Брой 12/2007
В. Славчева, Р. Начев, Г. Балаценко,
Ц. Луканов, Н. Цветков, А. Антонов,
Е. Николов, С. Ангелова, А. Цеков
1 Клиника по хематология УМБАЛ, Плевен
2 Катедра по клинична патология УМБАЛ, Плевен
3 Лаборатория по цитогенетика и молекулярна биология НОЦ, София
4 флодцитометрична лаборатория УМБАЛ, Плевен
5 Клиника по оториноларингология УМБАЛ, Плевен
6 Катедра рентгенология и радиология УМБАЛ, Плевен
Миелоидният сарком се описва като туморна маса, съставена от миелобласти или незрели миелоидни клетки, ангажираща екстрамедуларни тъкани. Може да бъде начална изява на миелопролиферативно заболяване или релапс при пациенти в ремисия на остра миелобластна левкемия.
Терминът гранулоцитен сарком е предложен от Rappaport за дефиниране на екстрамедуларен солиден тумор, състоящ се от миелоидни прекурсорни клетки. Turk описва първия случай на миелоцитна левкемия, асоциирана с хлором през 1903 г. и изказва становището за наличие на връзка между двете заболявания[1].
Миелоидният сарком (известен още като екстрамедуларен миелоиден тумор, гранулоцитен сарком и хлором) най-често ангажира субпериостални костни стуктури на параназални синуси, стернум, прешлени, таз, лимфни възли, кожа, медиастинум, тънки черва, епидурално пространст8о[2Д4]. Макар и рядко в литературата се описва засягане на панкреас, сърце, гърда, билиарен тракт, простата, пикочен мехур и репродуктивна система[4] 5. Асоциира се с всички цитологични FAB субкласове на остра левкемия, но много рядко се установява при остра промиелоцитна левкемия[51.
Съществува връзка между миелоидният сарком, острата миелобластна левкемия с матурация и t(8;21)(q22;q22)[2] 3. Описаната реципрочна транслокация се среща в 7-12 % от случайте и често се асоциира с висок процент на бласти в костния мозък (над 20%), докато миелоидният сарком може да има клинична изява и при процент на бластите под 20 в костния мозък[6].
Случай 1: МИК 34-годишна жена с диагноза остра монобластна левкоза (AML-M5), постъпва за пореден път в клиниката (май 2007). Повод за хоспитализацията е прогрессивно нарастваща туморна формация, разподожена ретроаурикуларно, вдясно с плътна консистенция, спонтанно и палпаторно болезнена.
От пълната кръвна картина: хемоглобин 132 g/l, еритроцити 3,14 Т/l, левкоцити 6,9 G/I, тромбоцити 214 G/I (диференциално броене сегментоядрени неутрофили 72 %, моноцити 4 %, лимфоцити 24 %).
Основното заболяване е диагностицирано за първи път през юни 2003 година, когато по повод оплаквания от обща отпадналост, фебрилитет, неповлияващ се от антибиотична и антипиретична терапия, е насочена към хематолог. След проведен диагностичен панел, включващ: хемограма, миелограма, флоуцитометричен и цитогенетичен анализ на костен мозък, е прието, че се касае за остра миелобластна левкемия М2 с t(8;21)(q22;q22). Проведени са три индукционни курса (два режима с цитарабин, епирубицин и един с митоксантрон и цитарабин), довели до клинична и хематологична ремисия, документирана флоуцитометрично през септември 2003 г. Последват консолидационен и ежемесечни реиндукционни курсове, на фона на поддържаща терапия с пуринетол и метотрексат. Три години след ремисията (юни 2006 г.) преди последния реиндукционен курс, пациентката е с данни за костномозъчен рецидив на левкемията. флоуцитометричният анализ на костен мозък: бласти 67.5%, експресиращи фенотип: CD45+ / CD14+low / CD64+ / CD11c+ / HLA-DR+ / CD34/ CD15+ / CD11b+ / CD13+ / CD33+/CD117+, е характерен за остра монобластна левкемия. Проведени са два курса с митоксантрон, етопозид и цитарабин, индуцирали ремисия на заболяването, последвани от реиндукционни ежемесечни курсове до май 2007 г, когато постъпва с описаните оплаквания.
При оглед се открива подутина с твърдо-еластична консистенция в дясна ретроаурикуларна облает (фиг. 2). При отоскопия е налице туморна формация, изхождаща от задната стена на външния слухов проход, като почти го обтурира. С ретроаурикуларен разрез вдясно се достигна до туморна формация с макроскопски вид на рибе месо, изхождаща от десния процесус мастоидеус. взетият материал за хистологично изеледване показа: меки тъкани, масивно инфилтрирани от незрели монотонни клетки с овоидни, кръгли и бобовидни ядра с правилно разпределен хроматин (най-вероятно монобласти). Картина, която съответства на левкемичен инфилтрат от остра монобластна левкемия т.нар. „миелоиден сарком” (фиг. 1а, 16). Допълнително са проведени: трепанобиопсия (материал, некачествен за преценка) и молекулярен анализ на костен мозък, който установи наличие на молекулярни еквивалентни на t(9;22) M-BCRABL (-) отрицателен, на t(9;22) m-BCRABL (-) отрицателен, t(8;21) /AML1-ETO (+) положителен, inv (16) CBFb-MYH11 (-).
Заключение: наличие на молекулярни еквиваленти на t(8;21)/AML1-ЕТО (+) ппранскрипти. Количеството на изолираната РНК не позволява количествено характеризиране на изследвания маркер.
От класическата лентова цитогенетика: анализирани 20 метафазни пластинисаберантен клонален кариотип 45, XX, -21, der (8) t(8;21)(q22;q22) [2]/ 46, ХХ[18]. флоуцитометричният анализ не установи присъствие на бласти в костния мозък (фиг. 3).
При пациентката е започнат курс полихимиотирапия, включващ етопозид и цитарабин в конвенционални дози. Поради липса на ефект върху туморната формация, болната е насочена за провеждане на локална лъчетерапия. Един месец след приключване на лъчетерапията (обща доза 2600 R), довела до редукция на туморната маса, с изява на двустранна шиина лимфаденомегалия, левкоцитоза (66 G/I), тромбоцитопения и наличие на бласти в костия мозък 83%, експресиращи фенотип, характерен за остра миелобластна левкемия М0-М-|. Отново е започната химиотерапията.
Дискусия: Описаният гранулоцитен сарком е установен 35 месеца след поставяне на диагнозата остра монобластна левкемия при пациентката с остра промиелоцитна левкемия. Лабораторните изеледвания: диференциално броене, миелограма и флоуцитометричен анализ на костен мозък не регистрираха патологичен клон. Молекулярният анализ установи наличие на костно-мозъчен рецидив. Проведена е локална лъчетерапия на ангажираните области, с последваща системна полихимиотерапия, но ремисии не са постигнати. Появата на бластни клетки в костен мозък и периферна кръв е доказана един месец след приключване на локална лъчетерапия.
