Брой 1/2015
Д-р К. Минкин, д. м., Доц. д-р П. Димова, д. м.
Център за Функционална неврохирургия и
Хирургия на епилепсията,
Клиника по Неврохирургия,
УМБАЛ “Св. Иван Рилски” – София
Епилепсията се определя като заболяване с повтарящи се, непровокирани, епилептични пристъпи. От нея страдат приблизително 0.8% от населението, което означава – около 50000 пациенти в България. При повечето от тях епилепсията започва в детска възраст. Около 25% са с медикаментозно-резистентна епилепсия и при лечението на това заболяване се поставят сериозни проблеми. Все още някои от истините за епилепсията остават тайна не само за пациентите, но и за много лекари. Целта на тази статия е да припомни тези истини, които са в основата на практикуването на медицина, базирана на доказателства, към която толкова много се стремим.
Епилепсията не е диагноза, а симптом.
Подобно на главоболието, епилепсията не е диагноза, а симптом и може да се дължи на много различни причини. При идиопатичните генерализирани епилепсиии най-често се касае за каналопатия в резултат на генен дефект. Тези епилепсии обикновено се влияят
добре от антиепилептични медикаменти. При фокалните епилепсии (доскоро известни като „парциални“ епилепсии) причината може да бъде отново каналопатия, но може да бъде и структурна увреда на мозъка, водеща до създаване на епилептогенна зона в много малка част от мозъка. Правилната диагноза включва определяне не само на вида епилептични пристъпи – генерализирани или фокални и на основните ЕЕГ промени, но и на причината за тях. Например, диагнозата „синдром на West“ ни подсказва каква е ЕЕГ на детето и какъв е видът на пристъпите, но не и каква е етиологията.
Медикаментозно-резистентните епилепсии много често се дължат на структурна увреда на мозъка.
При много от децата с медикаментозно-резистентна епилепсия, дори такава с тежки и многобройни пристъпи, може да се касае за малка структурна увреда, заемаща често под 1% от мозъчната кора. Тогава оперативната интервенция (изразяваща се в резекция само на тази зона) може да излекува напълно епилепсията. Най-честите структурни увреди на мозъка, водещи до медикаментозно-резистентна епилепсия, са кортикална дисплазия, доброкачествен глионевронален тумор, постисхемична или постенцефалитна глиоза. Специфични синдроми с медикаментозно-резистентна епилепсия в детска възраст са енцефалитът на Rasmussen, синдромът на Sturge-Weber и туберозната склероза
Епилепсията изисква магнитно-резонансна томография (МРТ) на мозъка, защото е заболяване на мозъка.
Значителна част от пациентите с медикаментозно-резистентна епилепсия са лекувани в продължение на десетилетия с всички познати антиепилептични медикаменти, без да бъде осъществена МРТ на глава. Това изследване е особено необходимо при пациентите с фокални епилепсии, където шансовете да бъде открита мозъчна аномалия са високи и достигат до 50%. Въпреки наличието на огромен брой апарати за МРТ в България и улеснения достъп до тях, в нашата практика често се срещат пациенти, които имат медикаментозно-резистентна епилепсия и множество ЕЕГ изследвания с пароксизмална активност от определена област, но никога не им е било препоръчвано провеждане на МРТ на глава?! На сегашния етап от развитие на медицината, поставянето на правилна диагноза изисква много повече от рутинна ЕЕГ, а лечението често включва и други методи, освен непрекъснатата и много често неуспешна смяна на медикаменти.
Епилепсията не винаги се лекува с медикаменти.
Медикаментите са основното лечение при пациенти с епилепсия и постигат задоволителен контрол над пристъпите при 75 % от пациентите. При останалите пациенти многобройните антиепилептични медикаменти и провеждането на “рационална политерапия” не водят до достатъчен контрол над пристъпите. Това може да се установи сравнително рано, защото е категорично доказано, че липсата на ефект от три антиепилептични медикамента намалява шансовете за последващ пълен контрол на пристъпите на около 3%. Поради това Международната Лига за Борба с Епилепсията (ILAE) препоръчва ранно насочване на пациентите, неповлияващи се от два антиепилептични медикамента, към център за хирургия за епилепсия, с цел преценка на възможностите за такова лечение. Такъв център съществува официално в България от 2013 г. и е резултат от успешните резултати на мултидисциплинарен екип, формиран около д-р Красимир Минкин (неврохирург) и доц. Петя Димова (невролог), които работят заедно от 2006 г.
Хирургията на епилепсията може да постигне пълен контрол над пристъпите при 70% от пациентите, оперирани за медикаментозно-резистентна епилепсия.
Хирургично лечение при пациенти с медикаментозно-резистентна епилепсия може да бъде проведено при пациенти с епилептогенна зона в резултат на кортикална дисплазия, мозъчен тумор, исхемична или поствъзпалителна глиоза. Резекцията на тази зона е нискорискова и води до пълен контрол над епилептичните пристъпи при около 70% от пациентите и значително подобрение при още 20%. При децата с тежка мултифокална или генерализирана епилепсия може да бъде проведена калозотомия или стимулация на левия вагусов нерв, като всички посочени интервенции са напълно достъпни в България, осъществяват се рутинно и се покриват от НЗОК.
Пациентът с епилепсия трябва да е информиран за всички възможни лечения.
Голяма част от пациентите, които идват за изследване и евентуално оперативно лечение в Центъра за хирургия за епилепсия на УМБАЛ “Св. Иван Рилски”, не са насочени от лекуващите ги невролози, които явно предпочитат безкрайната смяна на антиепилeптични медикаменти пред даване на възможност за пълно излекуване чрез оперативна интервенция, естествено след правилна предварителна преценка на тази възможност. Много от оперираните пациенти не могат да разберат защо е трябвало да минат толкова много години преди да разберат за съществуването на хирургичното лечение, което е утвърдено вече по света повече от 50 години. Ранното откриване и насочване на пациентите с фармакорезистентна епилепсия значително увеличава шансовете за успешно хирургично лечение и успешна социална интеграция на пациента, а в детска възраст – и за предотвратяване на често тежките увреждания в нервното и психично развитие на засегнатите деца.
Центърът за хирургия на епилепсия в България е на високо ниво.
През последните години в центъра за хирургия за епилепсия на УМБАЛ “Св. Иван Рилски” са изследвани над 300 пациенти и са оперирани над 150 пациенти, като половината от пациентите са деца. Над 100 от тези пациенти са без пристъпи след проведеното хирургично лечение и при нито един от пациентите не е наблюдавано трайно усложнение. Не всеки пациент с медикаментозно-резистентна епилепсия е показан за хирургично лечение и преценката изисква наличие на мултидисциплинарен екип, включващ невролози, неврохирурзи, невропсихолози и неврорадиолози. Техническото оборудване на Центъра за хирургия за епилепсия на УМБАЛ “Св. Иван Рилски” включва две стаи за продължително видео-ЕЕГ мониториране, достъп до висококачествена МРТ, ПЕТ, СПЕКТ, както и възможност за осъществяване на инвазивна ЕЕГ. Благодарение на многогодишни усилия, значителни инвестиции и много добри резултати, Центърът за хирургия за епилепсия на УМБАЛ “Св. Иван Рилски” беше поканен да бъде част от проект, финансиран от Европейския съюз за създаване на мрежа от референтни центрове, в която участва наравно с още 11 водещи европейски епилептични центрове като тези от Лондон, Лион, Бон, Милано, Гьотеборг, Прага и др. Така на децата, които са подходящи кандидати за оперативно лечение, вече не се налага да бъдат насочвани в чужбина, където лечението е многократно по-скъпо и е налице езикова бариера, създаваща трудности при организиране на многобройните предоперативни изследвания.
Важно е общопрактикуващите лекари да знаят за съществуването на възможност за излекуване на част от пациентите с медикаментозно-резистентна епилепсия. Преценката на показанията за хирургично лечение изисква многобройни и не рядко твърде сложни изследвания, които се осъществяват в специализиран център от мултидисциплинарен екип. Преустановяването на епилептичните пристъпи в детска възраст често води до напълно нормален живот, а даването на тази възможност е безценно.
