Доплеровата сонография при диагностиката на мозъчно-съдовата болест

Брой 9/2008

Д-р П. Желязков
СБАЛНП „Св. Наум“ София

Понятието мозъчно-съдова болест (МСБ) не отразява една болестна единица, а включва различни исхемични и хеморагични наруше­ния, възникващи в артериалната и венозна част на мозъчното кръвообръщение.

Тук се включват:
1) Исхемични нарушения на мозъчното кръвообръ­щение асимптомни исхемични нарушения; транзиторни исхемични атаки; мозъчен инфаркт.
2) Паренхимни мозъчни кръвоизливи.
3) Субарахноиден кръвоизлив.
4) Тромбози на мозъчни вени и дурални синуси.
5) Съдобва деменция.
Развитието на тежки исхемични инсулти е крайният и не много оптимистичен резултат от борбата с мозъчно-съдовите заболявания. всички знаем, че „най-доброто лечение на инсулта е превенцията му“. Кои са рисковите фактори?

Те се делят се на две основни групи:
Неизменяеми рискови фактори (върху които не можем да въздействаме) възраст; пол; ниско телес­но тегло при раждане; раса и етническа принадлеж­ности генетични фактори.
Изменяеми рискови фактори артериална хипертония; тютюнопушене; захарен диабет; асимптомни каротидни стенози; дислипидемия; сърдечни заболявания; затлъстяване; непълноценно хранене; намалена физическа активност и още редица по-слабо документирани рискови фактори.

Честотата на асимптомните каротидни стено­зи, стесняващи съдовия лумен с 50 и побече процен­та сред населението от 50 до 79 години, се колебае между 4 и в %.У нас тя е 6.4 % Стенотичните атеросклеротични лезии са причина за мозъчен исхемичен инсулт в15-20 % от случайте. Атеросклеротичните лезии се откриват най-често 6 първите 2 см от началото на вътрешната сънна артерия (вСА) и като цяло са в -10 пъти no-чести от стенозата на средната мозъчна артерия. Базиларната сис­тема е сравнително по-слабо засегната от атеросклеротичния процес, като предилекционно се засягат началният и крайният сегмент на вертебралните артерии (вА).

Какви са нашите диагностични възможности?

Класическата ангиография е „златен стандарт” за доказване на съдовата патология, но поради нейната инвазивност приложението й е ограничено. Друга възможност е съвременната ангиография. Тя даба добра информативност, не е инвазивна, но е скъп и все още труднодостъпен метод. И тук на помощ идва доплеровата сонография, като масово, неинвазивно и безопасно изеледване на по-големи контингенти от населението, за ранно установяване на съдовата патология (екстраи интракраниална), за проследяването й във времето, както и след опера­тивно или медикаментозно лечение.

Ултразвукът представлява механични трептения с честота над 20000 Hz (20 KHz). в медицинската практика се използва ултразвук с честоти от 0.5 до 20 MHz. Използва се свойството му да се разсейва и отразява при преминаване през среди с различ­на плътност. в съдовата диагностика най-често се използуват ултразвукови апарати, разработени на базата на „доплеровия ефекпТ.Този физичен феномен е открит от Christian Doppler през 1в 42 г.и представлява промяна на честотата на звуковите и светлинните вълни при отразяването им от движещ се обект. Класически пример за това е различното звучене на приближаваща се и отдалечаваща се от нас линейка.

В доплеровата сонография от трансдюсера се насочва ултразвуков сноп към подлежащите кръвоносни съдове, част от него се отразява при преминаването му през среди с различна плътност (кожа, фасции, съдова стена, плаки, тромби, калцификати), което е в основата на добре познатата ни ехография (B-mode сканиране). Ултразвукът се отразя­ва и от движещите се формени елементи на кръвта, като вече отразения сигнал е с променена чес­тота. Разликата в честотите зависи от скоростта на движение на елементите в кръвното русло и се нарича доплерова честотна разлика или доплеров сигнал. в практиката се използва и пулсов ултразвуков сигнал (PW), което позволява да се засече вре­мето от излъчването му до връщането на отразе­ния сигнал, което е функция на дълбочината на сиг­нала. Промяната на този параметър ни позволява да приемаме сигнал от желаната от нас дълбочина. Отразените сигнали се улавят от трансдюсе­ра, анализират се, преработват се от специализирани компютри и накрая се представят като графи­ка и звук в реално време. Прави се спектрален анализ цветно кодирано разпределение на формените еле­менти по скорост, автоматично се изчисляват реди­ца индекси пулсативен индекс (PI), индекс на резистентност (RI), систолична, диастолична, средна ско­рост на кръвния ток и т.н.
На-често използваните ултразвукови методи са:

1) Ултразвукова доплерова сонография (УДС) екстракраниална, постоянновълнова ДС и транскраниална пулсова ДС.
2) Ултразвуково двуизмерно сканиране (ехография, B-mode)
3) Дуплекс сканиране комбинация от ехографско сканиране и цветно доплеробо изобразябане (екстраи транскраниално), показва посоката и скоростта на кръвния ток, мощността на кръвотока, пулсовата доплерова сонография (в различни комбинации).
4) Триплекс сканиране комбинация от ехографско сканиране, с цветен доплер и пулсова доплерова сонография.

Клинично приложение:
Ултразвуковата постоянновълнова сонография се използва най-често за инсониране на екстракраниалните магистрални съдове общата, вътрешната и външната сънна артерия, VI и V3 сегмента на вертебралните артерии, подключичните артерии.
Изследването на екстракраниалната част на вътрешната сънна артерия има най-голямо практическо приложение за диагностиката и лечението (оперативно и медикаментозно) на исхемичните мозъчни нарушения. С УДС се диференцират и локализират над 50 %-ни стенози, при които 6 областта на стенозата и след нея скоростта на кръвния ток значително нараства. Променя се доплеровият честотен спектър изобилстват елементи с no-ниски скорости, запълва се спектралният прозорец. Поради наличието на завихряне след стено­зата се появява ретрограден кръвен ток. На базата на тези и на някои други характеристики са разработени критерии, които ни позволяват относително точно да определяме степента на стенозата. Чувствителността на метода е 9в % за над 50 %те стенози в сравнение с паралелни ангиографски изследвания.
При тромбози на вСА не се установява кръвен ток, но са налице редица индиректни данни, които позволяват диагнозата да бъде поставена 6 9в % от слу­чайте.

Тромбозата на вертебралните артерии се устано­ви в а с чувствителност на метода от 96 %, а стенозите в 5-92 %. трябва да подчертаем, че V2 сегментът на вА остава недостъпен за методиката, пора­ди което функционални стенози от остеохонрозни промени по шийните прешлени трудно биха се уста­новили .
Във връзка с функционирането на вертебро-базиларната съдова система са сотурациите на подключичната артерия. Развива се синдромът на подключичното открадване (subclavian steal syndrome), като пълненето на артериита в постстенотичната й част става през хомолатералната вертебрална артерия с обръщане посоката на кръвотока. Чувствителността на УДС тук клони към 100%. С някои функционални тестове могат да се установят и латентните форми на синдрома.

Дуплекс сканиране. Както вече стана ясно, с конвенционалната УДС не могат да се установят плаки, които не водят до хемодинамични промени на кръвотока (плаки, стенозиращи лумена на съда помалко от 50%). Дуплекс сканирането дава решение на този проблем с добавянето на ехографско изо­бражение на стената и лумена на съда и околните тъкани. Върху него се наслагва цветно кодиран доплеров сигнал за скоростта и посоката на кръвния ток. Наличието на мощностен доплер позволяв а да се преценят и по-бавни по скорост потоци. Дуплекс сканирането позволява детайлно да се прецени морфологията на съда, да се измери неговият лумен, наличието на значително no-малки по раз­мер плаки, заемащи 5-10% от просвета на арте­риита. Извършва се оценка на структурата на пла­ката и на нейната повърхност. Диагностицират се тромбози, елонгации, патологични извивки, аневризмални разширения на съдовете, A-V малформации. В последните години голямо внимание се отде­ли на определянето на дебелината на интима-медия комплекса на съдовата стена, като най-ранен белег за съдова атеросклероза. Неговото увеличаване се свързва с наличието на рискови фактори за МСБ, за сърдечносъдови заболявания и атеросклероза с друга локализация. въпреки това, измерването на интима-медия комплекса все още не е навлязло в рутинната клинична практика.

Триплекс сканиране. Добавя към възможностите на УДС и на дуплекс сканирането със специален анализ, което дава възможност за по-подробна характерис­тика на кръвния ток 6 определен участък от инсонирания съд, както и за негобото триизмерно представяне.

Транскраниална доплероба сонография.
Прилага се пулсова ултразвукова емисия, конто позволява отвеждането на сигнал от предварително желаната от нас дълбочина без наслагване на сиг­нал от други подлежащи или по-повърхностно разположени артерии.

Диференцирането им става чрез:
1) Различен достъп: транстемпорален за средна, предна и задна мозъчна артерия; трансокуларен за каротидния сифон; субокципитален за вертебрал­ните и базиларната артерия.
2) Дълбочина всяка артерия се открива на опреде­лена дълбочина.
3) Посока на кръвния ток тя е различна в зависимост от достъпа и дълбочината за всяка артерия.
4) Компресионни проби най-често ОСА получаба се обръщане на посоката на кръвотока на базата на колатерална компенсация от вилизиевия кръг.

ТДС се прилага за изследване на по-големите арте­рии предна, средна и задна мозъчни артерии, вертебралните и базиларнатаартерии.Чувствителността на методиката за стенози на СМА е 62 %. Особено важна е роля та на методиката в мониторирането на вазоспазъма след субарахноидни кръвоизливи. Много от по-съв ременните апарати разполагат с възможности за откриване на микроемболи от по-далечно разположени каротидни плаки, както и от такива със сърдечен произход. Това е от значение при определяне риска от мозъчна исхемия, както и за провеждането на своевременно лечение.

Транскраниално дуплекс сканиране.
Има по-ограничено приложение. Провеждането му изисква много добри прозорци за достъп. Инсонират се всички съдове от вилизиевия кръг и ВБСС, но диагностицирането на стенози и тромбози не е достатъчно сигурно без ТДС. Добре се визуализират големи аневризми, A-У малформации, сино-кавернозни фистули и др.

В заключение искам да подчертая важната роля на ултразвуковата доплерова диагностика за ранната диагностика на МСБ и започването на своевременно лечение и оттам намаляване на смъртността от исхемични мозъчни инфаркти. □
Библиографията към статията е на разположение в редакцията.