Брой 5/2022
Д-р Д. Марков, Д-р Р. Савова
Клиника по кардиология,
УМБАЛ Царица Йоанна – ИСУЛ – София
Електрокардиостимулацията (ЕКС) е незаменим избор за дефинитивно лечение на пациентите с тежки проводни нарушения – Синдром на болния синусов възел (СБСВ), Атриовентрикуларен блок (АV блок). С нарастването на средната продължителност на живота и застаряването на населението, се регистрира и непрекъснат растеж в поставянето на пейсмейкъри (ПЕКС). Повечето брадикардии, изискващи сърдечна стимулация, се наблюдават при възрастни хора, като >80% от пейсмейкърите са имплантирани при пациенти на възраст над 65 години. Показанията за пейсиране и честотата на усложненията се различават спрямо пола. При мъже имплантацията на ПЕКС е по-честа при АV блок и по-рядка при СБСВ и предсърдно мъждене (ПМ) с брадикардия. Двукухинното пейсиране е от полза спрямо камерната стимулация поради избягване на пейсмейкърен синдром. DDD се свързва с подобрен капацитет за физическо натоварване в сравнение с нечестотно модулирана камерната стимулация (VVI). При пациенти в синусов ритъм оптималният режим на стимулация е DDD. Симптомите, водещи до имплантация на пейсмейкър, са независимо свързани с преживяемостта. Камерните пейсмейкъри са по-евтини, но се смята, че двукухинните ПЕКС са по-физиологични.
Имплантацията на постоянен електрокардиостимулатор (ПЕКС) е важна част от електрофизиологията и от кардиологията като цяло. С нарастването на средната продължителност на живота и застаряването на населението, се регистрира и непрекъснат растеж в поставянето на пейсмейкъри, като в световен мащаб се достига до имплантиране на 1 милион устройства годишно. Дегенерацията на сърдечната проводна система и промените в междуклетъчната проводимост могат да бъдат проява на сърдечна патология или друго заболяване и са най-разпространени при по-възрастни пациенти. Следователно повечето брадикардии, изискващи сърдечна стимулация, се наблюдават при възрастни хора, като >80% от пейсмейкърите са имплантирани при пациенти на възраст над 65 години. [1] [4]
Докато някои от ситуациите, налагащи пейсиране, са ясни и не са се променяли през годините, много други са се развили и са били обект на задълбочени скорошни изследвания, като пейсиране след синкоп, пейсиране след транскатетърна имплантация на аортна клапа, пейсиране при различни инфилтративни и възпалителни заболявания на сърцето, както и при различни кардиомиопатии. Освен това се увеличава вниманието в други насоки като например: как да се минимизира перипроцедурния риск и да се избегнат усложненията при сърдечната стимулация, как да се процедира при пациенти с ПЕКС в специални ситуации, например при необходимост от магнитно резонансно изследване (MRI) или Лъчелечение.
Показанията за пейсиране и честотата на усложненията се различават спрямо пола. При мъже имплантацията на постоянен електрокардиостимулатор е по-честа при АV блок и по-рядка при СБСВ и предсърдно мъждене (ПМ) с брадикардия. При жените, (коригирани според възрастта и вида на устройството), честотата на перипроцедурните усложнения е значително по-висока, обуславена най-вече от пневмоторакс, перикарден излив, хематом на ложето на пейсмейкъра. Възможните обяснения за това са по-малката телесна маса при жените и анатомичните особености, като по-малки размери на вените и дясна камера. [1] [5]
Според европейските препоръки от 2021 година (клас 1С) пейсиране е показано при пациенти в синусов ритъм с постоянна или пароксизмална трета или втора степен тип 2, инфранодален 2:1 или високостепенен AV блок, независимо от симптомите. [1]
Пейсиране е показано при пациенти с предсърдна аритмия (главно ПМ) и постоянен или преходен AV блок трета или висока степен, независимо от симптомите. (клас 1С) [1]
Големи, рандомизирани, паралелни проучвания, включващи пациенти само с АV блок или с АV блок и/или СБСВ, не успяха да покажат превъзходство на дву- спрямо еднокухинната стимулация по отношение на смъртността, както и по отношение качеството на живот или заболеваемостта (включително инсулт или преходна исхемична атака и ПМ). Двукухинното пейсиране е от полза спрямо камерната стимулация поради избягване на пейсмейкърен синдром, който се появява при до една четвърт от пациентите с АV блок в тези проучвания. [7] [8]
В мета-анализ на 20 проучвания, DDD се свързва с подобрен капацитет за физическо натоварване в сравнение с нечестотно модулирана камерната стимулация (VVI). Не се наблюдава полза при сравнението на DDD с VVIR пейсиране. [9] Пейсмейкърният синдром е свързан с намаляване качеството на живот и може да изисква повторна намеса за надграждане, оправдавайки предпочитанието за DDD, когато е разумно (Неудачно при много слаби пациенти, много напреднала възраст, значителни съпътстващи заболявания, ограничаващи продължителността на живота или много ограничена подвижност). Друго съображение за избор на режим е наличието на предсърдно мъждене (от записите на устройството при DDD пейсмейкъри). За всеки отделен случай, както при слаби и в напреднала възраст пациенти и/или когато AV блокът е преходен и пейсирането се очаква да бъде рядко, VVIR може да се има предвид, тъй като има по-нисък процент усложнения.
При пациенти в синусов ритъм оптималният режим на стимулация е DDD. Силното доказателство за превъзходство на DDD спрямо VVI е ограничено до подобрение в симптоматиката и качеството на живот. Обратно, има сериозни доказателства за недостатъци по отношение на преживяемост и заболеваемост. Следователно, при пациенти в напреднала възраст или слаби с интермитентна брадикардия, решението относно режима на стимулация трябва да се взема на индивидуална основа, като се има предвид повишеният риск от усложнения и разходите за DDD. VDD може да бъде алтернатива на режима на стимулация за пациенти с напреднала възраст.
Рандомизирани проучвания, като CTOPP [12] , MOST [13] и UK-PACE [14], не успяха да покажат разлики в преживяемостта при пациенти с двукухинни спрямо еднокухинни пейсмейкъри. При вторични крайни цели, като честота на предсърдно мъждене или инсулт, се наблюдават различия. Въпреки това, повечето от тези проучвания наблюдават пациенти до 4-6 години и много малко се знае за дългосрочната преживяемост след този период.
В друго проучване (Michael Brunner et al.), включващо 6505 пациенти, лекувани чрез имплантация на ПЕКС, за период от 30 години [11] са открити няколко много значими фактора, повлияващи преживяемостта при пациенти с постоянна електрокардиостимулация: На първо място, полът като независим прогностичен фактор. В даденото проучване 10-годишната преживяемост на жените е почти 50%, а 20-годишната – 25,5% (срещу 40,4% и 16,8% съответно при мъжете) независимо от вида аритмия. Въпреки, че жените са повече от 2 години по-възрастни към момента на имплантиране, тяхната обща средна преживяемост все още е с повече от 2 години по-дълга в сравнение с мъжете, а разликата между половете в преживяемостта дори се е увеличила през последното десетилетие.
Второ, симптомите, водещи до имплантация на пейсмейкър, са независимо свързани с преживяемостта. Пациентите с класически синкоп тип Адам-Стокс и тези с асимптоматична брадикардия (т.е. документирана от ЕКГ брадикардия) имат идентична, но по-лоша преживяемост в сравнение с пациентите с пресинкоп като начален симптом. Тези данни се съгласуват с по-рано публикувано проучване на Müller et al., които съобщават за по-добра преживяемост при пациенти с пресинкоп в сравнение с пациенти със синкоп при по-малък брой пациенти. Причината за това значително по-добро оцеляване остава неуловима. Предполагаме обаче, че в тази подгрупа, която е лекувана въпреки липсата на синкоп и документирани ЕКГ доказани паузи (т.е. тези пациенти с предполагаеми симптоми и ЕКГ доказана брадикардия, но без значителни паузи), са избрани относително „по-здрави“ пациенти. Очевидно би било интересно да се сравни преживяемостта на тези пациенти с и без терапия с пейсмейкър, за да се анализира дали имплантирането на ПЕКС изобщо засяга преживяемостта в тази подгрупа, но доколкото ни е известно, нито едно проучване все още не е разгледало този въпрос.
На трето място, изборът на VVI пейсиране е повлиял неблагоприятно върху преживяемостта. Интересно е, че няма сигнификантна разлика между AAI и двукухинните пейсмейкъри, като и двата са свързани със значително по-дълга преживяемост от VVI.
Предишни проучвания не показват значителни разлики в преживяемостта, според симптомите и вторичните крайни цели, особено при пациенти със синдром на болния синусов възел. Интересно е, че в наскоро публикувано под-проучване на проучването MOST, Greenspon и колегите откриха увеличаване на честотата на клинична сърдечна недостатъчност при пациенти със синдром на болния синусов възел, когато са били лекувани с VVI-режим спрямо пациентите, лекувани с DDD режим на пейсиране. Това може да е обяснение за разликите в преживяемостта заради много дългото проследяване. Интересно е, че само при 1855 пациенти над 90 години, анализирани многовариантно, разликите между ПМ и СБСВ или DDD срещу VVI вече не са значими, вероятно отразяващи подобрена преживяемост при пациенти с VVI пейсмейкъри. Останалите влияещи фактори остават значими.
Интересно е, че наличието на ЛББ, за който е доказано, че е свързан с по-лоша преживяемост при пациенти с тахиаритмии или коронарна артериална болест, не е независим фактор за преживяемост. Като цяло пациентите с пълен ЛББ показват само тенденция към по-кратка преживяемост, но наличието му не е независим рисков фактор в многовариантния анализ. [11]
Стандартната клинична практика позволява използването на еднокухинни или двукухинни пейсмейкъри за повечето пациенти, които се нуждаят от сърдечна стимулация. Камерните пейсмейкъри са по-евтини, но се смята, че двукухинните ПЕКС са по-физиологични. [16] Съществуват проучвания, илюстриращи доказателства, че физиологичното пейсиране (двукухинен или предсърден) осигурява малка полза спрямо камерната стимулация за предотвратяване на инсулт или смърт поради сърдечно-съдови причини. [18]
Изборът на пейсмейкър при възрастни хора е проследен в 30-месечно, единично-сляпо, рандомизирано, контролирано проучване, сравняващо камерната и двукухинната стимулация при 407 пациенти на възраст 65 години или повече в 29 центъра. Първичната крайна цел е качеството на живот. Средната възраст на пациентите е 76 години, като 60 процента са мъже. Качеството на живот се е подобрило значително след имплантация на пейсмейкър, но няма разлики между двата режима на стимулация нито в качеството на живот, нито в предварително определени клинични резултати (включително сърдечно-съдови събития или смърт). Въпреки това, 53 пациента са преминали към двукухинна стимулация поради пейсмейкърен синдром. Пациентите с дисфункция на синусовия възел (СБСВ), но не и тези с атриовентрикуларен блок, са имали умерено по-добро качество на живот и сърдечно-съдов функционален статус при двукухинно пейсиране, отколкото при камерна стимулация. [13]
Следващо проучване, включващо 3932 пациента, показва, че жените имат по-дълга преживяемост след имплантиране на DDD пейсмейкър от мъжете, въпреки по-голямата възраст към момента на имплантация. Освен това, не е наблюдавана значителна разлика в смъртността между пациентите с АV блок и СБСВ. [17]
Друго многоцентрово, рандомизирано, паралелно групово проучване, включва 2021 пациенти на възраст 70 години или повече, с имплантиран пейсмейкър по повод високостепенен атриовентрикуларен блок. Пациентите са били разпределени на случаен принцип, получавайки едно- или двукухинен ПЕКС. Първичната крайна цел е смърт по всички причини. Вторичните цели включват предсърдно мъждене, сърдечна недостатъчност и комбинация от инсулт, преходна исхемична атака или друг тромбоемболизъм. Като заключение – при пациенти в напреднала възраст с високостепенен атриовентрикуларен блок режимът на пейсиране не оказва влияние върху процента на смъртност по всички причини през първите пет години или честотата на сърдечно-съдови събития през първите три години след имплантацията на ПЕКС. [19 -21]
Като заключение представяме проучване на клиниката по кардиология в УМБАЛ “Царица Йоанна-ИСУЛ“ през периода от 05.2007 г. до 31.03.2016 г. включително. Обект на изследване са пациенти на възраст над 35 години с първично имплантирани конвенционални електрокардиостимулатори, като са включени 1043 пациенти.
Резултати:
• Средната фактическа възраст, на която са починали изследваните пациенти е 80,1 г. При мъжете тази стойност е 79,4 г., 81,4 г. за жените .
• Средната преживяемост на пациентите с ЕКС, оценена с медианата е близо 7 години. За жените с ЕКС: 6,59 г., за мъжете: 7,48 г.
• Полът не оказва влияние върху преживяемостта. Съпоставени общо за населението по пол следва, че ефектът при мъжете е значим и е възможност за намаляване на по-високата смъртност сред тях.
• С най-голяма преживяемост са пациентите с установена Болест на синусовия възел – медиана над 7,0 г., следвани от тези с диагностициран AV блок. – 5,6 г, Брадифреквентно предсърдно мъждене – 5,4 г.
• Очаквано – с увеличаване на броя на съпътстващите заболявания преживяемостта намалява. Медианната преживяемост при пациентите с едно съпътстващо заболяване е 9 години, докато за тези с пет и повече допълнителни заболявания е 3,7 години.
• Използването на двукухинен пейсмейкър показва съществени различия между преживяемостта на пациентите. Те имат очакваната преживяемост около 8 г. в сравнение с тези, на които са имплантирани еднокухинни пейскейкъри – около 5 г. Следва, че загубата на синусова/ предсърдна активност и предсърдно – камерната синхронност, влият негативно на прогнозата.
Библиография:
1. Michael Glikson (Chairperson) (Israel), Jens Cosedis Nielsen (Chairperson) (Denmark), Mads Brix Kronborg (Task Force Coordinator) (Denmark), Yoav Michowitz (Task Force Coordinator) (Israel), Angelo Auricchio (Switzerland), Israel Moshe Barbash (Israel), Jose´ A. Barrabe´s (Spain) et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. European Heart Journal (2021); doi:10.1093/eurheartj/ehab364; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab364
2. Michele Brignole (Италия), Angel Moya (Испания), Frederik J. de Lange (Холандия), Jean-Claude Deharo (Франция), Perry M. Elliott (Обединено кралство), Alessandra Fanciulli (Австрия) et al. Препоръки на ESC 2018 за диагностика и поведение при синкоп. European Heart Journal (2018) 39, 1883–1948; doi:10.1093/eurheartj/ehy037
3. P Alboni 1, C Menozzi, M Brignole, N Paparella, G Gaggioli, G Lolli, R Cappato. Effects of permanent pacemaker and oral theophylline in sick sinus syndrome the THEOPACE study: a randomized controlled trial. PMID: 9236443 DOI: 10.1161/01.cir.96.1.260
4. Wilbert S. Aronow MD,Gabriel Gregoratos MD; MANAGEMENT OF ATRIAL FIBRILLATION, VENTRICULAR ARRHYTHMIAS AND PACEMAKERS IN OLDER PERSONS: Permanent Pacemakers in Older Persons. Journal of the American geriatrics society. 27 April 2015 https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.1999.tb05239.x
5. Mohamed MO, Volgman AS, Contractor T, Sharma PS, Kwok CS, Rashid M, Martin GP, Barker D, Patwala A, Mamas MA. Trends of sex differences in outcomes of cardiac electronic device implantations in the United States. Can J Cardiol 2020;36:6978.
6. Jackson LR, 2nd, Rathakrishnan B, Campbell K, Thomas KL, Piccini JP, Bahnson T, Stiber JA, Daubert JP. Sinus node dysfunction and atrial fibrillation: a reversible phenomenon? Pacing Clin Electrophysiol 2017;40:442450.
7. Lamas GA, Lee KL, Sweeney MO, Silverman R, Leon A, Yee R, Marinchak RA, Flaker G, Schron E, Orav EJ, Hellkamp AS, Greer S, McAnulty J, Ellenbogen K, Ehlert F, Freedman RA, Estes NA 3rd, Greenspon A, Goldman L, Mode Selection Trial in Sinus-Node Dysfunction. Ventricular pacing or dual-chamber pacing for sinus-node dysfunction. N Engl J Med 2002;346:18541862.
8. Ross RA, Kenny RA. Pacemaker syndrome in older people. Age Ageing, 2000;29:1315
9. Shurrab M, Healey JS, Haj-Yahia S, Kaoutskaia A, Boriani G, Carrizo A, Botto G, Newman D, Padeletti L, Connolly SJ, Crystal E. Reduction in unnecessary ventricular pacing fails to affect hard clinical outcomes in patients with preserved left ventricular function: a meta-analysis. Europace 2017;19:282288
10. Brignole M, Menozzi C, Moya A, Andresen D, Blanc JJ, Krahn AD, Wieling W, Beiras X, Deharo JC, Russo V, Tomaino M, Sutton R, International Study on Syncope of Uncertain Etiology 3 (ISSUE-3) Investigators. Pacemaker therapy in patients with neurally mediated syncope and documented asystole: Third International Study on Syncope of Uncertain Etiology (ISSUE-3): a randomized trial. Circulation 2012;125:2566–2571.
11. Michael Brunner, Manfred Olschewski, Annette Geibel, Christoph Bode, Manfred Zehender. Long-term survival after pacemaker implantation: Prognostic importance of gender and baseline patient characteristics. European Heart Journal, Volume 25, Issue 1, 1 January 2004, Pages 88–95, https://doi.org/10.1016/j.ehj.2003.10.022
12. Connolly SJ , Kerr CR, Gent M et al. Effects of physiologic pacing versus ventricular pacing on the risk of stroke and death due to cardiovascular causes. Canadian Trial of Physiologic Pacing Investigators. N Engl J Med. 2000;342(19):1385–1391.
13. Lamas GA , Orav EJ, Stambler BS et al. Quality of life and clinical outcomes in elderly patients treated with ventricular pacing as compared with dual-chamber pacing. Pacemaker Selection in the Elderly Investigators. N Engl J Med. 1998;338(16):1097–1104.
14. Toff WD , Skene AM, Camm AJ et al. A prospective comparison of the clinical benefits of dual chamber versus single chamber ventricular pacing in elderly patients with high-grade atrioventricular block: The United Kingdom Pacing and Cardiovascular Events (UKPACE) Trial [abstract]. JACC. 2003;41(6 Suppl A):00–00.
15. Lamas GA , Pashos CL, Normand SL et al. Permanent pacemaker selection and subsequent survival in elderly Medicare pacemaker recipients. Circulation. 1995;91(4):1063–1069.
16. Samet P, Castillo C, Bernstein WH. Hemodynamic consequences of atrial and ventricular pacing in subjects with normal hearts. Am J Cardiol 1966;18:522-525
17. M. Debski, M. Ulman, A. Zabek, K. Haberka, K. Boczar, M. Kuniewicz, J. Lelakowski, B. Malecka. Prognostic importance of gender, type of bradyarrhythmia and baseline characteristics on the survival of 3924 consecutive patients with DDD pacemaker. EP Europace, June 2017, Page iii313, https://doi.org/10.1093/ehjci/eux158.147
18. Stuart J. Connolly, M.D., Charles R. Kerr, M.D., Michael Gent, D.Sc., Robin S. Roberts, M.Tech., Salim Yusuf, M.D., Anne M. Gillis, M.D., Magdi H. Sami, M.D., Mario Talajic, M.D., Anthony S.L. Tang, M.D. et al. Effects of Physiologic Pacing versus Ventricular Pacing on the Risk of Stroke and Death Due to Cardiovascular Causes. N Engl J Med 2000; 342:1385-1391 DOI: 10.1056/NEJM200005113421902
19. William D. Toff, M.D., A. John Camm, M.D., and J. Douglas Skehan, M.B., B.S. for the United Kingdom Pacing and Cardiovascular Events (UKPACE) Trial. Single-Chamber versus Dual-Chamber Pacing for High-Grade Atrioventricular Block. N Engl J Med 2005; 353:145-155; DOI: 10.1056/NEJMoa042283
20. Kruse I, Arnman K, Conradson TB, Ryden L. A comparison of the acute and long-term hemodynamic effects of ventricular inhibited and atrial synchronous ventricular inhibited pacing. Circulation 1982;65:846-855
21. Boon NA, Frew AJ, Johnston JA, Cobbe SM. A comparison of symptoms and intra-arterial ambulatory blood pressure during long term dual chamber atrioventricular synchronous (DDD) and ventricular demand (VVI) pacing. Br Heart J 1987;58:34-39
Адрес за кореспонденция:
Д-р Д. Марков, Д-р Р. Савова
Клиника по кардиология,
УМБАЛ „Царица Йоанна“,
ИСУЛ – София
ул. „Бяло море“, 8
1527, София
e-mail: dtmarkov@yahoo.com
rumenasavova@gmail.com
