Брой 8/2011
Проф. д-р Д. Коев
Почетен председател на Българското дружество по ендокринология
За да заработи тази схема и у нас, трябва да се повиши значително квалификацията на ОПЛ
Визитка
Проф. д-р Драгомир Коев е роден в гр. Провадия, Варненски окръг. Завършва медицина в Медицинския университет София. Работи като общопрактикуващ лекар в гр. Суворово. От 1965 г. е избран за асистент в Катедрата по вътрешни болести на Медицинския университет Варна, където последователно става специалист по вътрешни болести и по ендокринология и болести на обмяната. През 1974 г. става доцент по вътрешни болести, а през 1975 г. основава Клиниката по ендокринология на Медицинския университет Варна. От 1985 г. в продължение на два мандата – до 1993 г., е директор на Научния институт по ендокринология, геронтология и гериатрия към Медицинска академия София, а от 1993 до 2004 г. е началник на Клиниката по диабетология в същия институт. През 1996 г. е избран за професор по ендокринология. Бил е главен републикански специалист по ендокринология към МЗ от 1986 до 1994 г. От 1985 до 2003 г. е бил председател на Българското дружество по ендокринология. Той е вдъхновител и ръководител на 3-годишна програма за обучение на болните от диабет в България през периода 1997-1999 г., която доведе до разкриване на 56 центъра за обучение. Член е на Европейската асоциация за изучаване на диабета и на нейните групи за обучение на болните от диабет и за диабетно стъпало. През периода 1997-2000 г. е член на нейното изпълнително бюро. Понастоящем работи като професор ендокринолог във Военномедицинска академия, МБАЛ Варна и в Медицински център „Клиника професор Коеви” Варна. Специализирал е в Медицинския университет Земелвайс, Будапеща, Университета в Нюкасъл, Англия, Диабетния център Стено, Копенхаген, Университета Вирджиния Чарлсвил, САЩ. Проф. Коев има над 220 научни труда във всички области на ендокринологията, от които 64 са цитирани от националната библиотека на САЩ. Понастящем проф. Коев е почетен председател на Българското дружество по ендокринология.
–––-
Проф. Коев, вие бяхте почетен председател на организационния комитет на провелия се наскоро ХІV национален симпозиум по ендокринология. Какви бяха акцентите в неговата програма? С какво ново запознахте участниците?
Четиринадесетият национален симпозиум по ендокринология се състоя от 9 до 11 юни 2011 г. в Пловдив. Той беше посветен на темата „Ендокринни жлези и стареене”. Програмата на симпозиума включваше както физиологичните промени в ендокринните жлези с напредване на възрастта, така и особеностите в клиничната картина на ендокринологичните заболявания в старческа възраст и предизвикателствата при тяхното лечение при болните над 65-годишна възраст.
Симпозиумът беше открит от председателя на Българското дружество по ендокринология и на организационния комитет проф. Анна-Мария Борисова. В първото заседание тя разгледа промените в щитовидната жлеза в старческата възраст. Беше подчертано, че с напредването на възрастта в щитовидната жлеза се развива прогресираща фиброза, настъпва лимфоцитна инфилтрация, намалява размерът на фоликулите и количеството колоид в тях, като успоредно с това нарастват референтните стойности на TSH в кръвта. Ето защо при лица над 70 години горната референтна граница е над 9 mU/l, докато в средната възраст тя е 4.5 mU/l. Щитовидните хормони Т3 и Т4 обаче не се променят при възрастните хора. Тиреоидните антитела нарастват прогресивно с напредване на възрастта на тиреоидно болните. Ето защо честотата на клиничния хипотиреоидизъм при възрастните лица достига между 1 и 2%, доказан с висок TSH и нисък FT4. Честотата на субклиничния хипотиреоидизъм е по-висока при жените и нараства с напредване на възрастта, като достига до 20% при жените над 60-годишна възраст.
Хормонозаместителното лечение на хипотиреоидизма обаче не трябва да е много агресивно, тъй като възрастните лица имат нужда от по-малко количества L-thyroxin в сравнение с младите лица (по-ниска доза с 20-30%). Освен това за получаване на стабилно ниво на щитовидните хормони в организма е необходимо по-дълго време. Правилото за лечение на хипотиреоидизма при възрастните е „стартирай с малко и върви бавно”.
Хипертиреоидизмът също нараства с напредването на възрастта, особено при жените, като при тях може да достигне до 15% за възрастта над 60 години, докато за цялата популация честотата е 1-2%. Субклиничният хипертиреоидизъм е от 1 до 6% при възрастните лица и се наблюдава по-често при лицата с токсична нодозна струма. Нараства честотата и на възлестата еутиреоидна струма – от 4% при хора под 50 години до 9% при лица над 75 години.
Подозрителни за хипертиреоидизъм са възрастни лица с постоянна тахикардия, предсърдно мъждене, палпитации, увеличена кислородна консумация и лекуваните с Амиодарон.
Лечението на хипертиреоидизма започва с тиреостатици (тионамиди), но ако по-продължителното лечение с тях не доведе до траен резултат, може да се приложи радиойод лечение. Оперативното лечение е резервен вариант при липса на ефект от радиойодлечението и при хиперфункциониращи възли с компресия на трахеята, дисфагия или суспекция за карцином.
В отделно заседание се разгледа въпросът за стареещата кост, която се отличава с прогресиращо намаляване на костно-минералната плътност и развитие на остеопороза. Епидемиологичните проучвания сочат, че докато при жени под 60 години остеопороза се установява в 9%, при жени над 70 години остеопороза има в 32% от тях. А това е предпоставка за фрактури с различна локализация и изисква фармакологично лечение.
С участието на ревматолозите проф. Рашо Рашков, проф. Златимир Коларов и доц. Румен Стоилов се разгледа и въпросът за развитието на остеоартроза с различна локализация при старите хора и възможностите за нейното лечение, което следва да се провежда от специалисти ревматолози.
Eндокринолозите се борят с едни от най-разпространените социално значими заболявания – захарен диабет, затлъстяване, метаболитен синдром. Какво показва статистиката у нас?
На метаболитния синдром беше посветено специално заседание, на което доц. Малина Петкова, София, посочи, че в развитите страни около 20% от възрастното население са с метаболитен синдром, като неговата честота нараства с възрастта. Колектив от Медицинския университет в Плевен докладва разпространението на метаболитния синдром сред пациентите от захарен диабет в Плевенския регион. Установява се, че 70.5% от жените с диабет имат показатели, които отговарят на дефиницията за метаболитен синдром, а с такава диагноза са 62.5% от мъжете диабетици. Тези данни показват комплексния характер на патологията при болните от захарен диабет, необходимостта от внимателно отчитане на индекса на телесната маса (BMI), серумните триглицериди и артериалното налягане или провежданото антихипертензивно лечение, за да се потвърди евентуалното наличие на метаболитен синдром, с оглед насоченото лечение на всички елементи на синдрома.
В тази връзка внимание заслужава докладът на д-р Петя Каменова и сътр., София, за проучването им при болни от метаболитен синдром, но с нормален глюкозен толеранс (недиабетици) лекувани с метформин. Те докладваха, че едногодишното лечение на тези болни с метформин в нарастваща доза от 500-1000 мг до 2500-3000 мг дневно е довело до сигнификантно намаляване на телесното тегло, индекса на телесната маса, обиколката на талията, серумния инсулин на гладно и след натоварване с глюкоза, подобряване на липидния профил и понижаване на артериалното налягане. Това проучване предлага метформина като медикамент на избор за лечение на лица с метаболитен синдром, независимо дали са със захарен диабет или не, с оглед редукция на метаболитните отклонения, както и за намаляване на риска от сърдечносъдови увреждания и развитие на захарен диабет тип 2.
Благоприятният ефект на метформина беше потвърден и от д-р Мариана Христова, Варна. Тя е приложила метформин при 62 болни от метаболитен синдром и е проследила ефекта му върху серумните нива на невротрофини, които са повишени при този синдром и участват в поддържането на метаболитните нарушения. Установява се, че метформинът понижава повишените невротрофини, но само ако се прилага в ранен стадий на синдрома, докато при дълго съществуващ метаболитен синдром не се установява благоприятен резултат. Изводът е, че по-добър ефект от лечението с метформин може да се очаква, ако то започне още с поставяне на диагнозата метаболитен синдром, а не когато се развият захарен диабет, значително затлъстяване, хипертония, дислипидемия и други усложнения.
На захарния диабет беше посветено последното заседание на симпозиума. Доц. Цветалина Танкова, София направи преглед на влиянието на възрастта върху честотата на диабета. В САЩ 20% от хората над 65 години имат захарен диабет, а около 40% от тях са с предиабет. Предполага се, че честотата на диабета у нас е сходна. Старите хора с диабет рядко имат типичните симптоми за хипергликемия – полиурия, полидипсия, глюкозурия и др. Напротив, те имат нарушено чувство за жажда, не приемат достатъчно течности и може да развият дехидратация. От друга страна, при лечение на диабета с инсулин и перорални медикаменти може по-лесно да развият хипогликемия поради нарушена секреция на контраинсуларните хормони – глюкагон, адреналин, растежен хормон и др.
Темата на моя доклад беше „Персонализиран подход при лечение на захарния диабет в старческата възраст”. В него посочвам, че препоръчваните алгоритми и схеми за лечение на захарния диабет тип 2 както от международни организации, така и у нас се основават на данните от големи международни клинични проучвания, които обаче са проведени върху болни от 40 до 70 години. Тези алгоритми препоръчват като цел на лечението достигане на кръвна захар около горната референтна граница, а именно кръвна захар на гладно 6-6.5 ммол/л и гликиран хемоглобин (HbA1c) под 6.5-7.0% с помощта на интензифицирано инсулиново или перорално лечение. Този подход е неподходящ за болните в старческата възраст поради високия риск от опасни хипогликемии, неусещане на хипогликемиите от старите хора, скритите нощни хипогликемии, трудности на старите хора в провеждане на сложните схеми с различни видове инсулини, в различни часове и с различна дозировка, прием на голям брой таблетки , риск от объркване и забравяне и т.н. Ето защо подборът на антидиабетните орални препарати и инсулиновото лечение трябва да са строго индивидуализирани за конкретния болен, да са максимално опростени и лесно изпълними. Нерядко те трябва да се отличават значително от схемите при болните в млада и средна възраст.
Обобщеният анализ на най-големите клинични проучвания показва, че интензифицираното лечение на диабета не намалява общата смъртност на болните в сравнение с конвенционалното лечение. Нещо повече, проучване на смъртността при диабетици напоследък установи, че най-ниска смъртност има при HbA1c – 7.5%, като тя е по-висока както при HbA1c над 10%, така и при HbA1c под 6.5%. Ето защо в старческа възраст целта на лечението следва да бъде достигане на HbA1c 7.5%, а кръвната захар на гладно да е между 6.5 и 8.0 ммол/л.
От друга страна, лечението на диабета с всички налични антидиабетни медикаменти е свързано с повишена смъртност от сърдечносъдови усложнения, дори и при относително добър гликемичен контрол. Единствено метформин като монотерапия или като втори медикамент, прибавен към другите антидиабетни лекарства – орални или инсулин – намалява смъртността на болните от диабет. Затова при старите хора с диабет метформинът трябва да е включен задължително в лечението, освен ако не се развият тежки стомашно-чревни странични явления или има бъбречна недостатъчност.
Не мога да дам статистически данни за динамиката на метаболитния синдром и захарния диабет, тъй като за тези заболявания няма национален регистър. НЗОК може да даде сведения само за регистрираните болни, които получават медикаменти с реимбурсация от касата, но тази информация е непълна, тъй като много болни не са осигурени, други си купуват сами медикаментите, а трети са с лека степен на диабет и са само на диетолечение и физическа активност и те не са в масива данни на НЗОК.
Що се касае до метаболитния синдром, той обикновено не се вписва като такава диагноза. НЗОК отчита и реимбурсира медикаментите за отделните компоненти на синдрома – диабет, хипертония, дислипидемия, а не метаболитния синдром като комплексна диагноза. Регионалните центрове по здравеопазване също нямат такива регистри. Българското дружество по ендокринология е доброволна неправителствена организация, която няма нито кадрови ресурс, нито финансови възможности, нито правомощия да изисква задължителна регистрация на болните от метаболитен синдром и захарен диабет от лекарите в първичната медицинска помощ. Това е задължение на държавата в лицето на здравното министерство.
Какви пациенти най-често насочват към вас общопрактикуващите лекари? Успяват ли ОПЛ да се ориентират в симптомите и своевременно да реагират?
Към Медицинския център „Клиника професор Коеви” във Варна се насочват пациенти както от общопрактикуващи лекари, така и от ендокринолозите в страната за решаване на въпросите на диагнозата и лечението при болни, при които има трудности за постигане на желания терапевтичен резултат. На практика това е трето ниво на компетентност – при проф. Лидия Коева или проф. Драгомир Коев, които са учители на цяла генерация български ендокринолози. Разбира се, идват и пациенти по собствено желание – да получат второ или трето мнение с оглед естеството на заболяването, по повод непостигнат терапевтичен резултат, за преценка на нуждата от оперативно или друго лечение, както и да се потвърди или коригира конкретна диагноза или терапевтична схема.
В болшинство случаи общопрактикуващите лекари са вече ориентирани за диагнозата и стандартното лечение на диабета, но все още тяхната компетентност отстъпва на колегите им в другите страни от Европейския съюз и САЩ, където по традиция от много години диабетът и метаболитният синдром се лекуват от личните общопрактикуващи лекари. Те имат много по-добра теоретична и практическа подготовка поради системите за непрекъснато обучение. Тенденцията е ясна – с нарастване на броя на тези болни те ще трябва да се лекуват най-напред при своя личен лекар, а при необходимост ще се насочват към специалист ендокринолог. За да работи тази схема обаче, трябва да се повиши значително квалификацията на общопрактикуващите лекари посредством периодични курсове за специализация по ендокринните и обменните болести по добре обмислена програма. След успешното приключване на всеки такъв курс те трябва да получават сертификат за ниво на компетентност.
Има ли нужда от промени в здравната нормативна уредба с цел по-ефективната борба със значимите заболявания в областта на ендокринологията? Например лекарствата срещу остеопороза се реимбурсират само 20% от здравната каса – малък процент в сравнение с други страни.
Въпросът с реимбурсацията е сложен, защото финансовите средства на НЗОК са ограничени, броят на болните се увеличава, а на пазара се появяват нови, по-ефективни, но и значително по-скъпи лекарства. Приоритет в реимбурсацията трябва да имат онези заболявания, които са с най-голям риск от смърт и трайна инвалидизация. Освен това с предимство и с по-висок процент следва да се реимбурсират само лекарствата, които по категоричен начин са с доказани предимства пред другите медикаменти, а не под натиск и реклами на фармацевтични фирми и на някои експерти.
В брой 1 от януари 2011 г. на списание Diabetologia – орган на Европейската асоциация за изучаване на диабета, е поместена статия от видните диабетолози Гил, Юдкин, Хари Киин и Беран от Центъра за международно здравеопазване и развитие в Лондон относно лечението с инсулин на диабета в страните с ограничени финансови ресурси. Те отправят съвет към тези страни (имат се предвид страни от Африка и Азия) да реимбурсират по-евтините човешки инсулини, а не новите инсулинови аналози, които много усърдно се рекламират от фирмите производители, без да имат доказателства за намаляване на смъртността и диабетните усложнения. Инсулиновите аналози са 3 до 13 пъти по-скъпи в тези страни, а в България около 2 пъти. Като се има предвид, че за лечението на диабета в повечето страни отиват около 10% от всички разходи за медикаментозно лечение, увлечението по аналоговите инсулини излиза доста солено за здравните системи на по-бедните страни.
Статия на Дебора Коен и Филип Картър в списание „Бритиш медикал джърнал” от декември 2010 г. обръща внимание, че предимствата на инсулиновите аналози са минимални – известно намаляване на нощните хипогликемии без други разлики от човешките инсулини. Затова и тяхната статия носи заглавие „Как малките промени носят големи печалби на производителите на инсулин”.
Канадската медицинска асоциация още през февруари 2009 г. в своето списание прави анализ на съотношението цена:полза за инсулиновите аналози и заключава, че те трябва да се използват само при тип 1 захарен диабет, който е в детската и младата възраст, а аналозите при тип 2 диабет не са приемливи, тъй като техният терапевтичен ефект не съответства на разходите, които се правят за тяхното използване.
У нас НЗОК обаче реимбурсира безпроблемно всички инсулини независимо от съображенията на водещите международни специалисти и някои национални медицински организации.
Как виждате ролята на общопрактикуващите лекари за превенцията на заболяванията? Разполагат ли те с необходимата информация, работи ли Българското дружество по ендокринология с тях?
Общопрактикуващите лекари са семейни лекари. Те са първи в контакт с хората, които имат някакъв здравен проблем. Затова те са тези, които могат да обърнат внимание на пациентите си на наднорменото тегло или да установят инцидентно появила се горногранична или леко повишена кръвна захар, както и симптоматика, съмнителна за захарен диабет или друго ендокринологично заболяване, например струма или съмнение за хипо- или хипертиреоидизъм. Така те могат първи да реагират на отклоненията в метаболизма, да направят подходящи изследвания и да предприемат стъпки за предотвратяване развитието на съответното заболяване, както и да започнат ранно лечение. За да се реализира такъв подход обаче, общопрактикуващите лекари трябва да имат съответната професионална подготовка.
Българското дружество по ендокринология има отделни инициативи за срещи с общопрактикуващи лекари, но няма трайна и системна организация на двустранна професионална връзка. Интересното е, че самите общопрактикуващи лекари не проявяват желание и стремеж за колаборация. Нещо повече, във Варна проф. Коева и аз сме предлагали няколко пъти на ръководството на БЛС в града да участваме с лекции и други форми за обучение по проблемите на диабета, затлъстяването и метаболитния синдром при провеждане на мероприятия на БЛС за общопрактикуващите лекари, като събрания, срещи, семинари и др., но досега нищо не се е реализирало.
Съвсем наскоро говорих с проф. Анна-Мария Борисова, която сподели с мен разочарованието си от факта, че е организирала за общопрактикуващите лекари в София обучение за диагноза и лечение на остеопорозата с оглед превенция на фрактурите, особено при жените след менопауза. Ангажирана е била зала за обучението и организиран обяд за участниците. Инициативата е била провалена, защото поканените общопрактикуващи лекари не са се появили. Оставям този инцидент без коментар!
Въпросите зададе
Валя Колева
