Брой 2/2022
Проф. д-р П. Маринов, д.м.н., Д-р С. Шишков
МФ към Тракийски университет Ст. Загора; МФ към СУ „Климент Охридски“ – София ЦПЗ „Проф. Никола Шипковенски“ – София
Асистент към Клиниката по ендокринология, УМБАЛ „Св. Марина“ МУ – Варна
Въведение
Рекурентното депресивно разстройство (РДР) е значителен здравен проблем, който нарушава не само психичните функции на индивида, но води до изразени увреди на психосоциалното и работното функциониране. То се свързва с висока морбидност и смъртност (Klerman & Weissman, 1992). РДР не трябва погрешно да се приема като просто чувство на безрадостност или тъга, които се получават при загуба на обичан човек. Тези състояния са нормални реакции на стресиращи събития и често отзвучават без медицинска интервенция.
Нелекуваната депресия често продължава шест и повече месеци. Едно проспективно епидемиологично проучване показва, че средното време до възстановяване е 8.4 месеца и около 20% не се възстановяват в рамките на 24 месеца (Spijker и сътр., 2002). Голямата част от болните се подобряват от лечение с антидепресанти (AHCPR, 1999), но РДР често има рекурентно протичане с множество епизоди на релапс (Kupfer, 1991)..
Депресивните разстройства са с непрекъснато протичане при 15% от болните и рекурентни при 35%. Около половината от тези, които понасят първи епизод, нямат повече последващи епизоди (Eaton и сътр., 2008). След понесени три епизода рискът от следващи епизоди достига почти 100%. Болните, които имат хронична дистимия, имат по-висок риск от депресивни епизоди от тези, които нямат дистимия (Judd и сътр.,1998). Моделите на протичане са строго индивидуални. При някои пациенти има епизоди, последвани от дълги ремисии, а при други епизодите зачестяват, а ремисиите се скъсяват. Депресивните епизоди в голямо епидемиологично проучване от Канада са с продължителност 2 седмици при 16% от болните, до един месец при други 30%, а при 13.7% продължават над 5 години (Patten и сътр, 2006). Тази голяма вариабилност поставя редица въпроси, не само за хомогенността на групата на РДР в популацията, но и за ефективността на лечението.
Депресивните разстройства в официалната Международна класификация на болестите /МКБ-10/ включват F32.0 – 9 Депресивен епизод, F33.0 – 9 Рецидивиращо депресивно разстройство, F34.1 Дистимия, F38 Други разстройства на настроението и F39 Неуточнени разстройства на настроението.
Депресивното разстройство е заболяване на целия организъм, но с основни нарушения в главния мозък, с етиопатогенеза, която е в процес на интензивни изследвания. Главните невротрансмитерни нарушения са в серотонинергичната система, но също така и в норадренергичната и допаминергична системи.
Проблеми на диагностиката
Големият проблем в справянето с депресивните разстройства се корени в подценяването им в общата медицинска практика, както и в непознаването на скрининговите методи за оценка на състоянието. Друга пречка е припокриването на симптомите на някои телесни заболявания с тези на депресивния епизод. Примери за това са безсънието (напр. при болкови състояния или злоупотреба с алкохол/психоактивни субстанции), астенията (напр. при инфекции, кардиологични и онкологични заболявания).
Телесни заболявания
Неврологични – мозъчно-съдова болест, множествена склероза, деменции, епилепсия, травмена енцефалопатия, мигрена (неврологичен статус, инструментални изследвания)
Ендокринни – микседем, захарен диабет, хиперкотицизъм, климакс (телени симптоми, кръвна захар, нива на хормони)
Кардиологични – стенокардия, сърдечна недостатъчност (физикален преглед, ЕКГ, ехокардиография, инструментални и лабораторни показатели)
Пулмологични – ХОББ, бронхиална астма (задух, кашлица, фебрилитет, аускултаторна и рентгенова находка, лаборатория)
Инфекциозни – СПИН, инфекциозна мононуклеоза, Лаймска болест (соматични симптоми и лаборатория)
Онкологични – тумори на различни органи (съответни телесни симптоми и лабораторни показатели)
Трудности на ОПЛ в разпознаването на депресиите
Затрудненията в диагностиката на депресията се установяват не само при ОПЛ, но и при квалифицирани психиатри. Има различни причини за недиагностициране на депресията. Най-честите са следните:
• Липса на достатъчен тренинг по клинична психиатрия сред ОПЛ
• Липса на достатъчно време за провеждане на пълноценен психичен статус в кабинета на ОПЛ
• Културални различия между пациента и лекаря
• Приемане на депресията като „нормална реакция“ спрямо житейски събития
• Недиагностициране на депресията, за да се избегне стигматизацията
• Атипична клинична картина на депресивното разстройство сред пациентите, които се обръщат към ОПЛ
• Коморбидност на депресия и телесно заболяване
• Коморбидност на депресия и злоупотреба с алкохол, лекарства или наркотици
• Коморбидност на депресия и тревожно разстройство
• Коморбидност на депресия и деменция
• В третата възраст симптомите на депресия се причисляват към проявите на естественото стареене
Повече от половината пациенти с депресия не споделят потиснато настроение при ОПЛ (от тук изключителното значение на въпроса „Как се чувствате?“). Това може да бъде пречка за диагностичния процес, тъй като лекарите поставят диагнозата едва след като с тях е споделена тъга. Изглежда в кабинета на ОПЛ поставянето на диагнозата на депресия е особено трудно, тъй като депресивните симптоми не доминират в клиничната картина, нерядко началото им е подмолно, преобладават (или на преден план се споделят) соматичните и тревожните симптоми, поради коморбидността с телесни заболявания. Някои автори подчертават, че от началото на 60-те години се наблюдава трансформация на депресивните симптоми с преобладаване на тенденцията в посока на соматизация.
Пациентите, които посещават ОПЛ, споделят главно соматични симптоми, което измества центъра на тежестта към тялото, а психиката остава в сянка. От друга страна ОПЛ също обичайно обръщат повече внимание, когато пациентът споделя соматични оплаквания и задават въпроси предимно в тази посока. Едно проучване в Индия обръща особено внимание на този тип телесни оплаквания, които изместват вниманието на лекаря от депресивното разстройство (Andrew и сътр., 2012). Авторите подчертават необходимостта от скрининг за депресивно разстройство при тези пациенти.
Честа ситуация е симптомите на депресия да се лекуват като симптоми на предишно диагностицирано соматично заболяване. На несъзнавано ниво предпочитанията и нагласите на лекаря са за споделяне на „сериозни“ оплаквания. Тези нагласи моделират поведението и на пациента, който негласно е мотивиран да сподели болка (а не дистимия), бодежи (но не и отчаяние), стягания (не ниска самооценка), и пр. Пресечната точка между лекаря и пациента стават симптоми като безсъние, потиснат апетит, отслабване на тегло, болкови усещания. Именно тук лекарското изкуство изисква пълноценно и ефективно да се оценят депресивните състояния.
От друга страна, споделените необясними соматични оплаквания често се приемат най-често като „хистерия“, „хипохондрия“ или „невроза“. В този смисъл често се предоставя изкушението лекарят да дефинира отсъствие на заболяване (груба грешка!) и да започне да дава „мъдри“ съвети (още по-сериозна грешка).
Симптомите на депресивен епизод се диагностицират изключително лесно с няколко примерни въпроса.
Първите два скринингови въпроса са изключително важни и дават значителна информация:
1. Как се чувствате? Имало ли е промяна в настроението Ви в последните две седмици?
Този въпрос уточнява наличието на потиснато настроение (ДИСТИМИЯ)
2. По-слаба ли е способността Ви да изпитвате удоволствие от (да се радвате на) нещата в последните две седмици? Ограничиха ли се интересите Ви през последните две седмици?
Този въпрос дава информация за наличие на липса на преживяване на радост или удоволствие (АНХЕДОНИЯ)
Ако отговорът на един от въпросите (или и двата!) е ДА или ПРЕЗ ПОВЕЧЕТО ВРЕМЕ, следва да се започне целенасочено интервю, за да се диагностицира наличие или отсъствие на депресивно разстройство. Вероятността при положителни отговори на двата ключови въпроси да се диагностицира депресивно разстройство, респ. депресивен епизод надхвърля 90%.
• (апетит) Апетитът Ви бил ли е понижен (или повишен) напоследък? Имате ли промени в телесното тегло над 3.5 кг през последния месец?
• (сън) Имали ли сте трудности в заспиването през последния месец (или будене нощем, или прекомерен сън)?
• (психомоторика) Движите ли се и говорите ли по-бавно от обичайното, или сте непоседлив и неспокоен?
• (астения) Чувствате ли се уморен и изтощен през по-голямата част от деня?
• (безполезност, вина) Чувствате ли се виновен или безполезен през повечето време?
• (внимание) Имате ли затруднения в концентрацията или при вземане на решения?
• (самоубийство) Мислите ли да се самоувредите, да посегнете на живота си или, че е по-добре да сте мъртъв?
Ако отговорът на 5 или повече въпроси е ДА, да се установи дали симптомите са се появили по едно и също време и дали са персистирали в рамките на поне две седмици. Системата 5 от 9 отговора е приета в повечето развити страни.
Поведението на ОПЛ след диагностициране на депресивен епизод може да се опише в две основни направления:
1. При наличие на опит и познания в оценката и лечението на депресиите, ОПЛ може да започне лечение с антидепреснати (главно от групата на серотонинергичните антидепресанти), но в тези случаи трябва ясно да се отхвърли хипотезата за биполярно афективно разстройство (наличие на хипоманиен или маниен епизод в миналото)!
2. При липса на увереност и опит ОПЛ трябва да насочи пациента към психиатър.
Заключение
Скрининговата диагноза на депресивните епизоди дава възможност за пълноценно лечение на състоянието на пациента и профилактика на усложненията на психичното заболяване. Тя е важен елемент от общомедицинската подготовка на лекарите и не трябва да се подценява във всекидневната практика.
(Библиографията е на разположение у автора; електронна поща petmariov@abv.bg)
