Брой 3/2015
Д-р С. Димитрова, Д-р Р. Мандова
Катедра по психиатрия и медицинска психология,
Медицински университет «Проф. П. Стоянов» – Варна
Биполярно афективно разстройство,известно в миналото като маниодепресивна психоза, според класификацията на Крепелин или циклофрения, според руските автори, е заболяване от групата на афективните разстройства (разстройства на настроението). Класифицирано е като психично заболяване, което се характеризирa с епизоди на хипомания или мания, които го различават от униполярната депресия и определят типа на БАР (първи или втори тип на БАР) и депресивни епизоди, смесени епизоди, редувани с ремисии. БАР1 се характеризира с наличие на поне един маниен епизод с минимална продължителност една седмица, с наличие или без депресивен епизод. БАР2 се характеризира с наличие на един или повече хипоманийни епизоди, придружени с поне един депресивен епизод без психотични симптоми.
Кратка епидемиология
Биполярното разстройство е относително широко разпространено и инвалидизиращо заболяване. В общата популация болестността от БАР1 се оценява приблизително на 0.5% до 2.4% ( Kessler и сътр., 94; Waraich и сътр., 2004), а болестността от БАР2 – на 0.2 до 0.5 (Angst и сътр., 1998). Вероятно този процент е по-висок в действителност, тъй като хипоманийните епизоди се регистрират рядко от здравните служби, поради относително запазеното функциониране на пациентите. Според епидемиологичното проучване EPIBUL, честотата на маниодепресивната болест за българската популация е по-ниска – 0,3%, а честотата на РДР- 5,6%, което вероятно е свързано с непълноценното регистриране на БАР. Скорошни проучвания предполагат, че пожизнената болестност от БАР се повишава (Merikangas и сътр., 2007), но това може да се обясни с по-доброто разбиране и по-прецизната диагностика на разстройството от професионалистите и общността (Phelps, 2006). Причините болестността от БАР да варира в широки граници са закъсняване с точната диагноза. Скоро National DMDА установява, че почти 70% от болните с БАР имат поне една погрешна диагноза преди правилното диагностициране на БАР, като това най-често е РДР; разнообразието на клиничните състояния и липсата на надежден инструмент за диагностика на разстройството ( Kessler и сътр., 1997).
Протичане на БАР
Резултатът от БАР може да бъде инвалидизация и цялостно отрицателно повлияване върху качеството на живот ( Judd и сътр., 2003). В сравнение със здрави контроли, пациентите с БАР изпитват значително повече затруднения при извършване на ежедневни дейности ( Judd и сътр., 2003). Наистина, в последните години стана ясно, че ходът на БАР е повече хроничен и много разнообразен (Tohen и сътр., 2000). Много пациенти имат периоди на продължителни нарушения на настроението, в които е трудно да се идентифицират отделни епизоди. Някои болни с БАР превключват от една фаза на болестта към друга няколко пъти в годината. Това са така наречените бързо циклиращи пациенти (Tohen и сътр., 2000). Въпреки всичко, при биполярните болести се разглеждат две форми на протичане – циркулярно, когато след фазата настъпва ремисия, последвана от фаза с противоположен или същия знак и алтерниращо, при което отсъства светъл период.
Относно типологията на БАР, решаващ фактор е наличието на мания (за БАР1) или хипомания (за БАР2), с или без наличие на депресивен епизод. Въпреки това, пациентите с БАР прекарват по-голяма част от боледуването в депресия. Това е и една от основните причини за затрудненото разграничаване на биполярната от униполярната депресия (Judd и сътр., 2012). Проучвания показват, че депресивните симптоми са три пъти по-чести, отколкото цялата останала симптоматика, влизаща в клиничните характеристики на БАР (Judd и сътр., 2002). Друга причина за затрудненото диагностициране на биполярната депресия е, че когато са в депресия, пациентите не могат „да си спомнят” хипоманийните епизоди или некритично ги приемат като желана промяна на настроението и „възстановяване” на нормалното функциониране (Hirschfeld, 2001; Ghaemi и сътр., 2002). Затруднение представлява и подчертаната некритичност по време на маниен епизод (Ghaemi и сътр., 1995; Michalakeas и сътр., 1994), която се възстановява частично.
Невробиологични показатели, разграничаващи УДР от БАР
Серотонинът е невротрансмитерът, който в най-голяма степен се свързва с депресията ( Newberg и сътр., 2008). В противовес с проучванията при униполярна депресия, тези при БАР не успяват да докажат значима връзка между нивата на серотонин и депресивните епизоди. В допълнение, антидепресантите не са така ефективни при лечението на биполярна депресия, както при това на униполярна. Следователно, освен моноамините, други невротрансмитери вероятно са от значение за патофизиологията на биполярна депресия. Такива са ГАМК и глутамат (Newberg и сътр., 2008).
Анамнестични данни, разграничаващи УДР и БАР
За разлика от униполярната депресия, която се среща по-често при жени и съотношението мъже:жени е поне 2:1, БАР се среща еднакво и при двата пола, като това се отнася главно за БАР1 (Yatham, Malhi, 2011).
БАР възниква в по-млада възраст в сравнение с униполярната депресия. Най-често началото на болестта е между 12 и 20 години. БАР2 има малко по-късна изява, отколкото БАР1 (Kessler и сътр., 2005). Диагностицирането на БАР е често в юношеството и в младежка възраст (Kessler и сътр., 2005). Ранният дебют на депресия (преди 25-годишна възраст) се свързва с три- до петкратно нарастване на риска за развитие на БАР (Beesdo и сътр., 2009).
БАР има най-високата честота на унаследяване сред психичните разстройства и често се предава в семействата. Общо казано, рискът от БАР1 в семействата (роднини по пряка линия) на пробанди е близо десеткратно по-висок от риска за общата популация, докато този при униполярна депресия е трикратно по-висок (Еscamilla, Zavala, 2008).
Депресията в пуерпералния период също подсказва за по-вероятна диагноза БАР (Akiskal и сътр., 1983).
Относително острото начало или внезапното стихване на симптомите също е много по-присъщо на биполярната депресия, отколкото на униполярната (Akiskal и сътр., 1995).
Честите депресивни епизоди и по-големият процент време, прекарано в боледуване, насочват също към евентуално наличие на БАР. Много проучвания намират по-голям брой предходни депресивни епизоди при БАР в сравнение с УДР (Allilaire и сътр., 2001; Andreansen и сътр., 1988; Benazzi и Akiskal, 2008; Schaffer и сътр., 2010).
Рекурентна депресия, която не се повлиява от лечение с антидепресанти, както и при загуба на първоначалното повлияване, също се свързва с биполярност (Correa и сътр., 2012).
Клинични особености на депресивния епизод
Освен основните депресивни симптоми, като потиснато настроение, намалена действена активност, забавена психомоторика (забавен реч и движения), безнадеждност, вина, промени в апетита и съня, намалена енергия, умора, липса на мотивация, равнодушие, липса на интерес за активности, които преди това са доставяли удоволствие (анхедония), при биполярната депресия се наблюдават някои различия. Тя много по-често покрива критериите за атипична депресия, като хиперсомния, повишен апетит или наддаване на тегло, тежест в крайниците, сензитивност, тревожност и други (Benazzi, 2000; Mitchell и Malhi, 2004). Типично чертите на биполярната депресия са по-меланхолни (с мисли за непълноценност и подчертана анхедония), отколкото тези на униполярната (Gassab и сътр., 2002; Goldberg и сътр., 2001). Потиснатото настроение може да се придружава от гняв, чувството на вина е по-дълбоко и се придружава от изразен песимизъм ( Allilaire и сътр., 2001). При биполярната депресия има по-голяма вероятност от психомоторна ретардация и ажитация, затруднения с концентрацията, ранно събуждане, влошаване в сутрешните часове. (Mitchell и сътр., 2011). Често се наблюдават суицидни мисли и при тежките случаи могат да са налице психотични симптоми, като илюзии и халюцинации, които според някои автори са по-чести при биполярна депресия, отколкото при УДР, особено при по-младите пациенти (Akiskal и сътр., 1995; Goldberg и сътр., 2001).
Симптоми
Биполярна депресия
Външен вид
Безразличие към външния вид и хигиената
Настроение
Тъга, суицидни идеи
Говор
Речта е бавна и монотомна
Активност
Трудности в инициацията, намален интерес към хобитата, намалена психомоторна активация
Сън
Ранно сутрешно събуждане (късна инсомния) или хиперсомния с дневни дрямки
Когниция
Намалена концентрация, затруднения с паметта
Самочувствие и себеоценка
Понижено самочувствие и себеоценка, чувство на безполезност, вина, песимистични мисли и безнадеждност
Смесени епизоди
Смесените състояния са по-трудни за диагностициране, но е важно да се познават, тъй като се срещат често в клиничната практика и причиняват значителна инвалидност. Смесените епизоди в своята същност са нарушения на настроението с продължителност поне една седмица, през която са налице симптоми както на депресия, така и на мания. За тези пациенти са типични дисфория, раздразнителност, повишена тревожност, ажитация, заедно с други симптоми от депресия и мания. Като смесени състояния са описани дисфорична мания, смесена мания или смесена депресия.
Наличието на смесени черти при голям депресивен епизод повишава вероятността заболяването да е част от биполярния спектър (Angst, 2013), но ако индивидът никога не е имал достатъчно симптоми, за да покрие критериите за маниен или хипоманиен епизод, депресивният епизод се разглежда като част от УДР.
Не малко автори намират в депресивните епизоди при БАР поне един маниен симптом (Sato и сътр., 2005; Swann и сътр., 2005). Различни по брой и изразеност манийни симптоми се намират у 30% от пациентите с депресия при БАР1 и 71% от пациентите при БАР2 (Goldberg и сътр., 2009). Хипоманийните симптоми по време на депресия говорят в полза на биполярност, като смесените депресивни епизоди са характерни за хода на БАР (Benazzi и Akiskal, 2001). Всъщност, такива симптоми са част от клиничната картината на биполярната депресия, дори когато не може да се говори за смесен епизод (Benazzi, 2005; Goldberg и сътр., 2009).
Ажитирана депресия се дефинира като голям депресивен епизод с психомоторно неспокойствие, моторна ажитация и силно вътрешно напрежение. Тя не е класифицирана в МКБ-10 и DSM-IV.
За диагнозата ажитирана депресия са необходими три или повече хипоманийни симптоми, включително ажитация в рамките на голям депресивен епизод. Съпоставено с РДР, ажитирана (смесена) депресия е по-честа при жени, има по-ранно начало, депресията е по-често атипична, с по-голяма рекурентност, по-голяма фамилна обремененост с биполярни разстройства. Скорошно проучване установява, че ажитираната депресия се проявява като отделен (самостоятелен) афективен синдром, изразяващ се със загуба на тегло, речев напор, летеж на мисли и суицидни идеи, рисково поведение, отвлекаемост на вниманието, приказливост, раздразнителност (Akiskal и сътр., 2005). Поставянето на точна диагноза е от значение за адекватната терапия, тъй като лечение на смесени депресии само с антидепресанти може да влоши хипоманийните симптоми (Liu и сътр., 2014). Доказано е, че монотерапията с антидепресанти повишава психомоторната активация. Още повече, съществува мнение, че антидепресантите може би играят известна роля в склонността към самоубийство на тези пациенти (Akiskal и Mallya, 1987).
Суициден риск
Суицидът е значителен рисков фактор за пациентите с БАР (Baldessarini и сътр., 2013). Възниква главно по време на депресивни или смесени епизоди. За най-тежко засегнатите биполярни пациенти, именно хоспитализираните, суицидният риск достига 15% и това несъмнено допринася за повишената смъртност, асоциирана с болестта (Sadock и сътр., 2007). Не по-малко от 25 до 50% от болните с БАР правят поне един суициден опит през живота си ( Fagilini и сътр., 2004).
При смесените депресивни епизоди безнадеждността на депресията може да се съчетае с импулсивността и повишената действеност на манията (Balazs и сътр., 2006). Вероятно това е причината депресивните биполярни пациенти с манийни и хипонаийни симптоми да извършват по-често суицидни опити от тези, които нямат никакви придружаващи манийни симптоми (Goldberg и сътр., 2009). Лечението, заедно с установяване на терапевтична връзка лекар-пациент, са важни протективни фактори.
Диагностика
Дефинитивната диагноза БАР се поставя от психиатри. Въпреки това, личният лекар често е първият, с когото се срещат тези пациенти, затова е необходимо добре да познава клиничната картина и минималния набор от полезни скриниращи тестове.
Показатели, които подсказват наличие на депресия при БАР:
– Начало на симптомите в пубертета
– Кратки депресивни епизоди
– Чести депресивни епизоди
– Следродова депресия
– Поредица неуспехи в лечението с антидепресанти и резистентност към антидепресанти
– Много бързо повлияване от антидепресанти
– Изкривен или дисфоричен ефект на антидепресантите с инсомния и ажитация
– Фамилна анамнеза за БАР
– Анамнеза за нестабилни междуличностни отношения
– Чести проблеми и смени на работно място
– Чести правни проблеми (вкл. с полицията)
– Злоупотреба с алкохол и/или ПАВ
– Личност с импулсивни и агресивни характеристики
Лечение на биполярна депресия
За подобряване изхода от болестта е необходимо освен добрата диагностика, правилно и навременно лечение, тъй като е доказано, че депресивната фаза на биполярното разстройство хронифицира при 20% от пациентите (Keller и сътр., 1986) и причинява инвалидизация или пожизнено намалява качеството на живот повече от всяка друга фаза на заболяването (Judd и сътр., 2003). Нещо повече, суицидните действия представляват най-големият проблем при пациенти с БАР. Именно поради тези причини, първата стъпка на лечение според Канадската мрежа за терапия на афективни и тревожни разстройства (CANMAT) от 2005-2007 година, е да се направи оценка на риска от суицидно или автоагресивно поведение у пациента, способността за съдействие на терапевтичния план, психосоциалната мрежа за поддръжка и способността за функциониране. Въз основа на тези фактори, може да се вземе решение дали пациентът да се насочи към хоспитализация в психиатрично заведение или към амбулаторен психиатър.
Лечението на биполярна депресия е фармакологично, психотерапевтично или с електроконвулсивна терапия.
Психотерапия
Пилотно проучване (Zaretsky и сътр., 1999) показва, че когнитивно-поведенческата терапия (КПТ) има сходна ефективност както при остра биполярна, така и при униполярна депресия. Психотерапевтичните подходи трябва да се имат предвид в ранните стадии на заболяването. Приложени тогава, те могат да подобрят съдействието на пациента, идентифицирането продромите на релапса, както и да подпомогнат пациентите в тяхното по-цялостно функционално възстановяване (Zaretsky и сътр., 2003). Психотерапията, в допълнение към лечението с литий, се свързва със значима редукция на суицидното поведение при пациенти с БАР1 (Rucci и сътр., 2002). При приложение на КПТ се наблюдава понижаване на рекурентността, флуктоациите на афекта, нуждата от лечение и хоспитализация, а се подобряват функционирането и комплайнса (Scott и сътр., 2003).
Фармакологично лечение на депресивни епизоди
В клиничната практика за лечение на биполярна депресия са одобрени тимостабилизатори (литий, ламотригин, карбамазепин, валпроатни агенти), атипични антипсихотици (оланзапин, кветиапин и др.) и други препарати, включително антидепресанти ( флуоксетин, бупропион и др.) в комбинация.
Според CANMAT, медикаменти на първи избор са литий, ламотригин. На второ ниво се посочват литий или валпроатни агенти заедно със селективен инхибитор на обратния захват на серотонина (SSRI) или бупропион (реъптейков инхибитор на норадреналин и допамин), оланзапин заедно с SSRI, или литий с валпроатни агенти. Монотерапията с кветиапин също е с доказана ефективност и е възможно комбинацията от кветиапин и SSRI да бъде също толкова ефективна, колкото оланзапин с SSRI (трето ниво).
Електроконвулсивна терапия
При липса на отговор на фармакологичното и психотерапевтичното лечение, с доказана ефективност от клиничния опит е ЕКТ. ЕКТ може да бъде обсъждана като терапевтичен подход и в по-ранните стадий на терапия за пациенти с тежка психотична биполярна депресия. ЕКТ се комбинира добре с литиеви соли и антиконвулсивни стабилизатори на настроението (Zarate и сътр., 1997). Както при РДР, така и при БАР, билатералната форма на ЕКТ се предпочита пред унилатералната (Small и сътр., 1985).
