Предсърдно мъждене

Брой 3/2002

Д-р Е. Гошев

Предсърдното мъждене (ПМ) представлява най-често срещаното ритъмно нарушение и по тази причина поведението при него е от особена важност за общата медицинска практика.

Класификация на предсърдното мъждене

Към настоящия момент болшинството кардиологични асоциации в европейските страни са възприели следната класифи­кация на предсърдното мъжде­не:

Важно! Трябва да се има предвид, че оценката е изключително клинична. Няма поставени „времеви” (т.е. продължителност на съществуването на ритъмното нарушение) изисквания, за да се квалифицира пред­сърдното мъждене като пароксизмално, персистиращо или постоянно. Ключов момент в преценката е дали да се предпочете контрол на сърдечната честота при предсърдно мъжде­не или да се предприеме опит за възстановяване на синусов ритъм. Желателно е това да ста­не след консултиране с кардио­лог, поради необходимостта от прилагането на специализирани допълнителни изследвания (напр. ехокардиография). Последното е особено важно, ако съществуват данни за ревматична лезия на клапния апарат напр, митрална стеноза. Налага се да се преценят и/или да се изключат най-вероятните етиологични причини като злоупотреба с алкохол, хипертиреоидизъм и др.

Профилактика на емболиите и указания за антикоагулантно лечение при болни с ПМ

1. Необходимост от провеждане на профилактика с антикоагуланти

Предсърдното мъждене е при­чина за неефикасна контракция
на предсърдията, което създава условия за формиране на тромби в кухините им и респективно за развитие на тромбоемболични усложнения. Доказано е, че използването на перорални антикоагуланти значително намалява броя на случайте с исхемичен мозъчен инсулт. Рискът от хеморагия обаче, се увеличава. Решение за провеждане на профилактика с антикоагуланти се взима след оценка на съотношението полза-риск при конкретния пациент.

2. Индикации за провеждане на профилактика с антикоагуланти.

Индицирани за провеждане на антикоагулантно лечение са:

• пациенти, на които предс­той регуляризация и предсърд­ното мъждене е с продължителност над 48 часа;
• пациенти с постоянно пред­сърдно мъждене (с или без нали­чие на митрална стеноза; с или без предхождащи исхемични мозъчни атаки);
• пациенти със значително разширение на сърдечните кухини и/или наличие на тромботични маси в сърдечните кухини.

Важно! Решението за провеж­дане на антикоагулантно лече­ние винаги е индивидуално и се извършва след провеждане на консултации със съответните специалисти (кардиолог, невро­лог и т. н.). Наблюдението на па­циента е приоритет на общопрактикуващия лекар, който има най-добър и траен контакт с него. При необходимост, той осъществява съответните консултации. Спорен остава въпросът за продължителността на антикоагулантното лече­ние. В случай, че не се касае за трайни и некоригирани промени (например митрална стеноза, която не е оперирана), се смята че оптималният срок на лечение е около една година. След това съотношението полза/вреда се доближава до стойност 1.

3. Контрол на провежданото лечение с индиректни антикоагуланти.

Контролът на ефикасността на терапията с индиректни антикоагуланти (най-популярен в България е препаратът „Синтром“), се осъществява чрез проследяване на протромбиновия индекс. Стойността му в амбулатории условия следва да бъде прибл. 40%, докато при болнично лечение около 30%. Необходимо е да се дадат ясни указания на пациентите за са­монаблюдение (относно кьрвене от венци, наличие на кръв в урината и т.н.), а също и за поведенuemo им при поява на съответните симптоми. При дозирането на препарата следва да се отчитат фактори като възраст и пол на пациента, състояние на черния дроб, на отделителната система, съпътстващи заболявания, съпътстващо лечение и други, които биха променили толеранса към прилаганите антикоагуланти.

При стабилизирано състояние и терапевтичен режим, контролът на протромбиновия индекс може да се извършва веднъж на един-два месеца (желателно е да се прави в една и съща лаборато­рия). Необходимо е при пациен­та винаги да има налична ин­формация (карта или друг вид документ), относно провежданата терапия с антикоагулнти, което е от съществено значе­ние в случаи на свързани с травми инциденти и при потенци­ален риск от кървене. Някои ла­боратории използват показате­ля INR (International Normalized Ratio), като прицелните нива следва да са 2-3 или 3-4 (според тромбоемболичния риск при от­делните пациенти).

Конверсията на предсърдното мъждене в синусов ритъм (РЕГУЛАРИЗАЦИЯ), може да се осъществи по два начина:

1. Чрез прилагане на медикаменти фармакологична регуларизация;

2. Чрез електрошок електрокардиоверсия (класическа инди­кация е съществуващата спешност при нестабилна хемо­динамика или настъпили усложнения, като последствие на ритъмното нарушение стенокарден пристъп, остра левокамерна дисфункция с белодробен застой и т.н. Съществува ста­новище за прилагане на електрокардиоверсия и при други си­туации, поради високата успеваемост на метода. Планова електрокардиоверсия следва да се провежда в условията на от­деления за интензивно лечение.

Фармакологичната региларизация на наскоро появило се предсърдно мъждене следва да се извърши след внимателна оценка на състоянието на болния и на базата на познания за фармакологичните характерис­тики на анти-аритмичните медикаменти. Възстановяването на синусовия ритъм с медикаменти от клас IC, приложени перорално или интравенозно, е ефикасен и безопасен метод при болни без или с минимално подлежащо сърдечно заболяване. При пациенти с исхемична бо­лест на сърцето, ниска левокамерна фракция на изтласкване, сърдечна недостатъчност или нарушена проводимост, лекарс­тва от клас IC трябва да бъдат избягвани.

Терапевтичният подход може да бъде съобразен и с хемодинамиката на болния. При болен със стабилна хемодинамика и без клинично изявена симптомати­ка, се прилагат антиаритмици от всички класове. При болен със симптоми, но при стабилна хемодинамика, може да се пристъпи към медикаментозна или електрическа кардиоверсия. Ако болният е приемал антиарит­мици, дозата на препарата трябва да се увеличи, или следва да се проведе електрокардиоверсия.

Напоследък често се практикува електрокардиоверсия на фона на терапия (краткосроч­на) с Cordarone. Успеваемостта е по-добра, но и рискът от ус­ложнения е по-висок.

Ако пациентът не е приемал антиаритмик, възстановяването на синусов ритъм се провеж­да съобразно наличното сърдеч­но заболяване.

При болни с давност на ПМ под 48 часа, медикаменти на избор са тези от Ю клас. При давност на ПМ над 48 часа, регуларизацията се извършва след четириседмична подготовка с индиректни антикоагуланти (профилак­тика на тромбоемболичните ус­ложнения). Има автори, които твърдят, че предварителното извършване на транс-езофагеална ехокардиография, с оглед оценка на ухото на лявото предсърдие, би могло да дaдe възможност за достоверна прогноза по отношение на тромбоемболични усложнения.

Изборът на медикамент тряб­ва да се съобрази и с т.нар. „подлежащо“ сърдечно заболяване.

Електрическа караиоверсия

Електрическото възстановяване (електрокардиоверсия) на синусовия ритъм е показано при пациенти с хемодинамични ус­ложнения или след неуспешен опит за медикаментозна кардиоверсия. Осъществява се синхронизирана електрокардиоверсия с краткотрайна анесте­зия и сила на тока 100 J (и повече).

Профилактика на епизодите на пароксизмално ПМ

При пароксизмалното ПМ, болшинството от пристъпите конвертират спонтанно през първите 48 часа. Идеалният ва­риант е терапията да предпази от поява на нови пристъпи от ПМ, но може да се приеме, че резултатът е задоволителен и при намаляване на честотата и/или продължителността на пристъпите от ПМ.

Изборът на противорецидивна терапия трябва да се съобрази с наличието и/или вида на подлежащото сърдечно заболяване, анамнезата за застойна сърдечна недостатъчност, за ин­фаркт на миокарда, нарушения в левокамерната функция, а също и с честотата и продължителността на пристъпите. Съотношението полза риск от прилагания антиаритмик трябва да се отчита при всеки па­циент.

Принципи на поведение приболни с ПМ

Според КЛАСИФИКАЦИЯТА НА ТРИТЕ „П“ (пароксизмално, персистиращо и постоянно ПМ)
Както вече споменахме, спо­ред класификацията на трите ,,П“, ПМ се раздела на пароксиз­мално, персистиращо и пос­тоянно.

Пароксизмално ПМ

Целта на поведението, при па­роксизмално ПМ е да се докаже наличието на ПМ и при добра поносимост да се приложи лече­ние) на подлежащото сърдечно заболяване (ако то съществува) с медикамент, притежаващ и антиаритмични свойства. Най-често с добър ефект са 3-блокерите, но могат да се прилагат и чисти антиаритмици от 1-ви (напр. пропафенон) и III-ти клас (напр. кордарон, соталол). При наличие на симпто­матика, медикаменти на първи избор при минимално сърдечно заболяВане са антиаритмиците от 1-ви (напр. пропафенон) и ll-ри (напр. пропранолол, метопролол) клас, а при липса на ефект медикамет на втори из­бор е амиодарон. При значимо сърдечно заболяВане и при лип­са на ефект от (5-блокерите, те се заместват от амиода­рон. Много рядко липсата на медикаментозен ефект може да наложи интервенционално лече­ние аблация, с прекъсване на проводната система на сърцето и имплантиране на кардиостимулатор, което се осъществява в болнични условия след консултация със специалисткардиолог.

Персистиращо ПМ

При персистиращото ПМ, ритъмът се възтановява след лекарска намеса. Болните от тази група могат да останат в сину­сов ритъм, но след оценка от специалист могат да преминат към групата на болните с пос­тоянно ПМ. Поведението е съобразено с продължителността на последния пристъп, хемодинамиката на болния и подлежащата сърдечна патология (вж „конверсия на ПМ в синусов ри­тъм”).

Постоянно ПМ

При болните с постоянно ПМ, целта на лечението е да се поддържа нормоаритмия чрез контролиране на камерната честота. Тук медикамент на избор е дигиталисов гликозид (в практиката се предпочитат препарати от интермедиерната гру­па дигоксин, бета-метил дигоксин), но при неадекватен кон­трол, лекарственото средство може да се замени или към него да се прибави (3-блокер или калциев антагонист (напр. верапамил). в много редки случаи при невъзможност за добър контрол на сърдечната честота, се обсъжда интервенционално или хирургическо лечение.