Брой 6/2009
Акад. Петя Василева
Акад. Петя Василева е национален консултант по офталмология. След 35 години практика тя все още смята, че „офталмологията е не само прекрасна специалност, но и най-хубавата”.
Ето какво сподели видният български офталмолог за актуалните проблеми в очните болести и мястото на общопрактикуващите лекари в тяхното решаване.
Акад. Василева, кои са спешните случаи в офталмологията, в които общопрактикуващите лекари могат да помогнат?
Малко, за съжаление. В същото време е много важно те да знаят какво могат да направят, когато имат такъв инцидент. Първо, категорично не им препоръчвам да вадят чужди тела от роговицата. За тях трябва да се мисли,
когато е минала вихрушка или пациентът е бил в гора – закачило го клонче;
ако е копаел и мотиката или лопатата е ударила камък – винаги при удар с метал могат да отхвръкнат стружки и да
проникнат вътре в окото. По принцип симптоматиката е различна, понякога много тежка, особено при перфорация на окото. Често в практиката наблюдаваме нещастни случаи. Например вчера в клиниката дойде дете на 2 години – играло си на улицата, минал бетоновоз и върху лицето му попаднал бетон под налягане. Едното му око е много зле, защото има травма и силната от струя, а освен това бетонът е с алкална реакция и съдържа варови съединения. Ние консултирахме лечението му и предписахме очила за постоянно носене, за да пазим по-доброто око.
Двете очи ли са засегнати?
Другото око е съвсем леко наранено.
Но когато има увреждане на едното око е особено важно здравото да се предпази, тоест да има протекция. Всички хора, които по някаква причина са с по-слабо зрение на едното око, трябва задължително да носят очила. От една
страна очилата помагат на здравото око, от друга – го предпазват.
Над 70 % от хората се нуждаят от оптична корекция. Голяма част от тях обаче не усещат необходимостта от
очила. Далекогледите виждат без очила, тъй като напрягат акомодацията си,
но това им струва усилия, може да получат главоболие, бърза зрителна умора, ечемик, хроничен конюнктивит, блефарит. А ако им се дадат очила, ще бъдат облекчени и предпазени от възможните усложнения. И тук е мястото да кажа,че практиката на някои оптични магазини да предлагат очила само след компютърно изследване, като спестяват
прегледа от специалист, е много вредна. Това може да доведе до големи грешки в назначената корекция. Данните от
компютъра трябва да се преценят от офталмолог и едва след обстоен преглед да се изпишат очилата.
Задължително при хора над 55 години е измерването на очното налягане и преглед на очното дъно – офталмоскопия. Глаукомата е извънредно сериозно и опасно заболяване, тъй като протича безсимптомно. При възрастните хора
тя е основна причина за намалено зрение и за слепота. При по-младите (до 55 – 60 години) водеща причина за ослепяване е диабетната ретинопатия. И при двете
патологични състояния настъпването на тази най-тежка инвалидност може да бъде предотвратено, ако се постави
ранна диагноза и се проведе навременно лечение.
Какво може да направи общопрактикуващият лекар при съмнение за глаукома?
Нищо друго, освен веднага да прати пациента си на очен лекар. От години се опитваме да убедим НЗОК, че хората
между 45 и 60 години се нуждаят от офталмологичен преглед на всеки 2 години, а след 60-годишна възраст – ежегодно,
тъй като повечето очни заболявания са свързани с напредване на възрастта.
Какво ще кажете за втората причина за слепота – диабетната ретинопатия?
На първо място тя трябва да се диагностицира, а после да се лекува. Най-важно е диабетикът да знае, че зрението
му е застрашено. Диагнозата на започнало очно увреждане – диабетна ретинопатия, може да бъде поставена само
от офталмолог. Общопрактикуващите не са в състояние да установят колко са увредени очите на един диабетик, затова трябва да го изпратят на очен специалист. Тук най-важна е добрата координация между всички специалисти, ангажирани с лечението на диабетно болния – личен лекар, ендокри-нолог, интернист, невролог, дерматолог и др. Това взаимодействие е затруднено поради липсата на диабетен регистър и на административен регламент при диагностициране, лечение и проследяване на диабетно болните. Засега това се осъществява с направленията. Те не са достатъчни и когато питаме ендокринолозите защо не ни пращат пациенти, отговорът е: „Талоните ни стигат само за 10-15 % от всички пациенти, които имат нужда да отидат на офталмолог“. Въпреки това всеки лекар, когато преглежда диабетик, може да му каже:
„Уверявам те, диабетът ти е в напреднал стадий, иди на очен лекар!“ Аз имах дори екстремни идеи: да получават инсулин онези диабетици, които са представили документ от преглед при очен специалист. Основният проблем при диабетната ретинопатия е този, че лечението трябва да се започне около 4-5 години преди да намалее зрението, тоест, когато болният още не подозира, че има ретинопатия. Намалението на зрението е много късен признак – тогава
лечебните възможности са силно ограничени. Да не се забравя също, че предразположението към диабет се унаследява. Имах една пациентка, млада жена, чиято майка е ослепяла заради диабет и тя идва на преглед… вече с кръвоизливи
и в двете очи. Питам я: „Ти луда ли си?“
Отговаря ми: „Ами, аз си виждах доскоро…“
Сега вече стигаме до нехайството на българина по отношение на собственото му здраве.
Да, българинът е много нехаен – той си мисли, че точно на него няма да се случи, а като се случи, вика: „Помагайте,
искам да ходя в чужбина!“ А това е пълен абсурд – тъй като в чужбина няма да им предложат по-добро лечение, отколкото у нас. Аз ви гарантирам и непрекъснато го повтарям – ние сме едни от най-добрите лекари и няма нещо, което
се практикува в света, и ние да не го правим. Малко сме по-ограничени финансово – с апаратура, с консумативи. Но се
справяме.
Това се отнася и за децата с ретинопатия на недоносеното. Не съм видяла нито едно такова дете в напреднал стадий на болестта с успешна операция. Но ние трябва да осигурим ранна диагностика и специализиран преглед на всички нуждаещи се деца. Съгласете се, не е възможно офталмолозите активно да издирват недоносени деца, родени из
цялата страна. Отделения за недоносени има и в много градове, включително и там, където заболяването не може да
бъде диагностицирано.
Искате да кажете, че липсват добри специалисти?
Диагнозата се слага трудно и само от офталмолози с допълнително обучение в
тази насока.
Щом стигнахме до детското зрение, защо у нас продължават да се раждат слепи деца?
Това е цената, която се плаща, за да оживее едно недоносено дете, дори да се лекува по световни стандарти. То
няма да оцелее без кислород. И в САЩ ретинопатията на недоносеното е най-честата причина за детска слепота.
Трудно мога да кажа точно колко деца ослепяват у нас от това заболяване, можеби годишно от 15 до 30. Когато тази
ретинопатия се установи навреме и се лекува, шансът детето да не ослепее е около 50 %. Всички недоносени са застрашени – най-опасно е, когато те са под 1 килограм, но може да ослепеят и деца, родени с по-високо тегло (дори около 2 кг). Затова всички недоносени деца трябва се преглеждат и ако се установи
заболяването, веднага да се започне лечение. Резултатът обаче е несигурен и зависи от степента на развитие – зрелостта на недоносеното дете.
Какво е качеството на кувьозите у нас?
Аз знам всичко за кувьозите. Ние разполагаме със супермодерни кувьози, като само някои малки болници правят изключение. И моят съвет е, когато се роди такова дете, по-добре е то бързо да се транспортира в най-близкия университетски център. Според мен неонатологични отделения трябва да има самов големите университетски клиники,
защото, освен добри кувьози, там има и добре подготвени офталмолози, които компетентно следят недоносените.
Колегите трябва да са и много опитни, защото ретинопатията се открива трудно.
Как става това?
Следят се очните дъна – първият пре-глед трябва да се извърши 1 месец след раждането. Очните дъна трябва да се
гледат 1-2 пъти седмично, като се следи тяхната васкуларизация. Проблемът е в това, че недоносените имат недоразвити съдове в ретината, които се развиват по различен начин, когато децата са в кувьоз с кислород и след като
се поставят в нормална среда. Тогава съдовете започват да се развиват бързо и неправилно. При това ретината може
да се отлепи, което води до ослепяване. Поради тази причина всички деца задължително трябва да бъдат следени до
пълното васкуларизиране на ретината. Първичната профилактика на слепотата, причинена от ретинопатия на
недоносеното, е да се намали броят на недоносени новородени. Такива раждания се случват при много млади, както и при
много възрастни майки. Висок е рискът и при ражданията ин витро, защото се имплантират повече зародиши и често
те не могат да бъдат доносени.
Прави ли се изследване за токсоплазмоза при бременните?
Не, и това е недопустимо! Токсоплазмозата е най-честата причина за вродена слепота у детето. Преди изследването беше задължително и безплатно, сега не се прави, а по цял свят е задължително. Струва само 17 лева. Бих искала да призова общопрактикуващите лекари да пращат всички бременни жени за изследване на токсоплазмоза. Ако знаят за тази опасност, бъдещите майки ще ги послушат – просто трябва да им се каже.
Как стои въпросът с изследването с видеозон? Там могат ли да се видят някакви аномалии?
Да, ако прегледът се извършва от добър специалист. Миналия месец имахме за консултация две деца, родени без очи
– с анофталм. Едната майка е ходила няколко пъти на видеозон и тази аномалия не е диагностицирана. Навременното
установяване на такъв тежък дефект пренатално е задължително и родителите имат право да вземат решение за
продължаване на бременността.
Кога е следващият задължителен преглед?
Всички новородени трябва да бъдат прегледани от очен лекар в периода между раждането и третия месец. Тогава могат да се открият вродени тумори, глаукома, катаракта и други заболявания. Прегледът при навършване на
третата година е също много важен, защото тогава децата започват да рисуват, да гледат телевизия и се проявяват кривогледство, далекогледство, амблиопия. За съжаление, при наше скринингово изследване на деца (8-14 години)
установихме, че при 80 % от тях това е първият им очен преглед. Докато ходят на училище, децата трябва ежегодно да
бъдат преглеждани от очен лекар.
Ако се върнем пак на въпроса за спешните случаи, къде още може да помогне семейният лекар?
Има ли болка и съмнение за пробито око, той трябва да сложи стерилна превръзка, да постави противотетаничен серум, да започне антибиотично лечение (защото може да се развие инфекция) и да изпрати болния при специалист. При болестта на Хортън (гигантоклетъчен артериит), която засяга възрастни хора, трябва да се действа много спешно, защото в продължение на няколко дни се засяга и второто око.
Оплакванията са намалено зрение и силна болка. Пълното ослепяване може да се предотврати само при спешно диагностициране и лечение.
По принцип всеки е длъжен сам да следи зрението си, и то на всяко око поотделно. Често се случва едното око да е с
намалено зрение и човек да не подозира това, тъй като той вижда с другото си око. Едва когато и то се разболее, хората отиват при специалист. И това се случва, въпреки че според международно проучване на фобиите у хората страхът от слепота е на първо място и едваслед него идва страхът от рак или друг фатален инцидент.
