Брой 2/2010
Доц. Славчо Кънчев
Клиника по урология, УМБЛАСМ „Н. И. Пирогов“
Арефлекторният пикочен мехур е едно от найтежките разстройства, което възниква както при болни с увреждания на отделите, отговорни за нормалното функциониране на тазовите органи, така и при неврологично здрави пациенти. За него е характерно това, че пикочният мехур не е в състояние самостоятелно да се контрахира, позив за микция в повечето случаи не съществува и изпразването най-често настъпва неконтролируемо.
Собствени проучвания
Основавайки се на десетгодишни собствени наблюдения и на постигнатите терапевтични резултати, смятаме, че двете функционални нарушения
Ø аконтрактилен пикочен мехур и арефлекторен пикочен мехур – могат да се обединят в един синдром, който предлагаме да се нарича синдром на рядкото уриниране или синдром на незрелия пикочен мехур. Мотивите: и двете нарушения имат общи принципи на диагностика и на лечение, и второ, това обединение би довело до по-ефективно диспансерно наблюдение. Какво е характерно за синдрома на рядкото уриниране?
Ø оплаквания от неконтролируема полакиурия през деня;
Ø възникване на везикоуретерален рефлукс;
Ø упорити рецидивиращи уроинфекции;
Ø цистографски и цистотонометрични промени (напр. трабекулация на мехурната лигавица). Предлагаме следната класификационна система:
а) според възрастта:
Ø деца
Ø възрастни
б) според състоянието на детрузорната функция:
Ø компенсирана;
Ø декомпенсирана (с абдоминално участие).
в) според състоянието на горните пикочни пътища:
Ø без везикоуретерален рефлукс;
Ø с везикоуретерален рефлукс. Това микционно разстройство възниква при възрастните най-често след операции в малкия таз и по-рядко – вследствие на професионални увреждания.
То се наблюдава по-често при деца, особено през последните 3–4 години, което може да се обясни както с по-продължителното използване на памперси, така и с промени в семейната среда. Вследствие на тези два фактора настъпват нарушения в съзряването на долните пикочни пътища.
Материали и методи
За период от 5 години ние наблюдавахме 198 деца на възраст от 4 до 17 години с рядко уриниране. Всичките те бяха насочени за функционално изследване, респективно диагностика по повод упорити уроинфекции. За съжаление повечето от тях са били лекувани с антибиотици повече от 2–4 години без видим ефект. Освен това, анамнестично бе установено, че над 80 % от децата страдат и от силно изразен запек.
Изяснявайки характера на микциите, беше установено следното:
• рядко уриниране – до 3–4 пъти в денонощие;
• наличие на резидуална урина;
• 88 от децата имаха чести позиви за уриниране и инконтиненция на урина, като при 38 деца тя е дневна, а при останалите както през деня, така и през нощта, но при всички, придружена от налична бактериурия, найчесто причинена от E. Coli. в сигнификатни стойности;
• не бе установена полова разлика;
• при 58 от децата развитието на това заболяване започва още от 4-годишна възраст, а при останалите 140 то е постепенно. Според родителите те несъзнателно са потискали своята микция, както в детската градина, така и в училище. Родителите също съобщават за намаляване на позивите за микция при децата, успоредно с възникването на уроинфекции и изостряне на цистит и пиелонефрит. При прегледа всички деца бяха с нормален неврологичен статус.
Извършените функционални изследвания ни позволиха да установим следните уродинамични особености:
• запазена уродинамика, но голям везикален обем (от 350 –750 мл), което се обяснява с все още добри компенсаторни възможности на детрузора;
• флуктуиращ тип микция с голям или малък везикален обем, но с наличие на големи количества резидуална урина (от 50 до 100 мл); .. детрузорна хипорефлексия във всички фази на изследването с активно участие на абдоминалното налягане в микционния процес, което ние разделихме според степента на участие на две форми: а) абдоминалното налягане участва в края на микцията;
б) абдоминалното налягане участва в цялата микция.
Цистографски бе установена характерна крушовидна форма на мехура, с равни мехурни стени; цистоскопски – трабекуларен строеж на мехурната лигавица.
Везикоуретерален рефлукс бе установен при 56 от децата на възраст 4–5,5 години.
Терапевтично поведение
1. Тренировка на микцията.
2. Назначаване на медикаментозно лечение, имащо за цел увеличаване амплитудата на везикалните контракции.
3. Антибактериално лечение.
4. При нужда – уретротомия.
