Брой 6/2023
Доц. д-р А. Попова д.м.
Медицински университет – София, Детски очен кабинет, ДКЦ – УМБАЛ “Александровска” – София
ВЪВЕДЕНИЕ
Терминът анизокория (Anisocoria: ICD 10-H57.0) означава видима разлика в размера (диаметъра) на зениците между двете очи, независимо от възрастта на пациента. Касае се за смущения в естествената подвижност на една от зениците, поради което тя изглежда по-широка (мидриаза) или по-тясна (миоза) от другата.
Анизокорията се среща като норма (физиологично) или като патология както при деца, така и при възрастни, но с известни особености в детска възраст. Уточняването на причината за анизокория – от очен или извъночен произход, физиологична или патологична, е от съществено значение за ранната ѝ диагноза и необходимостта от специализирана лекарска намеса [1, 2, 4 – 6 ].
При огледа на детето дори опитният офталмолог невинаги може веднага да прецени дали разликата в размера на зениците е физиологичен или абнормен и коя от зениците – по-широката или по-тясната е увредена. В някои случаи се налагат консултации и с невроофталмолог, невролог или друг специалист, независимо от възрастта на пациента. Макар и рядко анизокорията налага спешна медицинска намеса [2, 3, 5].
КРАТКА ИНФОРМАЦИЯ ЗА РАЗВИТИЕТО И РАСТЕЖА НА ЗЕНИЦИТЕ ПРИ ДЕЦА
По силата на своята генетична заложба анатомична структура и функционална изява зениците на двете очи при човека нормално и непрестанно се свиват и разширяват симетрично при светлинно дразнене. Касае се за мигновено и симетрично протичащи сложни и комплексни, оптикомоторни и мозъчни реакции под действие на светлинен импулс, които не могат да се контролират волево.
Възникването на зеницата за дясното и лявото око е едновременно и симетрично. Развитието им е в пряка зависимост от антенаталното възникване и развитието на ириса в съответното око (9 – 12 гестационна седмица – г.с.), и формирането на зеничния сфинктер (12 – 13 г.с.). Дилататорът се развива една г.с. по-късно от сфинктера. През VІІ лунарен месец – л.м. (25–28 г.с.) се резорбира съдовата мрежа пред лещата (membrana pupillaris persistens) и едва тогава зеничният отвор става открит [2].
На новороденото дете двете зеници са еднакво кръгли и тесни – 1,5 mm, с мудни реакции на светлина (поради превалирането на парасимпатикуса) и липсват зеничните реакции за акомодация, и за конвергенция. При някои недоносени деца често се наблюдава нерезорбирана напълно съдова мрежа пред лещата, което може да е една от причините за по-тясна зеница – едностранно или двустранно, но състоянието е преходно. Тази съдова мрежа може да персистира и при доносени деца, като остатъци от нея се констатират чрез биомикроскопия и при порасналите деца, а също и при възрастни.
МЕТОДИ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЗЕНИЦИТЕ
Методите за изследване на зениците и реакциите им към светлина, акомодация и конвергенция включват:
• пупилоскопия (оглед) – оценка на зеничния размер (при мезопични и при скотопични условия), формата (кръгла), цвета (черен), положението (централно в ириса) и симетричността на двете зеници (еднаква)
• изследване на зеничните реакции – директна и консесуална на всяко око поотделно
• пупилометрия – измерване на зеничния размер на всяка зеница, с оценка на симетричността за конкретната възраст
• пупилография на всяка зеница
• отчитане на ефекта от локалното приложени фармакологични тестове
Огледът на зениците, изследването на зеничните реакции и пупилометрията са известни и приложими в практиката методи от всеки хуманен лекар.
ПРИЧИНИ ЗА ВЪЗНИКВАНЕ НА АНИЗОКОРИЯ
Причините за анизокория са различни и много, и могат да се обобщят като вродени и придобити. Както вродените, така и придобитите основни причини могат да са от очен, неврологичен или системен произход, след травма на главата или травма на очите. Потенциални за анизокория причини включват и употреба на наркотици, локалната или системна употреба на някои лекарства, определени храни и напитки, патология на автономните ганглии, наличието на фамилна анизокория, стрес и др. [1 – 6].
Анизокорията от очен произход е резултат от парализа/пареза на дилататора в ириса или от парализа/пареза на сфинктера му, вследствие на различни причини, действали в антенаталния период или постнатално.
КЛИНИЧНИ ФОРМИ НА АНИЗОКОРИЯТА
Различните причини за анизокория определят различните ѝ клинични форми – изолирана анизокория (липсват други очни или извъночни промени) и асоциирана анизокория (присъстват други очни и/или извъночни промени).
Основните клинични симптоми за анизокорията са едностранно по-тясна зеница или едностранно по-широка зеница. Невинаги е възможно да се уточни своевременно и при първичния преглед дали в по-широката или в по-тясната зеница размерът е абнормен – за миоза или за мидриаза ли се касае и съществува ли очен проблем. Както едностранната миоза, така и едностранната мидриаза могат да са налице при новороденото, но находката може да остане неустановена не само в детска възраст.
Физиологична анизокория
Физиологичната анизокория е известна още като проста или есенциална анизокория. Изявява се като едностранно по-тясна или едностранно по-широка зеница, но зеницата остава в нормалните за възрастта на пациента размери. Физиологичната анизокория е най-честата причина за разлика в размера на зениците. Засяга до 20% от населението – деца и възрастни общо. Може да бъде констатирана в кърмаческа възраст, но и във всеки възрастов период. Когато разликата в размера на зеницата е равна или по-малка от 1 mm се касае за доброкачествено състояние. Точната причина все още е неизвестна. Някои автори считат, че се дължи на преходно асиметрично супрануклеарно инхибиране на ядрото на Edinger-Westphal, което контролира сфинктера на зеницата. Светлинните и близките зенични реакции са нормални и степента на анизокория обикновено е еднаква на светло и на тъмно. Анизокорията може да е физиологична и когато индивидът е с голяма анизометропия (разлика в рефракцията между двете очи) или при миопия. Физиологичната анизокория може да бъде периодична, персистираща или дори да изчезне от само себе си.
Вродена анизокория
Вродената анизокория е рядка и рядко срещана изолирана очна находка. Забелязва се по-лесно при деца със светли ириси.
Някои вродени аномалии в структурата на ириса или иридокорнеалния ъгъл, както и вродени инфекции, могат да са причина за едностранна промяна в размерите и/или формата на зениците (при частична колобома на ириса, ектопия на зеницата, аниридия, антенатален увеит и др.)
Както бе упоменато вече, при новородените деца, особено по-незрелите недоносени и децата до 6-месечна възраст, зениците обичайно са по-тесни, но е възможно да се забележи анизокория и поради функционална незрялост на ретината и мозъка в тази възраст.
Анизокория при парализа на окуломоторния нерв
Окуломоторният нерв (третият черепномозъчен нерв) инервира нормално сфинктера на зеницата, цилиарния мускул, но и мускула, повдигащ горния клепач и четири от 6-те външни мускула на всяка очна ябълка (горен прав мускул, медиален прав мускул, долен прав мускул и долен кос мускул). Поради това симптоматиката при парализа на окуломоторния нерв варира по отношение на находка/и и на етиология. Парализата на третия черепномозъчен нерв рядко се проявява като изолирана очна находка. Свързаните очни прояви, освен анизокория, могат да са птоза на горния клепач, ипсилатерален поглед „надолу и навън“, загуба на акомодация и др., които могат да се изявят в различна детска възраст, но се срещат и при възрастни. При исхемична или диабетна парализа на окуломоторния нерв обикновено липсва явна анизокория.
Анизокория и Синдром на Horner
Синдромът на Horner или окулосимпатична парализа, включва едностранно класическата очна триада – миоза, птоза, енофталм. Клиничните прояви могат да варират. Очната симптоматика може да е налице при новороденото или да се изяви по-късно. Анизокорията е изразена повече на тъмно поради дефект в отговора на дилататора на зеницата (вследствие на лезии по протежение на симпатиковия ствол). Централните лезии или лезиите от първи ред често се причиняват от инсулт, латерален медуларен синдром, травма на врата или демиелинизиращо заболяване. Преганглионни или невронни лезии от втори ред могат да бъдат причинени от тумор на Pancoast, медиастинална или тиреоидна маса, цервикално ребро, травма на шията или операция. Постганглионарни или невронни лезии от трети ред включват дисекация на каротидната артерия, лезия на кавернозния синус, отит на средното ухо и травма на главата или шията [2 – 4].
Механична анизокория
Механична анизокория може да се изяви когато се засягат повърхностните парасимпатикови влакна, които инервират зеницата, като последица от травма – контузия на очната ябълка или оперативна намеса на ириса или неговите поддържащи структури, вътреочен тумор (ретинобластом), вродени структурни аномалии в ириса или иридокорнеалния ъгъл при възпалителни състояния на окото (ирит или увеит) или детска глаукома (първична вродена или вторична) и др.
Медикаментозна (Фармакологична) анизокория
Различни лекарствени средства (симпатикомиметици, симпатиколитици, парасимпатикомиметици, парасимпатиколитици) могат да са причина за медикаментозна анизокория. Както мидриазата, така и миозата в тези случаи може да е паралитична или спастична, краткотрайна или по-продължителна, видима или незабележима, двустранна или едностранна, в зависимост от това дали медикаментът е локален (действа директно или индиректно върху сфинктера, или върху дилататора на ирисовата диафрагма), или е приет чрез храна, течност, инжекционно.
Анизокория и Синдром на Еди
При синдрома на Еди или тоничната зеница на Еди (Adie tonic pupil) се наблюдава едностранно по-широка зеница (мидриаза) от страната на увреденото око. В 90% се среща при жени на възраст 16-40 години, в 80% случаите са едностранни, а в 70% случаите са свързани с намалени дълбоки сухожилни рефлекси. При директно осветяване на по-широката зеница не се установява свиването ù веднага. В някои случаи при по-продължително осветяване на по-широката зеница се получава бавното ѝ свиване (миоза). Синдромът на Еди се дължи на увреждане на парасимпатиковия цилиарен ганглий или късите нервни влакна, които инервират зеницата на сфинктера и цилиарния мускул. Причината за пупилотония са заболявания, при които се дразни ганглион цилиаре (при фокална инфекция, придобита токсоплазмоза, диабет и др.).
Анизокория при Тригеминална автономна цефалгия
Тригеминалната автономна цефалгия включва първично главоболие, което може да доведе до анизокория (миоза) или птоза. Те се придружават от едностранна болка в главата с ипсилатерални автономни симптоми като сълзене, съпроводено с воднист секрет от носа.
Анизокория и Синдром на Аргил Робертсон
При синдрома на Аргил Робертсон (Argyll Robertson pupils) се наблюдава по-тясна зеница (миоза) от страната на увреденото око, но реакцията на зеницата към конвергенция е запазена. Причина за тази патология може да бъдат: цереброспинален сифилис, поражение на ядрото на Якубович–Вествал–Едингер, мултиплена склероза, тумори на ламина квадригемина, процеси в орбитата, диабет, които влизат в диференциално-диагностичен план при по-големи деца и възрастни.
Хемианопична реакция на Вернике
Описана от немския лекар, анатом, психиатър и невропатолог Carl Wernicke. Наблюдава се при остър неврологичен синдром (офталмоплегия, атаксия и енцефалопатия), вследствие недостиг на тиамин или увреждане след хиазмата.
Анизокория при Автоимунна автономна ганглионопатия
Автоимунната автономна ганглионопатия засяга симпатиковата и парасимпатиковата система, което може да доведе до анизокория, ортостатична хипотония и анхидроза.
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА НА АНИЗОКОРИИТЕ
Диференциалната диагноза на вродената от придобитата анизокория изисква изследването на индивида и отхвърлянето на заболявания (възпалителни – очни или системни, неврологични, ендокринни или други), медикаменти, травми, храни и др., които да са причина за рефлекторно действие на вагуса (мозъчни тумори, хеморагии, травми, холецистит, аднексит, трахеобронхиална аденопатия) и др.
ОСНОВНИ ОСОБЕНОСТИ ОТ ОЧЕН ПРОИЗХОД, КОИТО ТРЯБВА ДА СЕ ИМАТ ПРЕДВИД ЗА ДИАГНОЗАТА ПРИ ИЗСЛЕДВАНЕ НА ДЕТЕ С АНИЗОКОРИЯ
При съмнение или констатиране на разлика в големината между двете зеници на детето следва насочена анамнеза за възможните ѝ причини, вече представени по-горе.
Основните особености от очен произход, които трябва да се имат предвид не само от офталмолога, но и от общопрактикуващия лекар или друг специалист, включват:
• Двете зеници на новороденото дете нормално са еднакво тесни (1,5 – 2,5 mm), но с възможна нормална разлика в размера между тях до 1.0 mm. Обикновено до 6-я месец след раждането липсват реакциите за акомодация и конвергенция.
• При децата с физиологична анизокория, освен допустима разлика в размера на зениците, липсват други очни промени (в роговицата, ириса или иридокорнеалния ъгъл, страбизъм, птоза на горния клепач, разлика в размера на клепачните цепки или очните ябълки, хетерохромия, ектопия на зеницата, проблеми в ретината, зрителния нерв и др.). Констатирането на болшинството от тях изискват специализирана офталмологична апаратура.
• Разлика 0,5–1,0 mm между двете зеници се счита за физиологична, независимо от възрастта на изследвания (дете или възрастен), но това не е достатъчна находка за окончателната диагноза.
• При недоносените деца (по-често) и при някои доносени деца съдова мрежа пред лещата може да не е резорбирана напълно (до 6-я месец). Находката се среща дори и при по-големи деца, като зеницата може да изглежда по-тясна и при локално осветяване да не се разширява. Може да се касае за очен възпалителен процес с различна етиология.
• В различните детски възрастови периоди вариацията в нормалните размери на зениците при отделните деца е широка (1,5 – 4,0 mm, виж Табл. 1) и има важна диагностична стойност.
• Обичайната рефракция на двете очи до 13 години на детето е хиперметропия с физиологичен астигматизъм и изометропия (симетрична).
При деца с едностранна миопия, анизоастигматизъм или анизометропия може да се наблюдава разлика в широчината между двете зеници.
• Степента на анизокория трябва да бъде оценявана на светло и на тъмно – дали е еднаква или е различна, с оглед на диференциалната диагноза.
ЕВОЛЮЦИЯ НА АНИЗОКОРИЯТА
Еволюцията на анизокорията зависи от клиничната ѝ форма, респективно от причината за възникването ѝ. При физиологичната анизокория липсват субективни оплаквания и проблеми със зрението.
НЕОБХОДИМОСТ ОТ КОНСУЛТАЦИЯ С ДРУГ ЛЕКАР
Анизокорията, както и смущенията в зеничните реакции при деца, невинаги са видима от родителя очна проява. Невинаги се касае за физиологична анизокория, но общопрактикуващият лекар е ценен специалист за своевременното насочване на детето към офталмолога. Когато анизокорията е съчетана с други очни и извъночни или системни увреждания на детето се налагат консултации и с друг детски специалист – невролог, ендокринолог, дентист и др.
В ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анизокорията е честа находка в детска възраст, но може да остане задълго незабелязана поради различни причини. Общопрактикуващият лекар може да е първият клиницист, който констатира анизокория. Сериозността на патологичната анизокория, особено при спешните случаи, изисква да се мисли за нея, насочено да се изследват зениците и зеничните реакции при деца, независимо от повода за прегледа им. Всички деца с анизокория се нуждаят от своевременна консултация с офталмолог. Децата с физиологична анизокория се проследяват от офталмолог поне 6 месеца след първичния преглед, за да не се пропусне динамика и усложнения, свързани с растежа на детето. Спешни са случаите на анизокория при деца, съчетана с остро и силно едностранно главоболие или с едностранно смущение в зрението, или след травма на окото или главата, след употреба на лекарства, течности или храна.
Библиография
1. Boyd K, DeAngelis KD. Anisocoria. American Academy of Ophthalmology, EyeSmart/Eye health. November 17, 2022.
2. Liu G, Volpe N, Galetta S. Pupillary Disorders, in Liu, Volpe, and Galetta’s Neuro-Ophthalmology. Diagnosis and Management, 3rd Edition, London, UK: Elsevier Publishing; 2019:430-441.
3. Mahoney NR, Liu GT, Menacker SJ, et al. Pediatric Horner syndrome: etiologies and roles of imaging and urine studies to detect neuroblastoma and other responsible mass lesions. Am J Ophthalmol. 2006;142:651-659.
4. Payne WN, Blair K, Barrett MJ. Anisocoria. StatPearls Publishing; 2023 Jan.
5. Ryu BU, Suleiman AO, Boisvert ChJ, et all. Anisocoria. American Academy of Ophthalmology, April 7, 2023.
6. Žiak P., Kapitánová K., Halička J. Pupillary abnormalities in childhood – 2 case presentations. Czech and Slovak Ophthalmology, 3Issue, 2019. PMID: 31779463 DOI: 10.31348/2019/3/5.
Адрес за кореспонденция:
Доц. д-р А. Попова, д.м.
Медицински университет – София,
Детски очен кабинет,
ДКЦ – УМБАЛ „Александровска” – София
1463, София
бул. „П. Славейков”, 29
