Брой 11/2010
Доц. д-р Ботьо Ангелов д.м.,
д-р Николай Даков
Катедра по офталмология, МУ, УМБАЛ “Александровска” – София
Глаукомата представлява хронична прогресираща оптиконевропатия, водеща до характерни структурни изменения в диска на зрителния нерв и неврофибрилерния слой на ретината. Впоследствие се развиват и типичните промени в зрителните функции – отпадания в зрителното поле, като в терминалния стадий на заболяването се достига до необратима загуба на зрение.
В световен мащаб глаукомата е сред водещите причини за настъпване на дефинитивна слепота, като най-засегната е възрастовата група над 50 години. Имайки предвид характера на заболяването, тежестта и необратимостта на патологичните изменения, от изключително значение е ранното диагностициране и своевременното и адекватно лечение.
Преди да се реши какво да е терапевтичното поведение, се определя таргетната стойност на вътреочното налягане (ВОН) при всеки отделен пациент. Ефективността на дадено лечение зависи именно от това дали се достига и поддържа прицелното ВОН, а също така доколко е сигнификантен спадът спрямо изходната стойност. Всеобщо възприета е следната последователност в терапевтичното поведение: медикаментозно лечение – лазерна терапия – хирургично лечение. Тази схема е валидна в най-голяма степен за най-честата форма на глаукомата – първична откритоъгълна глаукома.
Използването на лазерните технологии е силно застъпено в производството, науката и, не на последно място, в медицинската практика. Много от диагностичните и терапевтични процедури, използвани ежедневно, биха били немислими без наличието на тази технология. По отношение приложението на лазерите, офталмологията заема водещи позиции. Именно глаукомата е едно от тези очни заболявания, при диагностиката и лечението на което лазерната технология има огромно значение. Многобройните изследвания показват, че третирането на трабекула с лазер има благоприятен ефект върху отока на вътреочната течност, което от своя страна води до намаляване на вътреочното налягане [1, 8, 9, 11, 14]. Не е случаен и фактът, че лазерът се прилага точно в тази зона. Именно трабекулът е тази част от дренажната система на окото, където, според различните теории за патогенезата на първичната откритоъгълна глаукома (ПОЪГ), настъпват морфологични и функционални изменения, водещи до повишена резистентност при отока на вътреочната течност.
В лазерната терапия на глаукомата две от най-прилаганите интервенции са аргон-лазерната трабекулопластика (АЛТ) и селективната лазерна трабекулопластика (СЛТ).
Аргон-лазерна трабекулопластика (АЛТ)
За първи път за приложението на АЛТ докладват Wise и Witter през 1979 г. [14]. Постепенно процедурата се превръща в рутинна, особено при пациенти с ПОЪГ, индицирани за лазерна терапия.
Може би най-важното условие за използването, както на АЛТ, така и на СЛТ – е иридокорнеалният ъгъл да е открит и трабекулът да се визуализира ясно.
АЛТ се прилага при пациенти с първична или вторична откритоъгълна глаукома, нормотензивна глаукома, а по преценка на специалиста – и при очна хипертензия.
От вторичните форми най-често се използва при пигментната и псевдоексфолиативна глаукома.
АЛТ се прилага:
– като допълнение към провеждана медикаментозна терапия, която обаче няма достатъчно изразен хипотензивен ефект;
– при пациенти, които са на тежък режим от 3 вида антиглаукомни медикаменти, с цел отпадане на поне един от тях;
– в случаи с изразена непоносимост към медикаментозната терапия;
– при нисък къмплайънс от страна на пациента и оттам неадекватно приложение на медикаментозната терапия.
Апаратура, техника и ефект върху тъканите при АЛТ
Използва се аргонов лазер, който излъчва в синьо-зеления спектър т. е. 488 nm и 532 nm, като действа в продължителен режим. Използват се лещи, които се поставят пред окото, с цел лазерният лъч да се фокусира в трабекуларната зона.
На границата между пигментираната и непигментираната част на трабекулума с лазера се нанасят непенетриращи коагулати. Мощността на лазера се титрира между 500 mW и 1000 mW в зависимост от отговора на самата тъкан, като идеята е на третираното място да се получи белезникаво петънце или малко мехурче. Използваната мощност зависи и от степента на пигментация – по-ниска мощност при по-силно пигментиран трабекулум. Препоръчителната големина на коагулатите е 50 μm, а експозицията – 0.1 секунда. Броят им е около 50-60 на 180о, което означава около 100-120 сумарно за цялата циркумференция.
При процедурата могат да се третират 90o, 180o или 360о от циркумферeнцията. Лечението може да проведе на един или два етапа. При двуетапната процедура първо се третират 180о, а впоследствие, често само при недостатъчен хипотензивен ефект, и останалите 180о. Често преди и след лазера се налага прилагането на хипотензивен медикамент с цел предотвратяване на постоперативния спайк на вътреочното налягане [1, 10, 11, 12].
Механизмът на действие на АЛТ не е достатъчно ясен. Аргон лазерът има силно изразен термичен ефект върху тъканта, което води до коагулация, деструкция и впоследствие до цикатризация в третираните участъци. Това предизвиква, чисто механично, опъване и промяна в положението на колагеновите влакна, което води до разширяване на интратрабекуларните пространства и подобряване на отока. Според клетъчната теория, термичният ефект на лазера отключва множество клетъчни и биохимични каскадни реакции, водещи до ремодулиране в структурата на трабекуларния апарат [7, 10, 11].
Голямата мощност на аргон лазера е може би и големият му минус при трабекулопластиката. Поради силно изразения термичен ефект се засягат и нетретирани тъканни зони в трабекулума. Деструкцията и цикатризацията могат да засегнат и подлежащия Шлемов канал и дори да го облитерират, което би довело до силно нарушение в дренирането на вътреочната течност. Тези факти обясняват защо повторната АЛТ е с несигурен хипотензивен ефект и по-висока честота на усложненията [1, 3, 7, 11].
Най-честите нежелани реакции са постоперативното повишаване на вътреочното налягане и предните периферни синехии.
Селективна лазерна трабекулопластика (СЛТ)
През 1995 г. започва въвеждането на селективната лазерна трабекулопластика [8]. Тя печели позиции като алтернатива на АЛТ поради няколко факта:
според проучвания има подобен хипотензивен ефект като АЛТ [1, 3, 4, 11, 12];
– не води до деструкция и цикатризация на третираните участъци на трабекулума поради значително – по-малката (около 100 пъти) енергия на лазерния лъч;
– по-ниската честота на нежеланите реакции [1, 3, 4, 11, 12];
– възможността процедурата да се провежда отново безопасно [6].
Апаратура, техника и ефект върху тъканите при СЛТ
При СЛТ се използва коренно различен лазер в сравнение с АЛТ (Табл. 1). Това е Q-модулиран Nd:YAG (Неодим итриево-алуминиев гранат) с удвоена честота, при който дължината на вълната е 532 nm. Това е твърдотелен лазер, работещ в пулсов режим, за разлика от АЛТ, където режимът е продължителен.
Следователно при СЛТ времето на експозиция е само 3 ns, за разлика от 10 ms при АЛТ. Имайки предвид кратката експозиция, термичното натоварване на тъканите при СЛТ е пренебрежимо малко и не води до коагулативно увреждане на тъканите.
Мощността на лъчението и енергийната плътност при СЛТ са също значително по-малки. Изводът е, че не се наблюдава деструкция и цикатризация на тъканите, което е и причината за много по-ниската честота на нежеланите реакции, а също така и за възможността процедурата да се прилага отново [7, 9, 11, 12].
Революционното при СЛТ е, че с лазера се „атакуват” само меланин съдържащите клетки в трабекулума. Следователно не се увреждат околните тъкани и подлежащите структури. Както и при АЛТ, и тук механизмът на действие не е напълно изяснен. Смята се, че се стимулира отделянето на различни фракции цитокини. Това води до активиране на макрофагите и промяна в активността на ендотелните клетки. В резултат се получава едно „прочистване” на трабекулума от пигментните гранули и клетъчен дебрис, ремодулиране на екстрацелуларния матрикс, което подобрява дренажа на вътрочната течност и води до намаляване на вътреочното налягане [7, 9].
Техниката на прилагане на СЛТ е сходна с тази на АЛТ. И тук могат да се третират 90о, 180о или 360о от циркумференцията.
Третирането на 360о може да се осъщетви едно- или двуетапно. Мощността се титрира в зависимост от пигментацията на трабекуларната мрежа, като се цели образуването на т. нар. мехурчета от шампанско. При по-силно пигментиран трабекулум мощността трябва да е по-ниска. Броят на коагулатите е също сходен – 50 за 180о и около 100 за целите 360о. Големината на петното (коагулата) е различна. При СЛТ то е значително по-голямо – около 400 μm.
Индикациите за СЛТ се припокриват с тези за АЛТ. Тук обаче трябва да се спомене, че пациенти, при които АЛТ се е оказала неуспешна, могат да се повлияят успешно от СЛТ [2, 11].
Контраиндикации и особености при подбора на пациенти за АЛТ и СЛТ:
– закрит иридиокорнеален ъгъл и невъзможност за визуализиране на трабекулума – при първична и вторична закритоъгълна глаукома, вродени аномалии и др.;
– ювенилна глаукома;
– глаукома при увеити;
– неоваскуларна глаукома;
– глаукома при повишено еписклерално венозно налягане;
– пациенти под 55-60-годишна възраст показват слаб отговор на лазерна терапия;
– пациенти с по-високи изходни стойности на ВОН се повлияват по-добре.
Честотата на нежеланите реакции при СЛТ е по-ниска от тази при АЛТ. Въпреки това се съобщава за по-силно изразена реакция в предна камера при СЛТ. Постоперативен спайк във ВОН също е възможен при СЛТ, най-често при случаи с пигментна и псевдоексфолиативна глаукома. Редки усложнения са роговичният едем и продължителното замъглено зрение. СЛТ се прилага успешно както при факични, така и при псевдофакични очи [13].
Лазерната трабекулопластика е мощно оръжие в арсенала на специалистите за контрол на вътреочното налягане и овладяване на глаукомния процес. АЛТ и СЛТ се доказват като отлично допълнение и дори алтернатива на медикаментозната терапия. В много случаи спомагат за отлагане във времето на необходимостта от филтрационна хирургия. Според редица специалисти и от заключенията на проведени проучвания лазерната трабекулопластика, в по-голяма степен СЛТ, дава отлични резултати и като терапия от първа линия при пациенти с откритоъгълна глаукома [1, 3, 4, 6, 10, 11]. Редица изследвания показват, че АЛТ и СЛТ имат и икономически ефект, като в дългосрочен план се спестяват средства поради редуцирането на полимедикаментозната терапия [5].
Библиография:
1. Best UP, Domack H, Schmidt V. Pressure reduction after selective laser trabeculoplasty with two different laser systems and after argon laser trabeculoplasty – a controlled prospective clinical trial on 284 eyes. Klin Monbl Augenheilkd. 2007 Mar;224(3):173-9.
2. Birt CM. Selective laser trabeculoplasty retreatment after prior argon laser trabeculoplasty: 1-year results. Can J Ophthalmol. 2007 Oct;42(5):715-9.
3. Bojić L, Ivanisević M, Mandić Z. Argon laser trabeculoplasty or selective laser trabeculoplasty in the treatment of open-angle glaucoma. Acta Med Croatica. 2006;60(2):97-9.
4. Bovell A, Damji K. SLT vs. ALT at five years. Ophth. Times Europe; June 2008.
5. Cantor LB, Katz LJ, Cheng SW, Chen E, Tong KB, Peabody JW. Economic evaluation of medication, laser trabeculoplasty and filtering surgeries in treating patients with glaucoma in the U.S. Curr. Med Res Opin. 2008; 24(10):2905-18.
6. Hong B, Winner J, Martone J, Wand M, Altman B, Shields B. Repeat selective laser trabeculoplasty. J. Glaucoma 2009; vol 18(3):180-183.
7. Kramer TR, Noecker RJ. Comparison of the morphologic changes after SLT and ALT in human eye bank eyes. Ophthalmology 2001; 108(4):773-79.
8. Latina MA, Sibavan SA, Shin DH, et al. Q-switched 532-nm Nd:YAG laser trabeculoplasty (SLT): multicentral, pilot, clinical study. Ophthalmology 1998; 105(11):2082-88.
9. Latina MA, Gulati V. Selective laser trabeculoplasty: stimulating the meshwork to mend its ways. Int Ophthal Clin 2004; 44:99-3.
10. Mahar PS, Jamali KK.J. Argon laser trabeculoplasty as primary therapy in open angle glaucoma. Coll Physicians Surg Pak. 2008 Feb;18(2):102-4.
11. Rabinowitz A. Laser surgery for glaucoma: a status report. Ophth. management. Oct. 2009;46-51.
12. Russo V, Barone A, Cosma A, Stella A, Delle Noci N. Selective laser trabeculoplasty versus argon laser trabeculoplasty in patients with uncontrolled open-angle glaucoma. Eur J Ophthalmol. 2009 May-Jun;19(3):429-34.
13. Werner M, Smith F, Doyle W. Selective laser trabeculoplasty in phakic and pseudophakic eyes. Opht. Surgery, lasers and imaging; May/June 2007; vol 38 (3):182-87.
14. Wise JB, Witter SL. Argon laser therapy for open-angle glaucoma. A pilot study. Arch. Ophthalmol 1979; 97:319-22.
