Брой 9/2014
Д-р В. Гелев
Началник Клиника по кардиология,
МБАЛ „Токуда Болница София“
Хроничните оклузии (пълното запушване) на коронарните артерии се дефинират от Европейския клуб по хронични оклузии като напълно преустановяване на антеградния кръвоток в засегнатата артерия с давност не по-малка от три месеца. Честотата на хроничните оклузии варира, около 30% при болни с установена ИБС без предходна оперативна реваскуларизация, докато при вече оперирани болни след аорто-коронарен байпас, хроничните оклузии са с честота над 89%.
Над 50% от хроничните оклузии се локализират в дясната коронарна артерия (ДКА), останалите се разпределят поравно между другите две основни коронарни артерии – лява, предна десцедентна артерия (ЛАД) и циркумфлексната артеия( ЛЦх).
Необходимо е да се отбележи, че при болните с хронични оклузии само 50% са с анамнеза за преживян миокарден инфаркт, като от тях само при 26% се установяват електрокардиогрфски данни за цикатрикс (Q зъбци) в зоната на запушената артерия. Известно е също, че повече от половината от болните с хронични оклузии са със запазена левокамерна функция и нормална фракция на изтласкване.
Морфологично оклузиите се представят с проксимален и дистален край, така наречените проксимална и дистална шапка. Между тях се разполага тялото на запушването, което се състои от некротично ядро, хлабава съединителна тъкан, организирана съединителна тъкан, която е ламинарно разположена и калцификати. Там са разположени микроканали с различен диаметър, наличието им, както и размера им имат значение за избора на реканализационна стратегия. С времето морфологията на оклузията се променя като с нарастване на давността й намалява броят на микроканалите и се увеличава делът на зрялата(резистентна) съединителна тъкан и калцификатите. При около половината от оклузиите се откриват патоморфологични данни за остро настъпило запушване.
Дистално от оклузията кръвотока в съда се поддържа от колатерали, които могат да произхождат от самия съд или да са с произход от друга коронарна артерия. Наличието и степента на развитие на колатералното кръвообращение зависи от давността на оклузията, както и времето, за което е настъпила. При запушвания с голяма давност, настъпили постепенно, (което е установено при над 50% от оклузиите) има много добре развита колатерална мрежа, която запазва виталитета на миокарда в територията на оклудирания съд. Тук трябва да разсеем една заблуда, а именно че при запушен съд наличието на добро колатерално пълнене е достатъчно, за да компенсира кръвотока в засегнатата територия. Категорично е установено, че колатералния кръвоток поддържа виталитета на миокарда, но не е достатъчен за осъществяването на нормална контракция на миокарда в покой и особено при натоварване. Освен това при 30% от случаите се появява феномена на открадването (steel syndrome) по време на физическо натоварване.
Каква е ползата от реканализацията на оклудираната артерия:
1. Редукция на симптоматиката.
2. Редукция на исхемията.
3. Подобряване на левокамерната функция.
4. Подобрява прогнозата на пациентите.
Редукция на симптоматиката – има множество проучвания, които показват, че при успешното интервенционално лечение и реканализация на оклудираната артерия се постига значителна редукция на симптоматиката на пациентите, повишаване на физическия им капацитет, което води до съществено подобряване на качеството им на живот.
Има редица проучвания, които доказват, че успешната реканализация на хронично оклудирана коронарна артерия води до подобрения в левокамерната функция. Това се демонстрира с намаляване на левокамерните телесистолни и теледиастолни обеми и подобряване на фракцията на изтласкване. Тези позитивни промени в левокамерната геометрия и функция се установяват в рамките на около месец след успешното реканализиране на оклудирания съд и се задържат непроменени при тригодишно проследяване. С магнитен резонанс е установено намаляване на размера и дебелината на цикатрикса в миокарда след успешно реканализиране на хронично запушен съд.
Редукция на обема исхемичен миокард е основна цел при лечението на ИБС и стои в основата на реваскуларизационните стратегии. Отдавна е доказано наличието на, така наречения исхемичен градиент – а именно нарастване на смъртността и риска от миокарден инфаркт с нарастване на големината на миокард, страдащ от исхемия. (Фигура 5). Наред с това е доказано, че намаляване на исхемичния товар с пет и повече процента, довежда до значима редукция на смъртността и намаляване на риска от МИ (Фигура 6). Тези данни стоят в стремежа за постигане на пълна реваскуларизация при пациентите, независимо от това, дали тя е постигната по интервенционален или оперативен начин.
В много проучвания е установено, че успешната реканализация на хронични оклузии води до редукция на исхемията при тези пациенти. Това особено добре се онагледява в проучване публикувано от Safley DM през 2011 в Catheterization and Cardiovascular Interventions. В проучването се установява значима редукция на исхемията след успешна реканализация на хроничната оклузия при пациенти с изходно, умерени и значими нива на исхемия, която е верифицирана с миокардна сцинтиграфия. Редукцията на исхемията се транслира и в подобрена преживяемост при тези пациенти, с шест годишно проследяване. Подобрение се устновява при ниво на исхемичен миокард >6%, като ползата е ясно изразена при нива на исхемичен миокард над 12%. Интересно е да се отбележи, че реканализацията на хронични оклузии при пациенти с липсваща или лека исхемия няма положителен ефект, както върху нивото на исхемия, така и върху прогнозата (Фигури 7 и 8).
Съществуват данни и от регистри, при които е установено, че успешната реканализация на хроничните коронарни оклузии води до подобряване на прогнозата при пациентите. Изрично трябва да споменем, за публикациите на Suero, които потвърждават подобрената преживяемост на пациентите след успешно перкутанно лечение на коронарни оклузии при двадесет годишно проследяване.
Голяма част от по значимите регистри са обобщени в метаанализ от Joyal D., публикувано в Am Heart J 2010. Матаанализът включва 7288 пациента, от тринадесет проучвания, които са проследени средно за около 6 години. Резултатите показват статически значима редукция на смъртността с 44%, намаляване на необходимостта от оперативна реваскуларизация със 75%, както и редуция на симптоматиката с 55%.
Подобни данни за сигнификантна редукция на смъртността след успешна реканализация на хронични оклузии се установява и от метаанализа публикуван от Khan M в Catheter Cardiovasc Intv 2013, където са анализирани 11 регистъра.
Наличието на хронична коронарна оклузия е свързано с неблагоприятна прогноза и при болни с остър миокарден инфаркт със засягане на неоклудирания съд. Проучване показва значимо по-висок ранен (30 дневен) и късен (при три годишно проследяване) леталитет в групата с налична оклузия.
Коментираните факти са резултат от регистри и нерандомизирани проучвания, които показват ясна тенденция за това, че успешното реканализиране на хроничната коронарна оклузия подобрява прогнозата на пациентите. Категоричен отговор на този въпрос се очаква да се получи от две проспективни, рандомизирани проучвания – EuroCTO Trial, който се провежда под егидата на Европейския клуб за хронични оклузии и DEFINIT Trial, който се провежда в Корея. Резултатите от тези две проучвания се очакват през 2018 година.
Въпреки редукцията на симптоматиката и подобряване на качеството на живот, подобряване на левокамерната функция и благоприятния прогностичен ефект при успешна реканализация, честотата на интервенционално лечение на хроничните оклузии остава неоправдано ниска. Делът на ПКИ при хронични оклузии варира между 6 и 10%, в различните центрове.
Наличието на хронична оклузия при пациентите е най-честата причина да бъдат оставени на медикаментозна терапия, независимо от високия клас стенокардия и документирана исхемия или да бъдат реферирани за оперативно лечение при наличие на многоклонова коронарна болест.
Това е в противоречие с възможностите и резултатите, които се постигат при съвременното интервенционално лечение на хроничните коронарни оклузии. Навлизането на нови материали и технологии, съчетани с натрупване на знания и опит водят до повишаване на процедурния успех от 60-70% до 90-95%, което е съпоставимо с резултатите при интервенционално лечение на неоклузивната коронарна патология.
Навлизането в началото на века на нови коронарни водачи и микрокатетри, създадени специално за третиране на тотални оклузии, заедно със системната употреба на нови техники и прийоми, води до голям тласък в успешното лечение на хроничните оклузии.
Медикамент излъчващите стентове допринасят за намаляване на честотата на реоклузия и рестеноза от 30-40% до приемливите 6-10%, което води до постигане на трайни и предвидими ангиографски и клинични резултати.
От голямо значение е разработването, систематизирането и навлизането в ежедневната дейност на авангардните ретроградни техники през 2005г. Този метод най-често се използва при невъзможност за антеградно (по хода на кръвотока) преминаване през оклузията, като за усвояването му е необходимо обучение и натрупване на опит от оператора. Същността на метода се състои в преминаване с мек, неагресивен водач през колатерал от здравия съд в крайните разклонения на запушения съд и достигане до дисталната част на оклузията (дисталната шапка). Това позволява „атакуване” на запушването през дисталния му край, който е най-често по-малко резистентен от проксималния край на оклузията. При неуспех се преминава към техники, които създават субинтимални пространства и позволяват преодоляването на оклузията с водач и последващо и стентиране. Доказано е, че системното въвеждане на тази методика от операторите и рутинната му употреба в катетеризационната лаборатория допринасят до забележително повишаване на успеваемостта над 90% и то при третиране на изключително сложни хронични запушвания на коронарните артерии.
Ретроградният метод е една от основните техники в съвременното лечение на хронични оклузии и от няколко години рутинно се прилага и в някои кардиологични клиники в България.
Комплектността и спецификата на този тип интервенционално лечение, налага своеобразно специализиране на определени центрове и оператори в интервенционалното лечение на хронични оклузии. В съответните центрове е необходимо изработването на програма за стартиране и развитие на този тип дейност. Тази програма трябва да адресира и въпросите за обучение и повишаване на квалификацията на персонала.
Независимо от високата сложност на процедурите по реканализация на хронични оклузии и продължителността им, честотата на усложненията остава ниска (смъртност 0,12%, МИ 1,96%; АКБ(аорто-коронарен байпас) по спешност 0,27%; сърдечна тампонада 0,64%) и са съпоставими с честотата на компликациите при стандартни коронарни интервенции.
Оперативното лечение при хронични коронарни оклузии е алтернатива на интервенционалното, при многоклонови болни със комплексна коронарна анатомия. Данните от проучването Syntax показват, успешно байпасиране на запушената артерия в 68% в групата на оперираните пациенти с налична коронарна оклузия, което е значително по ниско от успеваемостта при модерните интервенционални методи на реканализация.
Хроничните оклузии на коронарните артерии се срещат при около една трета от болните с ИБС и имат специфични морфологични и физиологични особености, които търпят развитие с времето. Успешното интервенционално лечение и реканализация на запушената артерия редуцира клиничната симптоматика и подобрява качеството на живот при болните, свързана е с подобрение на левокамерната функция, вероятно подобрява прогнозата, в това число оказва и протективен ефект при бъдещи остри коронарни синдроми.
Модерното интервенционално лечение на хроничните оклузии, разполага с голям арсенал от специфични материали и техники, с които се постига успешна реканализация, дори и при много комплексни лезии в над 90% от случаите, без това да е свързано с по-голяма честота на процедурни усложнения. Това прави перкутанните коронарни интервенции на хронични оклузии предпочитана алтернатива за тези пациенти.
От голямо значение е изработването на правилна стратегия при третирането на пациенти с хронични оклузии, като се вземат предвид две групи фактори:
От страна на пациента, като тук се включват клиничната презентация, наличието и големината на исхемията, баланс между ползата и риска от провеждането на процедурата, като се вземат предвид коронарната анатомия, нивото на сложност на самата оклузия, както и наличието и вида на придружаващите заболявания на пациента.
Другата група фактори касаят оператора, неговия опит и умения при третирането на коронарни оклузии, наличието на необходими консумативи и оборудване в центъра, в който се извършват процедурите.
Съобразяването на всички тези фактори е необходимо при изграждането на гъвкава стратегия за успешно лечение на тези пациенти.
Библиографията е на разположение в редакцията
