Брой 6/2024
Д-р С. Маринова, Доц. д-р Я. Манолова, д.м.
Катедра по „Очни болести и зрителни науки“, МУ – Варна
Въведение
Миопията представлява глобален здравен проблем, чиято честота непрекъснато нараства. Очаква се, че 50% от населението на Земята, или близо 5 милиарда души ще бъдат с миопична рефракция през 2050г. [1] Освен здравни последици за обществото, миопията носи със себе си и проблеми от икономически характер. Например, в САЩ всяка година се изразходват между 3.9 и 7.2 милиарда долара за рефрактивна корекция за подобряване на зрителната острота за далечна дистанция, а в Сингапур е установено, че годишната финансова стойност на миопията за дете на възраст 7-9 години е близо 150 долара.[2] Обучителни затруднения и проблемите в общуването, към които са предразположени децата с късогледство, не получаващи навременна офталмологична помощ, представляват важен социален аспект на проблема.
Тези деца имат ограничена възможност да практикуват определени видове спорт, както и да участват в дейности, изискващи добра зрителна острота за далеч. Това може да доведе до социална изолация, поведенчески проблеми и затлъстяване. Не е за пренебрегване и фактът, че миопията може да бъде обвързана и с други очни заболявания, които могат да доведат до трайно понижаване на зрителната острота и дори до загуба на зрение. Пациентите с тази рефракционна аномалия са с повишен риск от развитие на катаракта, глаукома, отлепване на ретината, атрофия на хороидеята, миопична макулопатия, аномалии на зрителния нерв.[3] Информираността на здравните специалисти и обществото, относно характеристиките на разпространение на миопията в детска възраст и основните рискови фактори за нейното възникване и прогресия, е от голямо значение за създаването и прилагането на ефективни мерки за профилактика и контрол на миопията в детска възраст, което би допринесло както за намаляване на негативните последици от миопията върху детското очно и общо здраве, така и за ограничаване на финансовите и социално-икономически последици за обществото.
Пандемията от Covid-19 и съпътстващите я противоепидемични мерки поставиха нови предизвикателства пред детското зрение. Домашната карантина и онлайн обучението, въведени във връзка с ограничаване на разпространението на тази въздушно-капкова инфекция, доведоха до значително съкращаване на времето, прекарано навън и увеличиха продължителността на екранното време и близката работа в ежедневието на децата- фактори, които биха могли да повлияят върху развитието на късогледство при подрастващите. Но кои са основните предпоставки за развитие на миопия в детска възраст?
Счита се, че миопията има мултифакторна етология. В историчеки план, специалистите са били разединени по въпроса, но съвременната наука, благодарение на множество научни изследвания през последните десетилетия, стига до заключението, че развитието на миопия е свързано с взаимодействието между фактори на околната среда и генетични фактори.[4]
Все още не съществува пълно единомислие, относно кои фактори имат по-голямо влияние върху развитието на миопия. Някои проучвания откриват, че биологичните фактори оказват по-голяма тежест и че при определяне на индивидуалния миопичен риск, времето прекарано в работа на близка дистанция е по-малко значимо от генетичната предразположеност. [5] Има данни, че децата с едностранна фамилна обремененост (от един родител) са два пъти по-застрашени от развитие на късогледство, а при двама родители с миопия, рискът за децата нараства до 5 пъти. [6]
Други автори откриват доказателства в полза на това, че поведенческите фактори и факторите на околната среда са от по-голямо значение за индуцирането на миопията и нейното нарастване. Проучвания доказват, че продължителната близка работа (над 30 минути) и намалената под 30 см работна дистанция са рискови за развитието на миопия. Като протективен фактор се очертава времето, прекарано на открито, като е нужно то да бъде минимум 40 минути дневно. [5, 7, 8] Хуанг дори установява пряка зависимост , като според него и екипът му, рискът от развитие на миопия нараства с 2% за всеки допълнителен час близка работа в седмицатата. [9]
Оказва се, че високото ниво на образованост също оказва влияние върху възникването на късогледство и много научни изследвания през последните 150 години потвърждават тази връзка. Те откриват, че продължителната близка работа (с напрежение на акомодацията) не е самостоятелен рисков фактор за развитие на късогледство, а е нужно нейното съчетаване с процес на обучение и запаметяване. [5, 10] Още през 1885г. Рандал е достигнал до следната констатация: „Хиперметропията е преобладаващата форма на рефракция сред повечето животни, деца, нецивилизовани хора и очи, незасегнати от образователен процес.“[11] Авторите на проучване от 2015г., формулират тезата, че честотата на разпространение на миопията нараства правопропорционално на нивото на образованост, като това предполага наличието на кумулативен ефект на годините, прекарани в обучение. [12] Други изследователи дори изказват предположение, че миопичната промяна в рефракцията при учениците не е свързана с възрастово обусловеното израстване, а с нарастването на броя на преминатите класове (натрупването на години обучение).[13]
Литературни данни
Съществуват множество научни трудове от различни части на света, доказващи връзката между миопията и наложените ограничения по време на Covid-19 -пандемията.[14-16] Социалната изолация, рестрикциите за излизане на открито, домашната карантина и електронното обучение се наложиха масово и повсеместно, като основни способи за ограничаване на разпространението на заразата. Оказва се, че дори временна промяна в начина на живот, като тримесечен локдаун, може да повлияе върху развитието на миопия и прогресия на състоянието при децата с късогледство. [17]
Китай е страната, изпитала първа тежестта на Covid-19-пандемията и съответно първата държава въвела строги противоепидемични мерки, между които затварянето на училищата и повсеместен локдаун. Не е изненада, че най-ранните доказателства за негативните последици от ограничителни мерки върху детското очно здраве, произхождат именно от там.[18]
Проучване в Хонг-Конг, разглежда честотата на миопията в детска възраст преди въвеждане на противоепидемичните мерки против Covid-19 (2015-2019г.), по време на тяхното прилагане (2020г.) и след отменянето им (2021г.). Участници са деца на възраст между 6 и 8 години. Докато за периода 2015-2019 честотата на миопия се задържа относително постоянна (23.5%-24.9%), то през 2020г. се отчита ръст с почти 4%, а през 2021г. вече 36.2% от децата са били с късогледство.
Отчетено е и средното време прекарано на открито през трите времеви периода. Децата са прекарвали значително по-малко време навън през 2020г.(0.8 часа на ден) и 2021г.(1.26 часа на ден), в сравнение с препандемичния период (1.4 часа на ден). С увеличване на престоя вкъщи, пропорционално се е увеличавало екранното време за децата. Интересна връзка е установена между доходите на семейството и времето, прекарно в близка работа по време на пандемията. Децата от по-бедни семейства са прекарвали повече време пред екран и повече време в работа наблизо. Поради това, авторите посочват ниските семейни доходи, като един от рисковите фактори за късогледството в детска възраст, наред с миопията при родителите и Covid-19-пандемията. [19]
Наложените противоепидемични мерки по време на глобалната ковид-криза въздействат и върху офталмологичното здраве на децата в Европа.
В Италия е проведено ретроспективно проучване, върху данни от амбулаторни офталмологични прегледи на деца на възраст 5-12г., за периода 2016-2021г. Получените резултати показват понижаване на сферичния еквивалент в изследваната популация от 0.54 ± 1.49 D през 2016г. до −0.08 ± 1.44 D през 2021г. Тези стойности свидетелстват за значително повишаване на броят на децата с миопична рефракция, както и понижаване на броя на децата с хиперметрпия, след началото на пандемичния период.[20]
Нидерландско проучване, базиращо се на данни от анкетно проучване върху ежедневието на деца в тийнейджърска възраст (средна възраст 16г.) преди, по време и след коронавирусната пандемия открива, че нидерландските подрастващи са увеличили значително времето си, прекарано в близка работа през 2020г. и 2021г.- от малко над 8 часа дневно, до почти 12 часа на ден, като с повече от 2 часа е нараснало и екранното време, несвързано с образователен процес. Авторите акцентират на факта, че продължителността на близката работа и времето, прекарано пред екран, не са се върнали към първоначалните си нива от преди ковид-кризата, дори след отмяна на противоепидемичните мерки, което поставя изследваната популация в постоянен висок риск от развитие и прогресия на миопия. [21]
Цели
Една от основните цели на настоящето проучване е да открие има ли връзка между промяната в начина на живот, наложена от противоепидемичните мерки срещу Covid-19 и развитието на късогледство в детска възраст, на територията на гр. Шумен, като за целта са проследени промените в честотата на миопията в педиатричната популация през периода преди (2019г.), по време (2020-2021г.) и след (2022г.) коронавирусната пандемия.
Методи
Настоящето ретроспективно научно проучване е базирано върху информация от първични амбулаторни офталмологични прегледи на деца (0-17г.), за периода 01.01.2019г.-31.12.2022г. , проведени от общо 6 специалиста по Очни болести, на територията на ДКЦ1 Шумен ЕООД, МЦ МБАЛ Шумен ЕООД и АСМП по ОБ „Д-р Ралица Емилова Нейкова-Маринова“ ЕООД. От амбулаторните листи е извлечена следната информация – дата на прегледа, възраст към момента на прегледа, пол на пациента, водеща диагноза. Информацията от различните медицински центрове е обединена и структурирана в обща база данни в Excel, след което е подложена на статистически анализ. Статистическата обработка на данните включва дескриптивен анализ, independent t-test (при ниво на значимост р≤0,05) , вариационен анализ (с t-критерия на Student при ниво на статистическа значимост р≤0,05), ANOVA (при ниво на значимост р≤0,05). Използван е програмният продукт SPSS, version 19.0. , windows 11, Excel-2020. Научното изследване е одобрено от Комисията по Етика на Научните Изследвания към МУ-Варна с протокол № 125/ 26.01.2023г.
Резултати
Регистрирани са общо 2579 първични офталмологични прегледа на деца на възраст от 0 до 17 години за периода 2019-2022г. Средната възраст на лицата за наблюдавания период е 10 навършени години, като лицата от женски пол са били 1310 (50.79%), а от мъжки-1269 (49.21%).
Установен е статистически значим ръст в честотата на разпространение на миопията през периода 2019-2022г. Честота на разпространение на миопията в общата педиатрична популация, за периода 2019-2022г.). От графиката става ясно, че през 2021г. е отчетен лек спад в честотата на миопията, но нивото ѝ не достига изходните стойности от преди коронавирусната пандемия и продължава да бележи ръст през 2022г.
Отчита се и промяна в цялостното разпределение на рефракционните аномалии за периода, като честотата на хиперметропията и астигматизмът намаляват, а разпространението на миопията нараства с 3.33% (р≤0,05) от началото, до края на изследвания период. Динамика в честотата на рефракционните аномалии за периода 2019-2022г.).
Честотата на миопията, хиперметропията и астигматизма в различните възрастови подгрупи, спряма общата очна заболеваемост за изследвания период, е представена в Таблица 1. Според данните, рефракционните аномалии са най-често срещани сред лицата от 6 до 11-годишна възраст (50.93%), а най-рядко диагностицирани са при децата до 5г.(3.73%). В най-горната възрастова подгрупа (12-17г.), те се срещат в малко над 45% от случаите, като сред тях случаите на миопия са най-многогобройни (17.33%).
Интерес представлява разпределението по пол на лицата с миопия, като във всяка от изследваните години, честотата на тази рефракционна аномалия е била по-висока сред момичетата (Фигура 3.Разпределение на миопията сред лицата от женски и мъжки пол за периода 2019-2022г.). Установеното разпределение на миопията по пол, кореспондира с данни от проучвания , проведени в Китай[22] и в Полша[23], които също доказват по-голямата предразположеност на женския пол към развитието на миопия.
Дискусия
При анализирането на данните, трябва да се вземе под внимание фактът, че информацията е иззета от данни от проведени амбулаторни офталмологични прегледи, а не от профилактични такива. Уточнението е важно, тъй като отразява състоянието на популацията, потърсила квалифицирана медицинска помощ, поради наличието на оплаквания от офталмологичен характер. Много от децата, обаче, не осъзнават, че имат зрителен проблем, или не успяват да го формулират ясно пред родителите и близките си, което води до ненавременно диагностициране на очните заболявания, в частност на рефракционните аномалии. Тази тенденция от части обяснява драстичната разлика в честотата на регистрираните рефракционните аномалии във възрастта до 5г., в сравнение с по-горните възрастови подгрупи. Предполага се, че скринигова програма проведена на място в училищата и детските градини, би установила различни резултати, като е възможно процентът на рефракционните аномалии в детска възраст и в частност на миопията, да е дори по-висок от установения в изследването.
Получените резултати кореспондират с данните за динамиката на разпространение на миопията в други части на света, като макар да не достигат стойностите, отчетени в азиатските страни, следват световната тенденция за увеличаване на процентното разпределение на миопята сред децата.
Възможности за превенция
Информацията за основните рискови фактори за развитие и прогресия на миопията в детска възраст, може да спомогне за създаването на стратегия за профилактика и превенция на късогледството сред подрастващите.
В някои страни, например, съществуват инициативи насочени към увеличаване на дейностите, провеждани на открито като „Yilan Myopia Prevention and Vision Improvement Program“ в Тайван. Програмата е активна от 2014г. и се провежда се на територията на всички детски градини в град Илан. Съгласно нея, времето прекарано в упражнения на открито от децата е удължено на 2 часа дневно. Научно проучване върху честотата на разпространение на рефрактивните аномалии в предучилищна възраст, проведено между 2014 и 2019г. в същия град , показва значително намаляване на случаите на миопия след стартиране на програмата – от 15.4% през 2014г. до 9.1 % през 2019г. [24] Подобни резултати са обнадеждаващи относно възможностите за превенция и контрол на миопията в тази възрастова подгрупа.
От полза би било разпространяването на брошури с основни правила за хигиена на зрението и разпространяването им както сред подрастващите, така и сред родителите. Провеждането на обучителни семинари, относно поведенческите фактори за развитието на миопия и влиянието на тази рефракционна аномалия върху качеството на живот, биха могли да подпомогнат учениците от по-горните възрастови групи в осъзнаването на рисковете за очното им здраве и да ги подтикнат към спазване на основните правила за хигиена на зрението. В случаите, в които тези мерки не дават необходимите резултати, използването на интернет базирани приложения от родителите за ограничаване и организиране на екранното време на децата, също би могло да подпомогне процеса на създаване на здравословни навици за съхранение на очното здраве в детска възраст.[25]
Изводи
Пандемията Covid-19 има значителен принос в задълбочаването на миопичната криза в световен мащаб, като резултатите от проведеното проучване потвърждават тази теза. Съществуват високоефективни методи за ограничаване на основните фактори от външната среда, повишаващи риска от развитие на миопия в детска възраст, които са лесно приложими, неинвазивни и финансово-ненатоварващи. Въвеждането на повече дейнсти на открито в училищната програма, намаляването на екраните за забавление в детското ежедневие и заместването им със спортни дейности, прилагането на мерки за хигиена на зрението и редовните профилактични очни прегледи биха намалили значително рисковете за детското очно здраве в съврменния дигитализиран свят.
1. Thakur, S., et al., Epidemiology and Pathogenesis of Myopia, in Pediatric Ophthalmology, A. Ramasubramanian, Editor. 2022, Springer Nature Singapore: Singapore. p. 1-26.
2. Pan, C.-W., D. Ramamurthy, and S.-M. Saw, Worldwide prevalence and risk factors for myopia. Ophthalmic and Physiological Optics, 2012. 32(1): p. 3-16.
3. Saw, S.-M., et al., Myopia and associated pathological complications. Ophthalmic and Physiological Optics, 2005. 25(5): p. 381-391.
4. Cooper, J. and A.V. Tkatchenko, A Review of Current Concepts of the Etiology and Treatment of Myopia. (1542-233X (Electronic)).
5. Martínez-Albert, N., I. Bueno-Gimeno, and A. Gené-Sampedro, Risk Factors for Myopia: A Review. Journal of Clinical Medicine, 2023. 12(18): p. 6062.
6. Kohanim, S. and B. Boelman, The Multifactorial Etiology of Myopia. Journal of Student Research, 2022. 11(3).
7. Ip, J.M., et al., Role of near work in myopia: findings in a sample of Australian school children. (1552-5783 (Electronic)).
8. Wu, P.C., et al., Outdoor activity during class recess reduces myopia onset and progression in school children. (1549-4713 (Electronic)).
9. Huang, H.-M., D.S.-T. Chang, and P.-C. Wu, The Association between Near Work Activities and Myopia in Children—A Systematic Review and Meta-Analysis. PLOS ONE, 2015. 10(10): p. e0140419.
10. Goldschmidt, E. and N. Jacobsen, Genetic and environmental effects on myopia development and progression. (1476-5454 (Electronic)).
11. Randall, B.A., The Refraction of the Human Eye: A Critical Study of the Statistics Obtained by Examinations of the Refraction, Especially Among School Children. 1885.
12. Williams, K.M., et al., Increasing Prevalence of Myopia in Europe and the Impact of Education. Ophthalmology, 2015. 122(7): p. 1489-1497.
13. Ding, X., et al., The Causal Effect of Education on Myopia: Evidence That More Exposure to Schooling, Rather Than Increased Age, Causes the Onset of Myopia. (1552-5783 (Electronic)).
14. Alvarez-Peregrina, C., et al., Impact of COVID-19 Home Confinement in Children’s Refractive Errors. International Journal of Environmental Research and Public Health, 2021. 18(10): p. 5347.
15. Yang, Z., et al., Pediatric Myopia Progression During the COVID-19 Pandemic Home Quarantine and the Risk Factors: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in Public Health, 2022. 10.
16. Kuehn, B.M., Increase in Myopia Reported Among Children During COVID-19 Lockdown. JAMA, 2021. 326(11): p. 999-999.
17. Kaya, P. and M.M. Uzel, Development and progression of myopia in children during the COVID-19 pandemic in urban area in Turkey. International Ophthalmology, 2023. 43(10): p. 3823-3829.
18. Klaver, C.C.W., J.R. Polling, and C.A. Enthoven, 2020 as the Year of Quarantine Myopia. JAMA Ophthalmology, 2021. 139(3): p. 300-301.
19. Zhang, X.J., et al., Prevalence of Myopia in Children Before, During, and After COVID-19 Restrictions in Hong Kong. JAMA Network Open, 2023. 6(3): p. e234080-e234080.
20. Trovato Battagliola, E., et al., Effect of COVID-19 lockdown on refractive errors in Italian children aged 5–12 years: A multi-center retrospective study. European Journal of Ophthalmology, 2023. 33(1): p. 112-122.
21. Kneepkens, S.C.M., et al., Myopia risk behaviour related to the COVID-19 lockdown in Europe: The generation R study. Ophthalmic and Physiological Optics, 2023. 43(3): p. 402-409.
22. Gong Jf Fau – Xie, H.-L., et al., Relevant factors of estrogen changes of myopia in adolescent females. (2542-5641 (Electronic)).
23. Czepita, D., et al., Role of gender in the occurrence of refractive errors. (1427-440X (Print)).
24. Yang, Y.-C., et al., The Prevalence Trend of Myopia after Promoting Outdoor Activity among Preschoolers, 2014-2019: A Serial Cross-sectional Study in Yilan, Taiwan. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 2021. 62(8): p. 2881-2881.
25. Hussaindeen, J.R., et al., Managing the myopia epidemic and digital eye strain post COVID-19 pandemic – What eye care practitioners need to know and implement? (1998-3689 (Electronic)).
Д-р Славяна Димитрова Малчева-Маринова,
гр. Шумен, ул. Цар Освободител 108
Месторабота: МЦОБ Д-р Маринови ООД, гр. Шумен, ул. Цар Освободител 100
Редовен докторант към Катедра по „Очни болести и зрителни науки“, МУ- Варна
email: slmarinova@abv.bg
тел. 0897 930 996
Доц. Яна Манолова Манолова, д.м
Месторабота: „СБОБАЛ- Варна“ ЕООД, гр. Варна, ул. Дойран 15
Ръководител катедра „Очни болести и зрителни науки“, МУ-Варна
email: y.m.manolova@gmail.com
Ключови думи: миопия, детско очно здраве, пандемията Covid-19, противоепидемични мерки
Адрес за кореспонденция:
Д-р Славяна Димитрова Малчева-Маринова
МЦОБ Д-р Маринови ООД – Шумен
ул. Цар Освободител 108, Шумен
e-mail: slmarinova@abv.bg
тел.: 0897 930 996
