Към съдържанието
  • За нас
  • За реклама
  • За автори
  • Етични норми
  • Контакти
  • Политика GDPR
    Количка 0
    Facebook
    GPNews
    • Начало
    • ИзданияРазширяване
      • 2025
      • 2020 – 2024Разширяване
        • 2024
        • 2023
        • 2022
        • 2021
        • 2020
      • 2015 – 2019Разширяване
        • 2019
        • 2018
        • 2017
        • 2016
        • 2015
      • 2010 – 2014Разширяване
        • 2014
        • 2013
        • 2012
        • 2011
        • 2010
      • 2005 – 2009Разширяване
        • 2009
        • 2008
        • 2007
        • 2006
        • 2005
      • 2000 – 2004Разширяване
        • 2004
        • 2003
        • 2002
        • 2001
        • 2000
    • СъбитияРазширяване
      • Предстоящи събития
      • Конгресен календар
    • Новини
    • СтатииРазширяване
      • АГ и неонатология
      • Алергология
      • В света на вирусите
      • Гастроентерология
      • Дерматология и козметика
      • Ендокринология
      • Кардиология
      • Неврология и психиатрия
      • Онкология
      • Офталмология
      • Педиатрия
      • Ревматология и ставни заболявания
      • Тест по клиничен случай
      • УНГ и белодробни болести
      • Урология и нефрология
      • Хранене, диететика, метаболизъм
      • Нашето интервю
      • Природата учи
      • Историята учи
      • Други
    • Абонамент
    Количка 0
    Facebook

      GPNews
      ПОСЛЕДНИ НОВИНИ
      • Въвеждат контрол в реално време при отпускането на лекарства по здравна каса
      • Инвестиционната компания за детската болница е с ново ръководство
      • НЗОК и БЛС договориха нови цени за профилактични прегледи и капитационно плащане
      • Изследване: Половин доза лекарство за отслабване работи толкова добре, колкото и цяла
      • ИЗКУСТВОТО СРЕЩА НАУКАТА: БЪЛГАРИЯ Е ДОМАКИН НА ВОДЕЩ ОНКОЛОГИЧЕН ФОРУМ
      В къщи / Кардиология / Безобидно ли е изтръпването на пръстите на ръцете и краката?Транстиретинова амилоидоза

      Безобидно ли е изтръпването на пръстите на ръцете и краката?Транстиретинова амилоидоза

      отGP News публикувано на 05.06.201913.09.2022 Кардиология
      изтръпването на пръстите

      Брой 5/2019

      Д-р Т. Вълова, Проф. д-р И. Даскалов, Доц. д-р Л. Демиревска, Д-р А. Чобанов
      Клиника Кардиология, ВМА – София

      Резюме

      Изтръпването е често срещано неприятно чувство. Причините за него са много и разнообразни. Най-елементарните примери за неговата поява са изтръпването на ръката по време на сън или поява на мравучкане след дълго седене с кръстосани крака. В тези случаи продължителността на изтръпването трае няколко минути и в повечето случаи причината, която го е предизвикала, е известна.

      Upper dyspeptic syndrome ad

      В други случаи изтръпването се появява без видима причина, спонтанно, или се развива бавно, като постепенно се засилва и започва все повече да създава неудобство за пациента. Понякога може да е съпроводено с болка, с чувство за парене, мравучкане, мускулна слабост до невъзможност за самостоятелно придвижване. Съпровождащите симптоми са различни, в зависимост от основната причина за изява на изтръпването. Най-често се търсят неврогенни причини и това води до забавяне на правилното диагностициране като клиничното мислене не се насочва в неправилна посока. Има обаче, рядка причина за оплаквания от изтръпване на крайниците и пръстите им, която е свързана с генетичен дефект и се нарича транстиратинова амилоидоза.

      Определение за ТТА

      Транстиретин-свързаната амилоидоза AТТR (FAP) е наследствено заболяване с автозомно-доминантно унаследяване, което възниква в резултат на мутация в транстиретиновия ген1,3,10. Болестта е мултисистемна и се предизвиква от синтезиране на нестабилен вариант на серумния белтък транстиретин, който се натрупва под формата на амилоид в извънклетъчното пространство. Засягат се периферната и автономната нервни системи, сърдечносъдовата система и гастроинтестиналната система.(1,3,10) Като предилекционно място периферната нервна система осъществява връзката между главния и гръбначния мозък с мускулите и сетивните рецептори и съответна отговаряща за всички сетивни възприятия област – допир, болка, температура и вибрация. Автономната нервна система, която също е засегната, има роля в контрола на кръвното налягане, сърдечната честота, храносмилането и др. Сърцето също е често засегнато, следвано от бъбреците, очите, гастроинтестиналния тракт и не на последно място централната нервна система.

      Транстиретинът играе роля на транспортен белтък за тироксина в кръвната плазма, както и за ретинола (витамин А) посредством ретинол-свързващия протеин. Транстиретин може да се открие както с плазмата, така и в цереброспиналната течност (ликвор) и нормално се синтезира от черния дроб и хориоидалния плексус в главния мозък, a в по-малката степен и от ретината.

      ATTR (FAP) е описана за първи път в Португалия от Андраде през 1952 г. Заболяването е разпространено още в Италия, Швеция, Япония и САЩ. Мутациите на TTR-гена водят до прогресивно натрупване на абнормен протеин под формата на амилоидни фибрили в различни органи и системи и водят до дегенеративни изменения и до увреждане на функцията им1,3,12.

      Генът, отговорен за продукцията на транстиретина, е разположен в дългото рамо на 18 хромозома1-3,12. Мутации, настъпващи в гена, са отговорни за формирането на амилоидни депозити и увеличават риска от клинична изява на системна фамилна амилоидоза. Досега са известни над 100 варианта на транстиретинова амилоидoза, различаващи се както по отношение възрастта на клинична изява, така и по отношение предилекционното място на засягане и хода на заболяването. В голям процент от случаите периферната нервна система и сърцето са засегнати в най-голяма степен. Възрастта на изява на болестта е след 40-годишна възраст, най- често между 50-55 години и зависи от вида на генетичната мутация, поради което е различна при отделните популации. Пенетрантността е под 100%, но с големи вариации за една и съща мутация при различните популации. Честотата на мутациите в TTR-ген е еднаква в двата пола. Отделни докладвани случаи и някои малки проучвания показват, че сърдечната TTR-амилоидоза с нормална последователност е по-честа при мъжете, отколкото при жените, въпреки, че съотношението между половете не е уточнено1-4,6,8,9. Заболяването има бързо прогресиращ ход. Води до инвалидизация за няколко години. Средната преживяемост е около 10 години след диагностицирането му.

      Епидемиологични данни за заболяването в Европа

      TTР-ФАП е рядко генетично заболяване с 8000-10 000 болни, описани в световен мащаб. В някои райони, считани за ендемични, болестността е висока – Северна Португалия 151/100,000, Северна Швеция 104/100,000, Япония 1.5/100,000 човека население8-10.

      Епидемиология в България

      Понастоящем са идентифицирани 60 засегнати семейства с четири различни мутации, причиняващи заболяването: Glu89Gln – 48 фамилии с 71 засегнати и 54 асимптомни носители; Val30Met – 6 фамилии с 7 засегнати и 15 асимптомни носители; Ser77Phe – 5 фамилии с 4 засегнати и 1 aсимптомен носител; Ser52Pro – 1 фамилия с 1 засегнат. Glu89Gln е най-честата TTР мутация в България и се среща при 86% от болните22. Тази мутация е специфична за балканско-средиземноморския район23. В България ендемични области за тази мутация са Благоевградска и Кюстендилска области23. Клиничният фенотип, свързан с нея е добре дефиниран: средна възраст на началото 51,7 г с малки различия между мъжете и жените; повече от 2/3 от пациентите имат начало между 45-60 г.; случаи с начало преди 45 г. и след 60 г. са относително редки22,23.

      Най-важният признак, който насочва към възможността за развитие на амилоидна полиневропатия е комбинацията от засягане на периферните нерви и наличието на кардиомиопатия.

      Клинични характеристики1-3,5,7-11,14-17

      Засягане на периферната и автономната нервна система

      Перифернонервното засягане често е първоначален симптом на заболяването с развитие на сензомоторна полиневропатия. Характерни са хипералгезията и нарушеният усет за температура. При някои пациенти дебютът на периферно-нервното засягане е с карпал-тунел синдром. Карпал-тунел синдромът засяга едната или двете ръце. Изявява се с мускулна слабост и изтръпване, особено на четвъртия и петия пръст7,9. Синдромът на карпалния тунел може да предшества с около 20 години същинската клинична изява на амилоидозата. Засягането на автономна нервна система води до сексуална дисфункция и проблеми при уриниране, както и до ортостатична хипотензия;

      Засягане на централната нервна система и черепно-мозъчните нерви

      Характерно е развитието на аксонална полиневропатия с първоначално засягане на сетивните влакна на долни крайници и последващо засягане и на двигателните влакна. Наблюдава се симетрична поява на оплаквания от слабост и/или болка, изтръпване първоначално в дисталните отдели на долните крайници, а впоследствие и на горните крайници. Постепенно се обхващат и по-проксимални участъци от крайниците или туловището. При някои варианти засегнати могат да бъдат само долните или горни крайници. Проследяването на пациенти с електроневрография може да бъде полезно за оценка тежестта на засягането и на отговора към патогенетичното лечение.

      Признаци за сърдечно засягане

      Засягането на сърдечносъдовата система е свързано с прояви на застойна сърдечна недостатъчност и ритъмно-проводни нарушения, в резултат на транстиретин-свързана амилоидоза, водеща до кардиомиопатия (КМП). Сърдечносъдовото засягане се среща при повечето от генетичните мутации на транститетин-свързаната амилоидоза, но най-силна изява има при варианта TTR V122. Амилоидната КМП е от рестриктивен тип и води до тежка диастолна дисфункция1-4.

      Засягане на гастроинтестиналния тракт

      Най-честите симптоми при засягане на ГИТ са диария и запек, за които няма конкретна причина. Гаденето и повръщането са също оплаквания, при пациенти със засягане на ГИТ при фамилната амилоидна полиневропатия. Много характерна е и прогресивната кахексия.

      Очно засягане: води до отлагане на депозити от амилоид, които могат да се открият в стъкловидното тяло23.
      Кожно засягане: протича по типа на пурпура, в резултат на отлагането на амилоид в субендотелиума на повърхностните кръвоносни съдове, повишавайки тяхната чупливост23.

      Диагностични методи

      Диагнозата се базира на снетата анамнеза, резултатите от електроневрографското изследване, изследването на сърдечната функция, а също и на проведената биопсия от ректална или букална лигавица, която директно показва натрупването на амилоидни отлагания. Много голямо значение има генетичното изследване. От началото на 2008 г. в България е възможно ДНК изследване за дефекти в гена за ТТР1,2,6,12. Това значително улесни изследването на болните с клинични данни за заболяването.

      Други прилагани диагностични методи са:

      Електроневрографското изследване

      Прилага се за доказване на увреда на ЦНС. Открива аксонална полиневропатия с първоначално засягане на сетивните влакна на долни крайници и последващо засягане и на двигателните влакна13.

      ЕКГ и 24-часов Холтер-ЕКГ

      Прилага се за обективизиране на ритъмно-проводна патология при пациенти със съмнение за сърдечна амилоидоза. Най-честата находка са бедрени блокове, предсърдно мъждене, камерни аритмии, AV-проводни нарушения и дисфункция на синусовия възел. Обикновено електрокардиографиите са с нисък волтаж, особено в периферните отвеждания и понякога промените наподобяват псевдоинфарктен образ с патологичен Q-зъбец23

      Ехокардиография

      Най-полезният неинвазивен диагностичен тест за сърдечна амилоидоза е ехокардиографията, която позволява визуализация на увеличената дебелина на камерните стени и септума с изглед като грануларно „светене”. Тази находка не е достатъчно чувствителна и специфична, за да има диагностична стойност, но когато е налице е значително показателна. Оценката на диастолната функция с Доплер ехокардиография разкрива нарушена камерна релаксация рано в хода на заболяването, което прогресира до рестриктивен тип камерно пълнене (Фиг.1). Фракцията на изтласкване е съхранена дълго време. Други ехокардиографски находки включват клапно задебеляване, клапна недостатъчност и уголемяване на предсърдието23.

      Спекъл-тракинг ехокардиография

      Изследването на сърцето със спекъл-тракинг ехокардиография показва значително нарушена ЛК лонгитудинална систолна функция – намален глобален лонгитудинален стрейн. Значително по-нисък е регионалният лонгитудинален стрейн в базалните сегменти на ЛК и съхранен във върховите сегменти.

      Други сърдечни изобразяващи изследвания са МРТ и ядрено нуклеарна сцинтиграфия.

      Диагностика на ГИТ – нарушения

      За оценка на ангажирането на органите на храносмилателната система се препоръчва едно или повече от следните изследвания: абдоминална ехография, контрастна рентгенография, горна и /или долна гастроинтестинална ендоскопия.

      Диференциална диагноза

      ТТА трябва да се отдиференцира от следните заболявания:
      Сенилна системна амилоидоза (SAS)- „див“ тип ATTR. Засяга основно мъжете след 65-70-годишна възраст. Тази диагноза се поставя с ендомиокардна биопсия и при нея отсъства генетичен дефект23.

      Лековерижна амилоидоза (AL): дължи се на патологичен синтез на леки вериги от моноклонални антитела.
      Заболяването има лоша прогноза с възможен летален изход в рамките на 6 месеца от началото на симптоматиката. Диагнозата се поставя с изследването на свободни леки вериги ( free light chains )23.

      Лечение

      Няколко са препаратите, които все още се намират в процес на клинично проучване. В това число влизат препаратите тафамидис, дифлунизал. Те се прилагат само в началния стадий на заболяването и водят до забавяне прогресията на неврологичните увреждания. Tafamidis е нов специфичен стабилизатор на транстиретиновата молекула, предназначен за предотвратяване образуването на неправилно нагънатите протеини и последващото отлагане под формата на амилоидни депозити, което причинява невродегенерация и отпадане на неврологичните функции. Tafamidis се свързва некооперативно с двете тироксинсвързващи места на тетрамерната форма на транстиретин като по този начин предотвратява разпадането на мономери22.

      Към днешна дата единственото сигурно показано средство е провеждането на чернодробна трансплантация, чието изпълнение се препоръчва при пациентите още в първи стадий на заболяването14-17,22. На последните симпозиуми по въпросите на транститретиновата амилоидоза се коментира и провеждането на сърдечна трансплантация, но все още това не е въведено като сигурно средство за лечение 1,16-22.

      Симптоматично лечение

      Медикаментозно лечение

      Включва се приложението на диуретици, АСЕ- инхибитори, АРБ като се внимава за възникване на хипотония. 1,2,14-19,23
      Са-антагонисти и Digoxin се свързват с амилоидните фибрили, което води до натрупване и интоксикация.
      Бетаблокерите намират приложение при тахикардии и аритмии и се прилагат в редуцирани дози.
      Симптоматичното лечение на болката обикновено се провежда с Gabapentin и невротрансмитери като Pregabalin.
      Електрокардиостимулатор: при регистрирани с 24-часов холтер-ЕКГ проводни нарушения и паузи над 2,8-3 секунди със съответна симптоматика.

      Заключение

      Транстиретин-свързаната амилоидоза е автозомно-доминантно заболяване, причинено от мутация в транстиретиновия ген. Заболяването има многолика клинична изява. В много случаи симптоматиката може да насочи клинициста към заболявания на периферните нерви или ЦНС, ГИТ или сърцето. От особена важност е ранното разпознаване на транстиретиновата амилоидоза и насочване клиничните разсъждения към инфилтративно заболяване на миокарда при всички случаи на пациенти на възраст над 40-50 години с оплаквания от диария или обстипация с неясна генеза, на фона на симптоми с произход автономна и периферна нервна система при сериозни прояви на застойна сърдечна недостатъчност в резултат на КМП с неясен произход и ритъмно-проводни нарушения, обективизирани чрез съответни ЕКГ и ехокардиографски промени. Когато са налице анамнеза за произход на болния от ендемичен район клиничните подозрения за ТТА се задълбочават още повече. Необходима е екипна работа на кардиолози, невролози, гастроентеролози, генетици и др. специалисти за правилна интерпретация на симптоматиката и насочване на пациента за генетичен скрининг, след обобщаване на резултатите от прилаганите рутинни диагностични методи.

      Литература:

      1. Jefferson R Roberts, Robert John Oglesby, Amyloidosis, Transthyretin-Related, https://emedicine.
      medscape. com/article/335301
      2. Connors LH, Lim A, Prokaeva T, Roskens VA, Costello CE. Tabulation of human transthyretin (TTR)
      variants, 2003. Amyloid. Sep 2003;10(3):160-84.
      3. Saraiva MJ, Birken S, Costa PP. Amyloid fibril protein in familial amyloidotic polyneuropathy,
      Portuguese type. Definition of molecular abnormality in transthyretin (prealbumin). J Clin Invest. Jul
      1984;74(1):104-19.
      4. Suhr OB, Svendsen IH, Andersson R, Danielsson A, Holmgren G, Ranlov PJ. Hereditary transthyretin
      amyloidosis from a Scandinavian perspective. J Intern Med. Sep 2003;254(3):225-35
      5. Jacobson DR, Pastore RD, Yaghoubian R, et al. Variant-sequence transthyretin (isoleucine 122) in
      late-onset cardiac amyloidosis in black Americans. N Engl J Med. Feb 13 1997;336(7):466-73.
      6. Jacobson DR, Buxbaum JN. Genetic aspects of amyloidosis. Adv Hum Genet. 1991;20:69-123, 309-11.
      7. Rapezzi C, Riva L, Quarta CC, Perugini E, Salvi F, Longhi S. Gender-related risk of myocardial
      involvement in systemic amyloidosis. Amyloid. Mar 2008;15(1):40-8.
      8. Adams D, Samuel D, Goulon-Goeau C, et al. The course and prognostic factors of familial amyloid
      polyneuropathy after liver transplantation. Brain. Jul 2000;123 (Pt 7):1495-504.
      9. Rapezzi C, Perugini E, Salvi F, Grigioni F, Riva L, Cooke RM, et al. Phenotypic and genotypic
      heterogeneity in transthyretin-related cardiac amyloidosis: towards tailoring of therapeutic strategies?.
      Amyloid. Sep 2006;13 (3):143-53.
      10. Ando Y, Nakamura M, Araki S. Transthyretin-related familial amyloidotic polyneuropathy. Arch
      Neurol. Jul 2005;62(7):1057-62..
      11. Ando Y, Suhr OB. Autonomic dysfunction in familial amyloidotic polyneuropathy (FAP). Amyloid.
      Dec 1998;5 (4):288-300.
      12. Plante-Bordeneuve V, Lalu T, Misrahi M, et al. Genotypic-phenotypic variations in a series of 65
      patients with familial amyloid polyneuropathy. Neurology. Sep 1998;51(3):708-14.
      13. Montagna P, Marchello L, Plasmati R, et al. Electromyographic findings in transthyretin (TTR)-related
      familial amyloid polyneuropathy (FAP). Electroencephalogr Clin Neurophysiol. Oct 1996;101(5):423-30.
      14. Ericzon BG, Larsson M, Herlenius G, Wilczek HE. Report from the Familial Amyloidotic Polyneuropathy
      World Transplant Registry (FAPWTR) and the Domino Liver Transplant Registry (DLTR). Amyloid. Aug
      2003;10 Suppl 1:67-76.
      15. Damas AM, Saraiva MJ. Review: TTR amyloidosis-structural features leading to protein aggregation
      and their implications on therapeutic strategies. J Struct Biol. Jun 2000;130(2-3):290-9.
      16. Monteiro E, Freire A, Barroso E. Familial amyloid polyneuropathy and liver transplantation. J Hepatol.
      Aug 2004;41(2):188-94.
      17. Lauro A, Diago Uso T, Masetti M, Di Benedetto F, Cautero N, De Ruvo N, et al. Liver transplantation
      for familial amyloid polyneuropathy non-VAL30MET variants: are cardiac complications influenced
      by prophylactic pacing and immunosuppressive weaning?. Transplant Proc. Jun 2005;37(5):2214-20.
      18. Klabunde T, Petrassi HM, Oza VB, et al. Rational design of potent human transthyretin amyloid
      disease inhibitors. Nat Struct Biol. Apr 2000;7(4):312-21.
      19. Palha JA, Ballinari D, Amboldi N, Cardoso I, Fernandes R, Bellotti V, et al. 4′-Iodo-4′-deoxydoxorubicin
      disrupts the fibrillar structure of transthyretin amyloid. Am J Pathol. Jun 2000;156(6):1919-25].
      20. Peterson SA, Klabunde T, Lashuel HA, et al. Inhibiting transthyretin conformational changes that
      lead to amyloid fibril formation. Proc Natl Acad Sci U S A. Oct 27 1998;95(22):12956-60.
      21. Saraiva MJ. Transthyretin amyloidosis: a tale of weak interactions. FEBS Lett. Jun 8 2001;498(2-3):201-3.
      22. Suhr OB, Herlenius G, Friman S. Liver transplantation for hereditary transthyretin amyloidosis. Liver
      Transpl. May 2000;6(3):263-76.
      23. Транстиретинова фамилна амилоидна полиневропатия (tt r fap) – консенсус за
      диагностика, проследяване и лечение в България
      Сарафов С. 1, В. Гергелчева1, М. Господинова2,,
      Л. Матева3, А. Киров4, А. Тодорова4, А. Тодорова4, 5 и И. Търнев1, 6

      КупиАбонамент

      OCOLUT BANNER
      LIPIBOR BANNER
      OCOLUT BANNER
      LIPIBOR BANNER

      Навигация

      Предишна Предишна
      Инфаркти при млади – ранна изява на друго основно заболяване
      СледващаПродължаване
      Лечение на острата белодробна тромбоемболия – акцент върху ендоваскуларната терапия
      Търсене
      Имунобор стик сашета
      Lekzema Banner
      Psoralek Banner
      GinGira Banner
      hemorid
      fb like

      За нас

      Списание GPNews
      Връстник на GP практиката у нас
      Единственото специализирано издание за общопрактикуващи лекари
      12 месечни книжки на жизненоважни за практиката ви теми

      Меню

      • Начало
      • За нас
      • Контакти

      Информация

      • За автори
      • Етични норми
      • За реклама

      Copyright © 2025 GPNews. Всички права запазени.

      Уеб дизайн и SEO от Трибест

      • ПОЛИТИКА GDPR
      Плъзгане нагоре
      • Начало
      • Издания
        • 2025
        • 2020 – 2024
          • 2024
          • 2023
          • 2022
          • 2021
          • 2020
        • 2015 – 2019
          • 2019
          • 2018
          • 2017
          • 2016
          • 2015
        • 2010 – 2014
          • 2014
          • 2013
          • 2012
          • 2011
          • 2010
        • 2005 – 2009
          • 2009
          • 2008
          • 2007
          • 2006
          • 2005
        • 2000 – 2004
          • 2004
          • 2003
          • 2002
          • 2001
          • 2000
      • Събития
        • Предстоящи събития
        • Конгресен календар
      • Новини
      • Статии
        • АГ и неонатология
        • Алергология
        • В света на вирусите
        • Гастроентерология
        • Дерматология и козметика
        • Ендокринология
        • Кардиология
        • Неврология и психиатрия
        • Онкология
        • Офталмология
        • Педиатрия
        • Ревматология и ставни заболявания
        • Тест по клиничен случай
        • УНГ и белодробни болести
        • Урология и нефрология
        • Хранене, диететика, метаболизъм
        • Нашето интервю
        • Природата учи
        • Историята учи
        • Други
      • Абонамент
      • За нас
      • За реклама
      • За автори
      • Етични норми
      • Контакти
      • Политика GDPR
      Търсене