодробна лезия първо трябва да бъде визуализирана чрез конвенционален абдоминален ултразвук. След това измерващото поле се поставя върху лезията и се провежда VTQ (ARFI) изследването (средната стойност от 10 измервания, изразени в m/s). Такова измерване трябва да бъде проведено и в околните тъкани. Почти всички случаи на хепатоцелуларен карцином изглеждат като лезии с по-ниска плътност в сравнение с околния циротичен черен дроб (средна VTQ стойност 2.17 m/s спрямо 2.99 m/s респективно).
VTQ (ARFI) отношение – отношението между средната VTQ (ARFI) стойност в черния дроб и в лезията, изглежда е по-точно в оценката на огнищни чернодробни лезии.
Real-time elastography (RTE) е доказала своята полза при отдиференцирането между бенигнени и малигнени панкреасни лезии и лимфни възли. Има няколко проучвания, които показват ползата от RTE при характеризирането на огнищни чернодробни лезии. Gheorghe и сътр. провеждат студия, в която се демонстрира, че УЗ еластогарфията е обещаващ метод за неинвазивна диагностика на ранен HCC. В проучването са включени 42 пациенти с чернодробна цироза с 58 нодула (1-3 cm), които са оценени посредством real-time еластография (Hitachi EUB-6500) – средните стойности на цветния интензитет (червено, синьо, зелено) са измерени чрез полуколичествен метод. Извършен е анализ на хистограмите за всеки цвят, за да се измери еластицитета в сравнение с околонната циротична чернодробна тъкан. Средният интензитет на синия цвят се оказва добър диагностичен инструмент за HCC (AUROC=0.94) за прагово ниво >128.9, с отчетени чувствителност 92.2%, специфичност 78.9%, PPV 95.4% и NPV 68%.
2D-Shear Wave еластографията (2D-SWE) е друга сравнително нова еластографска техника, използвана при характеризирането на огнищни чернодробни лезии. В проучване на Guibal и сътр., чиято цел е била да опишат характеристиките на еластична карта за огнищни чернодробни лезии, оценени чрез 2D-SWE. В проучването са включени 106 чернодробни лезии при 85 пациента (41 бенигнени и 65 малигнени): 17 хемангиома, 14 фокални нодуларни хиперплазии (FNH), 10 аденома, 16 HCC (вкл. 2 HCC при нормален черен дроб), 43 метастази и 6 холангиокарцинома (CCC). Туморната хетерогенност е оценена на еластични 2D карти и са измерени стойностите на еластичност на тумора и околонния паренхим. Наблюдавани са значими различия в плътността, съответно при: FNH (33±14.7 kPa) спрямо аденоми (9.4±4.3 kPa) (p=0.0002); HCC (14.86±10 kPa) спрямо CCC (56.9±25.6 kPa) (p=0.0004).11
РАЗГРАНИЧАВАНЕ НА ФОКАЛНИ ЛЕЗИИ
При проучване върху 59 участници, диагностицирани с HCC, e установено, че няма статистически значима разлика в плътността между зоната на огнището и останалия паренхим. Едно от обясненията на авторите, е че изследването е проведено след нахранване. 12
Автори като Gallotti et al., Heide et al. показват, че средната плътност на тумора е по-ниска. Според Kim et al., Park et al. и Frulio et al. HCC е с по-висока плътност. От данните на Cho et al. в 24 % HCC е с по-ниска плътност, а при 76 % е с еднаква или по-висока. 13
При 1054 пациенти (88 с HCC, 966 без HCC), при които е измерена LSM и CAP чрез транзиентна еластография. При HCV рискът за развитие на HCC e бил значително по-голям при тези с комбинация от LSM ≥8.0 kPa и CAP ≤221 dB/m отколкото при други стойности. (log-rank test 0.0239, hazard ratio 2,66, 95 % CI 1.47-67.97, p= 0,0192)14
Заключение:
Различните методите за радикално лечение на първичния чернодробен рак се използват с голям успех при пациенти без напреднало заболяване. Това налага развитието на нови методи и програми за скрининг на рисковите групи. На този етап методите за определяне на чернодробната плътност са полезни със своята неинвазивност, лесна репродуктивност и достъпност. Те са показали своята роля при определяне връзката между степента на фиброза и увеличаване на риска от поява на HCC. Макар сред различните публикации да се наблюдава голяма вариабилност относно разликите в плътността на HCC и останалия паренхим, се трупат все повече данни за нови възможности да се отграничават фокални лезии.
1. Forner A, Reig M, Bruix J. Hepatocellular carcinoma. Lancet (London, England). 2018;391(10127):1301-1314. doi:10.1016/S0140-6736(18)30010-2
2. Peter GFALJ. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol o. 2018;69:182-236.
3. Bedossa P, Dargère D, Paradis V. Sampling variability of liver fibrosis in chronic hepatitis C. Hepatology. 2003;38(6):1449-1457. doi:https://doi.org/10.1016/j.hep.2003.09.022
4. Sagir A, Erhardt A, Schmitt M, Häussinger D. Transient elastography is unreliable for detection of cirrhosis in patients with acute liver damage. Hepatology. 2008;47(2):592-595. doi:10.1002/hep.22056
5. Colli A, Pozzoni P, Berzuini A, et al. Decompensated chronic heart failure: increased liver stiffness measured by means of transient elastography. Radiology. 2010;257(3):872-878. doi:10.1148/radiol.10100013
6. Friedrich-Rust M, Ong M-F, Martens S, et al. Performance of transient elastography for the staging of liver fibrosis: a meta-analysis. Gastroenterology. 2008;134(4):960-974. doi:10.1053/j.gastro.2008.01.034
7. Shiina T. JSUM ultrasound elastography practice guidelines: basics and terminology. J Med Ultrason (2001). 2013;40(4):309-323. doi:10.1007/s10396-013-0490-z
8. Yada N, Sakurai T, Minami T, et al. Prospective Risk Analysis of Hepatocellular Carcinoma in Patients with Chronic Hepatitis C by Ultrasound Strain Elastography. Dig Dis. 2016;34(6):650-653. doi:10.1159/000448865
9. Nouh M, El-Khayat M, Khallaf D. The�role of ultrasound elastography as a tool for prediction of hepatocellular carcinoma in Egyptian patients with cirrhosis. Menoufia Med J. 2018;31(1):348-353. doi:10.4103/mmj.mmj_87_17
10. Șirli ISR. Hepatic Elastography Using Ultrasound Waves.; 2016.
11. Ioan SRS. Transient Elastography. In: Hepatic Elastography Using Ultrasound Waves. ; 2016:3-43.
12. Chaopathomkul B, Boonsirisak O, Pongpirul K. Correlation of the Stiffness of Hepatocellular Carcinoma and Surrounding Liver Parenchyma by Point Shear Wave Elastography. J Diagnostic Med Sonogr. 2018;35(1):10-15. doi:10.1177/8756479318801587
13. Kwon H-J, Kang M-J, Cho J-H, et al. Acoustic radiation force impulse elastography for hepatocellular carcinoma-associated radiofrequency ablation. World J Gastroenterol. 2011;17(14):1874-1878. doi:10.3748/wjg.v17.i14.1874
14. Izumi T, Sho T, Morikawa K, et al. Assessing the risk of hepatocellular carcinoma by combining liver stiffness and the controlled attenuation parameter. Hepatol Res. 2019;49(10):1207-1217. doi:10.1111/hepr.13391
Публикацията е по изследователски проект Конкурс „Млад изследовател – 2019“ с вх. Номер 8253/20.11-2018 Договор № Д-136/23.04.2019 г.,
