Личният лекар e eфективен, когато изпълнява ролята на gatekeeper!

Личният лекар e eфективен, когато изпълнява ролята на gatekeeper!
468×60 – top

Брой 2/2010

Проф. Стоян Чакъров

Проф. Стоян Чакъров е началник на клиниката по урология „Проф. Франц Червенаков“ в Университетската многопрофилна болница за активно лечение „Света Анна“. Той е председател на Асоциацията на балканските уролози, член на Европейската асоциация по урология, носител на званието „Лекар на България“, автор на десетки публикации.

Проф. Чакъров, вие сте национален консултант по урология и добре познавате работата на общопрактикуващите лекари. Какви са вашите впечатления?

Познавам я не като национален консултант, а като създател и 10-годишен ръководител на първата катедра по обща медицина у нас. Създавайки тяхната програма на обучение, ние сме се стремили да им осигурим богата система от познания във всички области на медицината. За съжаление, те не изпълняват една от най-важните си функции, която е с огромни икономически резултати.

Коя е тя?

Функцията gatekeeper – пазач на вратата, който пропуска само
пациентите, които трябва да минат към по-високите етажи на медицинското обслужване.

Коя е причината?

Реформата у нас тръгна така, че ОПЛ не изпълнява точно тази задача, защото към него няма точно такова изискване! То е заменено с регулативни стандарти, според които му се дават определен брой талони, той ги раздава на своите пациенти…

Каква е разликата?

Основната задача на ОПЛ е да не отваря вратата за такова пътешествие, а сам да обслужва, диагностицира и лекува, доколкото това му е предписано от пакета диагностично-лечебни дейности, които трябва да извършва. И единствено от компетентността му зависи дали той правилно ще регулира този поток. Например, ОПЛ не може да лекува тумори на мозъка, нито да ги диагностицира. Но когато един пациент се яви при него с главоболие, той трябва да бъде достатъчно знаещ, за да се сети да го изпрати при специалист. Или пък да може да отчете, че главоболието се дължи на преумора, повишено кръвно налягане или стрес и да почне да го лекува. Разликата произлиза от това, че когато един пациент пътува по високите етажи, без да е необходимо, това означава огромен разход на средства.

Бихте ли посочили някаква цифра?

Мога да дам за пример Холандия. През 1998 г. всички пациенти, потърсили медицинска помощ в Холандия, са преминали през общите лекари. (Трябва да имате предвид, че там няма отклонения от системата. Никой пациент, по никакъв начин, не може да отиде при специалист, без да е минал през личния си лекар, освен ако не реши да отиде като платен пациент.) 80 % от тези хора са били обслужени и спрени на ниво ОПЛ – те не са изпращани нито при специалисти, нито в болница.
В същото време ОПЛ, за да извършат тази огромна дейност, са изразходвали само 20 % от брутния национален продукт, даван за здравеопазването. Така те са спестили огромен ресурс (защото Холандия е богата държава!), който е хвърлен в насищането на болниците с високи технологии и висококвалифициран персонал. Тоест, ОПЛ са спестили и спечелили пари за здравеопазването не чрез получаване на нищожни заплати, а като са изпълнявали функцията gatekeeper.

Колко души българският ОПЛ лекува сам и колко изпраща на „пътешествие“?

Няма такива статистика. Тя не съществува, защото ОПЛ няма задължение да изпълнява такава функция. Тя е регулирана чрез умозрително определена сума, наречена регулативен стандарт – защо, кой и как го е измислил, никой не може да каже.
За да има такъв стандарт, трябва да има действаща здравна карта на страната – виждал съм такава в малкия френски град Безансон. Там с абсолютна точност се знае колко общи практики са нужни на града. Само преселение навън или навътре може да предизвика промяна в техния брой. С години напред е известно коя практика ще бъде продадена от общия лекар, който се пенсионира. Благодарение на здравната карта е известно колко души годишно се обръщат за ортопедичен проблем към един ОПЛ…
Ясно е, че създаването на здравна карта изисква перфектна медицинска статистика, която в България липсва. Всеки нов здравен министър обещава да направи такава карта и такава все още няма. И не са виновни министрите, а държавата, в която няма достоверна статистика, и медицинска включително. А без нея не могат да се създадат и истински стандарти за общите лекари.
Освен това създаването на общата медицина започна с обща съпротива и от политици, и от самите общи лекари. Защото те трябва да се движат по много тесен ръб – от една страна, да се пазят от некомпетентно лечение, тъй като ги заплашват съдилища. От друга страна – да не изпращат некомпетентно пациенти по високите етажи, което в нормално организирани системи води до отнемане от заплащането. Но при нас тези работи ги няма и затова тази функция не се изпълнява, и поради това от общата медицина печалба за здравеопазването няма.

Може ли нещо да се промени?

Може да се започне от това ОПЛ да се обучават по-добре. Колкото и да е недоимъчно нашето обучение, все пак тези, които са преминали курса, са много по-осведомени и по-добре подготвени от останалите. Не мога да не призная, че у нас се случиха доста неща, които затрудниха това обучение.
Например, в първите години от създаването му, лекарите бяха принудени да организират своите практики – да набират пациенти, да оборудват кабинети и не им беше до обучение. Други смятаха, че тази работа ще им се размине и не се съобразиха с гратисния период от 10 години, който им даде държавата. Сега започна лавинообразно увеличение на лекарите, които искат да вземат специалност и скоро ще се окаже, че университетските клиники, които ги обучават, просто няма да имат нужния капацитет. В първите години моята комисия беше единствена в София и изпитваше по трима-четирима души, а сега една единствена комисия в една сесия изпитва по 30–40 души. А тези хора, за да стигнат до изпит, трябва да минат една дълга процедура.

Доколкото знам, в Холандия е приета практиката общият лекар да се обучава от специалисти по обща медицина?
Аз съм спорил доста дълго време с някои от холандските специалисти по обща медицина и с шефовете на катедрите. На въпроса ми „Как един общ лекар ще обучава друг общ лекар по ортопедия?“, те отговарят: „Ами, той знае какъв обем ортопедична помощ трябва да оказва и само това го обучава“. По една или друга причина обучението в България беше базирано на обратния принцип – общите лекари да се обучават от специалисти по отделните специалности чрез съответните модули. Аз не мисля, че това е грешка, дори напротив. Ако нещо още може да се иска, е в рамките на тези модули общите лекари да проявяват нужната заинтересованост и необходимото чувство за отговорност. За съжаление има и обратната страна на медала. Често обучаващите клиники и катедри не се занимават активно с тях. Какво значи активно – те не могат да ги водят за ръка в учебната зала?
Длъжни да ги накарат да присъстват, и второ, длъжни са да ги обучават, а не да им подписват съответните документи. Разбира се, хората, които желаят да научат нещо повече, винаги успяват.

Какво трябва един семеен лекар задължително да знае в областта на урологията?

Ако той не може да диагностицира или да лекува правилно една бъбречна колика, това не е фатално. Но е фатално, ако не може да разпознае признаците на раковото заболяване. Например, хематурията. Когато става въпрос за нея, се чувствам страшно отговорен за обучението на общите лекари и не мога да проумея как някои от тях не се чувстват отговорни да знаят какво се крие зад този симптом!

Какво имате предвид?

Нещо много разпространено в обществото и сред невежите лекари – как да се третира появата на кръв в урината. Съществува легендарното мнение, че когато човек има кръв в урината, това се дължи на песъчинка или дребно незабележимо камъче е минало по пикочните пътища, одраскало ги е и се е получило кървене. Няма нищо по-невярно и по-глупаво от това схващане! Ако те можеха да драскат пикочните пътища, нямаше да има жив човек без хематурия, защото всеки, без да забележи, изпикава песъчинки или камъчета. Обаче, кухите органи, наречени уретери, не се драскат от тези чужди тела. Те ги отделят с помощта на перисталтиката си, без да се увреждат, с някои изключения (например дълъг престой). Една лека хематурия, която е известна от студентската скамейка като „вода от мито месо“, се получава от камъчета в легенчето, които, стоейки на това място, могат да се движат и да предизвикат отделяне на кръвни елементи. Такава лека хематурия могат да предизвикат и камъни в пикочния мехур. Но добре обученият лекар знае прекрасно, че камъни в пикочния мехур предизвикват хематурия при физическо усилие, защото започват да се движат и нараняват лигавицата. Има хематурия и при чисто възпалителен процес, като при остър цистит, но тя е свързана с остри болки, мъчително често, болезнено, особено в края уриниране, не цялата урина е кървава, само финалната.
Страшната, предвещаваща най-лоши неща за пациенти хематурия, е безболковата – когато човек се събужда през нощта или сутринта, уринира без никакво усилие, и ако е светнал лампата в тоалетната, вижда, че урината му е кървава. Това е почти стопроцентов признак, че той има тумор на пикочния мехур. Защо това е страшно? Защото той може да уринира през нощта, а сутринта урината му да е бистра. Може да реши да не отива при ОПЛ, защото „му е минало“. Известно е, че туморите на пикочния мехур се развиват като екзофити и растат навътре към кухината. Ако ги гледаш с цистоскоп, приличат на виещи се водорасли. При свиването на мехура тези меки туморни образования могат да предизвикат кървене, което спонтанно спира след някой-друг ден.

Какви са сценариите оттук нататък?

Ако 2–3 дни отделя кървава урина без болка, човекът не се тревожи, защото все пак нищо не го боли. Когато най-накрая отиде при общия лекар, кървенето може да е спряло. Ако специално не обърне внимание на липсата на болка, ОПЛ сам може да насочи пациента към глупавата идея, че някаква песъчинка е причинила хематурията. Ако кървенето продължава, някои лекари много обичат да предписват витамин С, рутаскорбин за кръвоспиране и… хематурията спира. Но не защото някой я лекува, а от само себе си.
В случай, че хематурията вече е спряла, ОПЛ може да каже: „Еми, щом е минало, няма страшно, ако се яви пак, ще видим какво става…“.
Разбира се, след някой и друг месец хематурията пак се появява. Тогава човекът или решава да отиде отново (или за първи път) при общия лекар, или си казва: „Ще видя дали няма да ми мине пак, то не ме боли“.
Ако все пак отиде при ОПЛ и той (както се случва с много от моите пациенти), също успокоен, че хематурията минава и без друго, казва: „Ама ти нали и порано имаше, сигурно отделяш песъчинки. Няма страшно!“.
Така минава годината – еднократно или двукратно кървене.
На втората година кървене може да има само един път. И всички са спокойни.
На третата година пациентът получава доста масивна хематурия и ОПЛ казва: „О, тука трябва да дадем кръвоспиращи!“.
Но въпреки тях кървенето не спира. Болният започва да прилича на ей тази стена. И тогава ОПЛ, който до този момент не се е мобилизирал да направи необходимото за диагностиката на своя пациент, решава да го изпрати на уролог.
Какво е страшното? Аз съм извършил около 300 радикални операции – с премахване на пикочния мехур. 250 от тях са със заместване на пикочния мехур с нов мехур, създаден от крайния илеум – вземам 50 см от илеума и правя заместител на мехура.
И 95 % от тези хора са имали хематурия, която не е диагностицирана и не е лекувана в продължение на една година! Тоест, огромен процент от тези хора загубват органа си, огромен процент от хората без пикочен мехур впоследствие загубват и живота си, само защото не са изпратени навреме при уролог!
В ранния стадий той ще направи цистоскопия и ще лекува пациента с малка, лека операция. Специалистът няма да допусне карциномът да влезе дълбоко в стената, а ще го изреже и ще продължи да наблюдава пациента си. Аз имам пациенти, които са претърпели над 20 трансуретрални резекции и благодарение на това е спасен и пикочният мехур, и животът им.

Вие изрязвате, а туморът се появява отново, така ли?

Ние, уролозите, казваме, че тези тумори са мултицентрични във времето и пространството. Ти го изрязваш тук, той се появява на друго място в различно време, защото пикочният мехур на този човек има тази склонност. Но има много пациенти, при които тази склонност се изразходва след една-две или няколко резекции и пикочният мехур не образува нови тумори. Просто тази способност се е изтощила.

Колко често трябва да се наблюдават такива пациенти?

Първата година след операцията те трябва да се преглеждат на всеки 3 месеца, защото толкова е времето за възстановяване на човешките тъкани. Естествено, при по-агресивните тумори се наблюдава обратното – аз го изрязвам, а след 3 месеца той има още повече израстъци или е навлязъл по-дълбоко в стената. Тогава методът на трансуретрална резекция трябва да се изостави и да се премине към радикално отстраняване на мехура.
Всеки злокачествен процес е генетично обусловен и се изявява вследствие на някакъв външен тласък. Това е емпирично наблюдение.

Какъв е той при карцинома на пикочния мехур?

Пушенето на цигари. И лекарите трябва да го знаят.

Спирането на пушенето спира ли рецидивите?

Категорично да! Това е много важно за хора, които са с повърхностни тумори. Когато един такъв пациент дойде при мене, аз го питам: „Пушиш ли?“. Той казва: „Да, по една кутия дневно“. Аз продължавам: „Имаш ли в себе си цигари? Извади ги от джоба и ги пусни в кошчето. Ако продължиш да пушиш, аз никога повече няма да те лекувам, защото не съм ти роб! Ти трябва сам да пазиш здравето си, а аз ще ти помагам. Но не съм съгласен аз да изрязвам този тумор, а ти с цигарите си да го поливаш и ториш.“ Когато така категорично се отнесете към пациента, той слуша. Когато вие сам не сте сигурен и му кажете: „Не е хубаво да пушиш, ама си е твоя работа“, той си казва: „Не е хубаво, но на мене ми е хубаво и толкоз“.
Повтарям – много хора пушат, но не всички имат тумори. Но има връзка между пушенето и образуването на тумори и тя може да предизвика фатален край.

А има ли превес в половете?

Да, много ясен. Мъжете страдат много по-често от рак на пикочния мехур и в тази поредица от мои болни, при които се е наложило премахване на пикочния мехур, само 5 % са жени. Може би това се дължи на факта, че жените имат по-малък пикочен мехур, по-къса уретра, урината се задържа за по-кратко. По-рано пушенето беше рядкост сред жените, но сега карциномът се увеличава и при тях.

Какво ще кажете за доброкачествената простатна хиперплазия? Нали една от задачите на ОПЛ е да наблюдава хората с доброкачествена хиперплазия на простатата?

Смята се, че около 70 % от мъжете над 50 години страдат от това прогресиращо състояние. От тези 70 % около 70 % стигат до оперативно лечение. Уролозите знаят, но ОПЛ и обществото трябва да знаят също, че в момента медицината не разполага с лекарства, които могат да спрат прогресивното развитие на простатата. Няма лекарства, които могат да намалят обема на една вече увеличена простата. Средствата, които ние употребяваме, са чисто симптоматични. И аз съм ужасен от това, че колеги лекуват мъжете с „лекарства“, които се рекламират по телевизията, това за мене е граничещо с престъпление.

Какво мислите за задължението на ОПЛ да извършва ректално туширане!

Като дългогодишен обучител винаги съм искал да мотивирам ОПЛ да се научат да тушират. Но на какво се натъквам? Първо, жените, които са болшинството от ОПЛ, не искат да извършват това изследване. Може би с известно право, макар че е все едно някой лекар да каже: „Аз не искам да туширам жена, защото съм мъж“.
Другият проблем е, че човек трудно може да определи големината и състоянието на една простата, ако е правил по-малко от 1000 туширания. Разбира се, тази бройка може да се набере за една година. Но общо взето, ОПЛ не искат да го правят, не им е приятно.
Интерпретирането на находката при ректално туширане е нещо много сложно и аз не бих я възложил на общия лекар. Затова бих дал следния съвет – ако ОПЛ се чувства некомпетентен да извърши това изследване и да направи заключение, да прати болния при уролог.
От друга страна, години наред дори уролозите поставяха диагноза само на базата на ректалното туширане. Аз съм един от първите български уролози, които още през 1974–75 г. започнаха да правят пункционна биопсия на простатата. За щастие днес вече разполагаме с един много важен показател – PSA. В някои западноевропейски страни се изисква всички мъже над 50 години да имат изследване на простатния антиген. Добре е да се прави скрининг, но държави, много по-богати от България, не могат да си позволят. Затова е важна ролята на ОПЛ – независимо дали ще прати човека при уролог, или ще го задържи при себе си за някакво лечение, да го „активира“: „Аз нямам възможност да ти дам направление за този антиген, но ти можеш да си платиш и това си струва парите“.

Каква е цената все пак?

20 лева. всеки може да ги даде, за да си осигури спокойствието, че няма рак на простатата.

Колко често трябва да се прави?
Много е важно да се извърши началното изследване, например, когато един човек стане на 50 години, за да има база за сравнение, да се очертава някаква тенденция. След това, при всички обстоятелства, е добре да се повтаря поне веднъж годишно.

Какви са нормалните стойности?

Простатният антиген е белтъчно тяло, специфично само за мъжкия пол. PSA e от 0 до 4 нанограма на милилитър. Априори е известно, че всяко десетилетие той се увеличава с по една единица. В тези граници то не е туморен маркер, а само специфичен белтък. Когато стойностите са в рамките на 4–15–16 нанограма на милилитър, те са в т. нар. сива зона. В нея той все още не може да бъде доказателство за наличие на тумор, защото може да се увеличи и при някаква форма на раздразване на простатната тъкан.

Например?

Едно голямо разрастване, някои по-груби манипулации като туширане, мачкане; някои остри простатити. Когато стойностите на PSA стигнат 16 нанограма, макар че това не е някаква строга граница, и минат 20
нанограма, този антиген може да се ползва вече като туморен маркер. Тоест, ако един пациент е с PSA над 20 нанограма на милилитър, той най-вероятно има туморен възел. В такъв случай трябва да се извърши щателно изследване, което включва извънтелесна, а и трансректална ехография, биопсия на простатата. Не бива ОПЛ да решава дали се касае за карцином на жлезата или не – той трябва да остави това на уролога.

Увеличава ли се честотата на карциномите?

Категорично да. Когато работих като млад асистент в ИСУЛ, туморите на бъбреците бяха изключително редки. И ние обичахме такива операции, защото в тях, особено ако туморът е малък, има нещо магическо. Болният идва с рак, ти го оперираш и той вече е здрав, живее с другия бъбрек. Това е постижение!
През 1981 г. отидох на специализация в Мюнхен и видях, че там почти всеки ден оперират тумори на бъбреците, най-често хипернефроиден рак. Възможно е известна част от туморите у нас да са останали незабелязани в началния стадий, но нали ще дойдат в напредналия?!
Само 10 години по-късно аз започнах непрекъснато да оперирам бъбречни тумори – все по-напреднали и по-големи. Сега, когато се появиха новите скенери, се надигна нова вълна на тумори, открити случайно…
Същото се отнася и за туморите на пикочния мехур – и те са страшно много! Както и ракът на простатната жлеза. Тук е мястото да кажа, че ОПЛ трябва да знае какви операции се правят в страната и къде, както и да познава алманаха на добрите лекари в България.

Като говорим за бъбреци, да споменем и бъбречно-каменната болест!

България се смята за ендемичен район, никой не може да каже защо. През 1977 г. бях шеф на урологията в Мозамбик. За една година направих над 1000 операции и от тях само 2 бяха за камъни в бъбреците. ОПЛ трябва да знае, че преценката кои камъни могат да бъдат подложени на литотрипсия е доста трудна и тя трябва да бъде извършена от специалист. Не бива ОПЛ да взема това решение, независимо от това колко малък е един камък. Важен е не обемът, а до каква степен камъкът може да стане причина за обструкция. Един малък уретерен камък, който е заседнал в едно от стесненията на уретера, може да запуши целия бъбрек. Получава се хидронефроза, тя лесно може да се превърне в пиелонефроза…
Аз мога да изредя много неприятни случаи, при които болен с камък, който не може да бъде счупен, е бил подлаган 7–8 пъти на литотрипсия. Това е една абсолютно излишна травма, да не говорим за това, че той плащал навсякъде! Много често се прави литотрипсия на камъни, които не трябва да бъдат литотрипсирани екстракорпорално. Обикновено това са големи камъни, които имат тенденция да запушат уретера или при разбиването отделните им фрагменти могат да се задържат в кухините на бъбреците. Един такъв голям камък би могъл да се извади с операция много лесно, цялостно и радикално, а не след литотрипсията по целия бъбрек да се пръснат малки фрагменти, които няма как да извадиш.

Какво ще кажете за усложнената литиаза?

Ако един болен с камъни в бъбреците се яви при ОПЛ с болки в кръста, висока температура, той трябва спешно да бъде изпратен на уролог, защото найвероятно има остър калкулозен или обструктивен пиелонефрит, който, ако не се лекува своевременно, може да се превърне в заплаха за живота му. Усложнената литиаза лесно довежда до уросепсис, тъй като бъбрекът е голям орган, богато кръвоснабден, с ефективен кръвоток, неговата кръвна система е свързана директно с най-големите съдове – артерията му излиза от аортата, вената му се влива във вена кава. Има няколко възпалителни състояния на бъбреците, при които, ако не се махне в първите часове, той ще застраши живота на човека. Ако такъв бъбрек предизвика уросепсис, той и да бъде отстранен, болният не може да бъде спасен. Затова смятам, че всяко температурно състояние трябва да се уточнява открай до край, а не да се лекува симптоматично.
ОПЛ трябва да знаят също, че обструкцията на пикочните пътища не е като запушване на тръба, по която тече някаква течност – запушваш я, тя стои запушена 3 години, след това махаш запушалката и водата потича отново.
Какво се случва при бъбрека – тук става въпрос за един много прост елемент, който се учи още в патоанатомията, и той се нарича атрофия от натиск. Малък конкремент запушва уретера, задържа се урина, с налягането си тя започва да мачка бъбречния паренхим и постепенно той, от дебела хубава тъкан, се превръща в една ципа, която никога повече не може да се възстанови. Както всяка друга високоорганизирана тъкан. Ако загинат голямо количество нефрони, започва бъбречна недостатъчност.

Вашата клиника приема и спешни случаи, нали?

Да, при нас идват хора в много тежки състояния, с бъбречна недостатъчност, често с анурия. ОПЛ трябва да правят много ясна разлика между двете спешни състояния – ретенция на урината и анурия. Те си приличат по това, че болният не отделя урина.
В единия случай, обаче, болният отделя урина от бъбреците, но тя се задържа в пикочния мехур. Това състояние е неприятно, но не е смъртно опасно. Но в другия не се отделя урина от бъбреците. Те може да са запушени от някакъв процес: като двустранна литиаза, която се среща много често; инфилтрация на тумори на пикочния мехур или на простатната жлеза, които затварят уретерите и болният идва с анурия.
Много е важно, когато при ОПЛ отиде пациент, който каже, че от 24 часа не е уринирал, той да не се мъчи да разузнава нещата и да прави експерименти, като го кара да пие вода, („пък да видим какво ще стане“), а просто да опипа пикочния мехур и да види дали той е подут. Ако в ниската част на корема има globus vesicalis, ОПЛ трябва да изпрати човека на уролог, но още по-бързо трябва да действа, когато човекът не е уринирал, а няма данни за задръжка в пикочния мехур. Защото при острата анурия се стига бързо до високи стойности на азотна задръжка и остра бъбречна недостатъчност.

Още една много модерна тема, напоследък, свръхактивният пикочен мехур.

Свръхактивният пикочен мехур също може да бъде в сферата на диагностика и лечение на ОПЛ. Това състояние винаги е съществувало, но терминологията е нова. То се характеризира с това, че болните имат чести и непреодолими позиви за уриниране, които веднага трябва да бъдат удовлетворени. Това се съчетава с изпускане на урина, с промяна в психиката. Трябва да се знае, че свръхактивният пикочен мехур има преди всичко невропсихогенна основа. Моя пациентка разказваше как си стои вкъщи спокойно, защото знае, че тоалетната е на един метър от нея. Но какво се случва, когато излезе от къщи. Качва се на тролея и пътува към Орлов мост, седи до прозореца, гледа непрекъснато кооперациите и прави сметка, ако много є се допикае, как ще каже на шофьора да спре и до коя къща ще изтича, за да моли за тоалетната. Такъв болен може да бъде диагностициран и от ОПЛ в един приятелски и внимателен разговор.

Какво бихте казали в заключение?

Задачата на ОПЛ е ежедневно да се стремят да повишават квалификацията си, за да могат да се чувстват спокойни, че ще се справят с всяка ситуация, с която животът ги сблъсква. Искам да завърша с това, че всички функции на ОПЛ, включително и тази на gatekeeper, са синтезирани в една глобална функция, която се нарича разрешаване на проблема на пациента. Това не винаги е свързано с лечебно-диагностична дейност, някой път означава просто даване на съвет. Но щом човекът има проблем, ОПЛ трябва да му помогне да го разреши.

Разговора води
Павлина Михайлова

750×422
750×422

Свързани новини

Оставете коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван.

728×90 – bottom