Мигрена

Брой 9/2008

Д-р С. Иванова
ЛСБАЛИП „Св. Наум“ София

Мигрената е место срещано заболяване, което засяга 2-15% от общата популация. По-разпространена е сред активната, творческа част от населението и по-често се среща сред жените, отколкото сред мъжете -3:1. Мигрената се характеризира с пристъпи на силно главоболие, придружено с автономии и неврологични симптоми. Мигренните атаки са непредвидими, водят до намалена работоспособност или до невъзможност за извършване на ежедневната работа и значимо повлияват върху качеството на живот. Интересен е фактът, че мигрената е категоризирана от Световната здравна организация на 19-то място сред заболяванията, причиняващи инвалидизация. Изчислени са значими преки и косвени социално-икономически загуби от мигренното главоболие. Преките загуби се свързват със стойността на разходите по здравните грижи за лечението на болката. Големият дял на индиректните разходи се формира от загубите, причинени от отсъствията от работното място или от намалената рабо­тоспособност.

Хипократ първи описва мигрената 400 години преди новото летоброене. По онова време се е смятало, че главоболието е симптом, а не заболяване. Днес Международното дружество по главоболие различава три основни типа главоболие, които се делят на много субтипове. Единият от трите първични типа е мигрената. Типичната характеристика на мигрената е повтарящо се главоболие, проявяващо се на пристъ­пи, с продължителност от 4 до 72 часа. Характерна е едностранната локализация, пулсиращ характер, уме­рена или силна по интензитет болка, влошаваща се от рутинна физическа активност, придружена с гадене и/или фотофобия и фонофобия. Мигрената може да бъде разделена на два голем и субтипа: мигрена без аура и мигрена с аура, като последната подлежи на попрецизно субтипизиране.

Мигрена без аура
Мигрена с аура

Типична аура с мигренно главоболие Типична аура с немигренно главоболие Типична аура без главоболие фамилна хемиплегична мигрена Спорадична хемиплегична мигрена Базиларен тип мигрена
1.3. Периодични синдроми в детството, които обикновено са предшественици на мигрената
1.3.1. Циклично повръщане
1.3.2. Абдоминална мигрена
1.3.3. Доброкачествено пристъпно вертиго в дет­ството
1.4. Ретинална мигрена
1.5. Усложнения на мигрената
1.5.1. Хронична мигрена
1.5.2. Мигренозен статус
1.5.3. Персистираща аура без инфаркт
1.5.4. Мигренозен инфаркт
1.5.5. Мигреннотригерирани епилептични пристъпи
1.6. вероятна мигрена
1.6.1. вероятна мигрена без аура
1.6.2. вероятна мигрена с аура
1.6.3. вероятна хронична мигрена
Мигренният пристъп може да възникне по всяко време на денонощието, но най-често се появява 6 сутрешните часове. Началото на болката обикновено е постепенно. Локализацията е едностранна б 60 % от пациентите, но е възможно и двустранно главоболие. Едва при 20 % от страдащите от мигрена болката се появява винаги от една и съща страна. По-често лока­лизацията се мени от пристъп до пристъп. възможно е по време на един пристъп болката да преминава от една част на главата към друга или да ирадиира към брата и раменете. Обикновено се засилва от обичайни физически дейности, дори от движение на глава­та. Пациентите предпочитат да лежат в тъмна и тиха стая. Много от мигренно-болните нямат типичния профил на болката. Ето защо в новата класификация на главоболията от 2004 г. е залегнала точка
1.6. вероятна мигрена за случаите, когато един от критериите, есенциален за поставяне на диагнозата, липсва.
Мигренният пристъп може да бъде разделен на четири фази продромна фаза, коя то продължава от няколко часа до няколко дни преди главоболието; аура, появявяща се непосредсвено преди главоболието; гла­воболие и постдромна фаза. Мигрената без аура се състои най-малко от главоболие, като са възможни постдроми. Мигрената с аура се състои най-малко от аура и главоболие. А когато главоболието липсва, се касае за рядка форма на мигренна аура без главобо­лие. Последният случай представлява сериозно предизвикателство в диференциалната диагноза. Затова трябва да се проведат всички необходими изследвания, за да се изключат транзиторни исхемични нару­шения на мозъчното кръвообръщение, както и фокални епилептични пристъпи.

Както мигрената без аура, така и мигрената с аура могат да са свързани с продроми. Продромите се наблюдават при 60 % от мигренно-болните и могат да бъдат психиатрични, неврологични или от общ харак­тер.
Психиатричните включват: депресия, еуфория, раздразнителност, непоседливост, ментални нарушения, хиперактивност, умора.

Неврологичните са: фотофобия, фонофобия, хиперсомния.

Общите симтоми могат да бъдат: скованост на брата, усещане за студ, мудност, повишена жаж­да, често уриниране, анорексия, диария, констипация, задръжка на течности и непреодолимо желание за определени храни.
Описани са два типа продроми: нееволутивни, кои­то предшестват атаката от главоболие до 48 часа и еболутивни, които започват до в часа преди пристъпа, засилват се по интензитет и кумулират в пристъпа. Смита се, че механизмът на възникването на продрогните оплаквания е допаминергичен. Срещат с еднаква честота при мигрената без и със аура.

Мигренната аура се състои от локални неврологични феномени, предшестващи или съпровождащи главоболието. Повечето симптоми на аурата възникват за 5-20 минути и продължават не повече от 60 минути. Аурата се характеризира със зрителни, сетивни, моторни феномени и може да засегне говора или да се прояви като различни мозъчно-стволови наруше­ния. Макар и изключително рядко, аурата може да възникне внезапно. Един пациент може да изпитва пове­че от един тип аура, както и да има прогресия от един към друг вид симптоми. Зрителната аура е най-често срещащият се вариант. възниква 6 99% от случаите с аура. Може да се изразява във фотопсия (усещане за светкавици и светлина пред очите), ско­том (частична загуба на зрението) или фортифика­ции. Парестезиите са втората по честота проява на аура. Най-често те започват от ръката, разпространяват се в целия горен крайник, след което се прехвърлят на лицето, устните и езика. Моторните симптоми се срещат до 1в % и место са съпроводени със сетивни нарушения, но чистата мускулна слабост е много рядка и винаги е унилатерална.

Мигренните пристъпи по характеристика се придружават от съпровождащи симптоми, които место допринасят за временната инвалидност. Гастроинтистиналните нарушения са най-неприятните. Гаденето се среща 6 90% от случайте, а повръщането при една трета от страдащите. Наблюдаващата се гастропареза влошава абсорбцията на оралните медикаменти. Диария се наблюдава едва при 16% от случайте. Много от мигренно болни­те имат повишена сензитивност, изразяваща се във фотофобия, фонофобия и осмофобия. Някои пациенти се оплакват от вертиго.

Разнообразието на мигренните пристъпи се демонстрира и с описаните в класификацията варианти на мигрената Към точки 1.2 са поместени базиларна мигрена и хемиплегична мигрена. Базиларната мигрена е мигрена с аура, симптомите на която произхождат от мозъчния cm бол. Тези прояви са стереотипии по вид и продължителност и могат да бъдат зрител­ни нарушения от темпоралните или назалните обла­сти едновременно на двете очи, дизартрия, верти­го, тинитус, намален слух, двойно виждане, атаксия, билатерални парезстезии, билатерални парези, промени в съзнанието. Тази мигрена се отличава с дбустранна локализация на небрологичните оплакбания. Засегнатите страдащи са по-често от женски пол.
При фамилната хемиплегична мигрена аурата се изра­зяба 6 хемипареза (със или без други симптоми), продължаба от 60 минути до една седмица. Следователно, налице е мигрена с удължена аура, с наличие на хеми­пареза при всеки пристъп, понякога съчетана със зри­телни нарушения или парезстезии. Тя е фамилна, когато поне един роднина по пряка линия има идентични пристъпи. Описани са и такива спорадични случаи.

Ретиналната мигрена се проявява с повтарящи се пристъпи от моноокуларни скотоми или слепота, продължаващи по-малко от един час и придружени от главоболие. Диагнозата е уместна, когато всички очни или структурни баскуларни заболявания бъдат изключени. В една трета от пациентите е налице минала анамнеза за мигрена, извън ретиналната.
Мигрената е една от най-честите причини за пароксизмално главоболие у деца и юноши. По-специално внимание на особените клинични форми и варианти се обръща след описването на периодични синроми в детството, които обикновено са предшественици на мигрена: „абдоминална мигрена”, „циклично повръща­не”, „доброкачествен пристъпен световъртеж в детска възраст” (точки 1.3.1 1.3.3).

Цикличното повръщане е самоограничаващо се състояние в детството с абсолютно нормални периоди, извън тези епизоди. Те са еднотипни, с продължител­ност от един час до пет дни. Нито анамнезата, нито физикалният статус и инструментални изследвания показват гастроинтестинални нарушения.

Абдоминалната мигрена представлява идиопатично, повтарящо се заболяване, характеризиращо се с коремна болка по средна линия, изразяваща се в прис­тъпи от 1 до 72 часа и нормално състояние между отделяйте епизоди.
Доброкачественият пристъпен световъртеж в детска възраст се изразява в кратки епизоди на свето­въртеж, възникващи без предупреждение и преминаващи спонтанно при иначе здрави деца. Понякога той е свързан с нистагъм и повръщане.
Хроничната мигрена е нов термин и принадлежи към вариантите на усложнена мигрена. Касае се за миг­ренно главоболие, възникващо за 15 или повече дни в месеца за повече от три последователни месеца, при липса на медикаментозна злоупотреба.

За мигренен статус се говори, когато пристъпът е омаломощаващ и продължава над 72 часа. в таки­ва случаи се налага спешна намеса. Когато симптоми­те на аурата персистират повече от една седмица, е възможно да се установи инфарктна зона при невроизобразяване мигренен инфаркт (тежко усложне­ние на мигрената), а когато липсват рентгенови данни за инфаркт, се говори за персистираща аура без инфаркт. Мигрената и епилепсията са прототипи на пароксизмални заболявания на мозъка. в последната класификация са описани мигренно-тригерираните епилептични пристъпи. Последните са тригерирани от мигренната аура.

Мигрената има строга наследствена компонента (над 50%), което е по-категорично изразено при миг­рена с аура, в сравнение с мигрена без аура. Касае се за взможна мултифакторна полигенна наследственост. Генетичната тежест се проявява в детерминирането на наследствен мигренен праг, който бива модулиран от външни и вътрешни фактори. Въпреки съобщаването на няколко идентифицирани локуса в хромозоми lq, 4q24, Xq24-2в и 19р13, категорична вери­фикация на гени все още не е оповестена, с изключение на отговорните за възникването на фамилната хемиплегична мигрена автозомно-доминантен суб­тип на мигрена с аура, описан по-горе.
Лечението на мигрената невинаги е лесна задача. Правилното поведение изисква осъзнато партньорство между клинициста и пациента и често се възнаграждава с успех. Както спазването на режим на живот, така и изборът на подходящо медикаментозно лечение са от изключителна важност. Някои добре познати предразполагащи и тригериращи фак­тори като: стрес, депресия, тревожност, менструа­ция, менопауза, травми на главата и врата е труд­но да бъдат избягвани, но други са напълно отстраними. възможно е да липсват ясни тригери на пристъпа. Избягването на установени тригерни фактори може само по себе си да доведе до намаление на честотата на пристъпите и да подобри качеството на живот на пациентите. Практиката показва, че медикаментите, като средство на избор при остър пристъп, е възможно да имат различна ефективност при всеки отделен прием. Оптималната цел оплакванията да изчезнат в рамките на два часа след приема на меди­камент, не е достижима във всички случаи.

Съществуват различни направления 6 подхода към лечението на мигренно-болните. Според редица автори, пациентът трябва да бъде третиран последователно с медикаменти от различни фармакологични групи, при съобразяване с евентуални противопока­зания.

Това може да стане по „стъпковата схема”, възприета от Британската асоциация за изучаване на главоболието. Започва се с най-безопасния и най-евтин медикамент: прием на орални аналгетици като аспи­рин, парацетамол, ибупрофен в разтворима форма, възможно най-рано, преди настъпване на стомашната стаза. Тази пърба стъпка се оказва работеща схема за част от пациентите. Антиеметични средства като: метоклопрамид и домперидон увеличават аналгетичния ефект, като съдействат за стомашното изпразване и са най-подходящи за повлияване на гаденето и повръщането.
Ако това лечение се окаже неефективно, се препоръчва втора стъпка прием на нестероидни противовъзпалителни средства, за предпочитане ректално, заедно с висока доза домперидон.

Триптаните (специфични антимигренни препарати) се препоръчват на онези пациенти, чиито пристъпи не се повлияват от гореизложените схеми.Това е третата стъпка.
възможно е при един и същ пациент терапевтичният ефект от отделяйте триптани да бъде различен и да се появят непредсказуеми индивидуални вариа­ции 6 отговора към различните триптани. Ето защо, при липса на отговор към конкретен триптан е разум­но да бъдат приложени последователно всички останали медикаменти от тази група. Някои пациенти сами изразяват желание да опитат различни възможности. Освен перорални, съществуват форми за рек­тално, назално и парентерално приложение, но последните три форми липсват на българския фармацебтичен пазар.

Други автори не признават стъпковата схема на лечение на остър мигренен пристъп. Изборът на меди­камент за лечение се съобразява само с нивото на болката, със степента на засилването й и с наличието на контраиндикации. Такъв е и подходът според приетия „Български консенсус за лечение на първичните типове главоболие”. Когато главоболието е средно или силно изразено по интензитет, се препоръчва директно да започне специфично лечение с триптани и ерготаминови агонисти, още преди да се опита лечение с неспецифични средства аналгетици, НСПВС и комбинирани медикаменти. При рядко възникващите, но изключително тежки пристъпи, за да се избегне медикаментозно привикване или при наличии контраиндикации за прилагане на специфично антимигренозно лечение, се допуска и прием на наркотични аналгетици. Според някои автори осигуряването на спокойствие и сън при лечение на остър пристъп е задължително.Те комбинират медикаментите за лечение на мигрена със сънотворни медикаменти.

Когато симптоматичният контрол върху острите пристъпи е неефективен, при наличие на противопо­казания за прилагане на симптоматични средства или при медикаментозна злоупотреба, се започва профи­лактика. Към профилактика на мигренните пристъ­пи се прибягва понякога, когато такова е желанието на пациента за подобно лечение, както и при диагностициране на някои конкретни редки форми на мигре­на като базиларна, фамилна хемиплегична, и „мигрена с удължена аура”. Рутинно използваните медикамен­ти за профилактика на мигрената са бета блокери, блокери на калциебите канали, антидепресанти, антиконбулсанти и невромодулатори. Други агенти, които имат по-ниска ефективност при профилактика на мигрена включват: витамин в12, магнезий, ботулинов токсин, ангиотензин-преобразубащ ензимен инхибитор, НСПВС.

Небромодулаторите габапентин, балпроат и топирамат са надеждни средства, доказали се в практиката. Спазването на хигиенно-диетичен режим би могло да има благоприятен ефект върху разреждане на пристъпите. Справяне с ежедневния стрес, биофидбек, установяване на еднотипен режим с достатъчен сън, леки физически упражнения, отказ от тютюнопушене се оказват полезни при някои пациенти.
Независимо от честотата и тежестта на мигре­ната като социално-значимо заболяване е установено, че по-малко от половината от мигренно-болните са с поставена диагноза и само една трета са полу­чили медикаментозно лечение. Причините са 6 това, че значителна част от болните не търсят лекарска помощ и 6 ниския процент на специализираните консултации по тези въпроси в страната.